常见继发性高血压的诊治ppt课件.ppt

顽固性高血压的诊断及处理,顽固性高血压的定义,全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包含利尿剂)的降压药物,血压仍140/90mmHg。 临床特点： 顽固性高血压中以原发性高血压为主， 继发性高血压大多表现为顽固性高血压。,顽固性高血压的判断标准,至少联用两种剂量中等或大剂量的降压药； 连用一种与肾功能水平匹配的利尿剂； 诊室血压明显高于目标血压； 经过至少3-6月的随访。,顽固性高血压的原因分析,医生：药物剂量不足，使用不合理，随访 不及时。 患者：依从性差，不遵医嘱，服药方法不正确，出现不良反应就医不及时等 “单纯性诊所高血压”,评价血压水平的方法,诊所偶测血压：临床诊断高血压和分级标准 自测血压：诊所血压的重要补充 动态血压：敏感、客观反映血压水平 血压变异 血压昼夜节律 与靶器官损害、预后关系密切,动态血压监测的临床指征,诊所血压有明显较大波动的患者 怀疑是单纯性诊所高血压患者（白大衣性高血压） 有低血压发作症状患者 顽固性高血压患者 降压药的疗效评价,动态血压监测,正常参考值：24H130/80mmHg 白昼135/85mmHg 夜间125/75 夜间白昼1015%,顽固性高血压常见原因(1),继发性高血压 不坚持治疗 药物的相互作用（非固醇类抗炎药物、口服避孕药、类固醇、促红素、环孢霉素、甘草等） 利尿剂使用不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容量负荷过重 存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗 非药物治疗未得到强化,顽固性高血压常见原因(2),假性拮抗 “白大衣高血压”或诊室血压升高 老年患者的“假性高血压” 肥胖粗臂个体使用小袖带测量血压 拮抗性高血压药物的应用： 利福平、吲朵美辛、 三环类抗抑郁药、可卡因等,顽固性高血压的治疗,强化非药物治疗： 减轻体重，BMI24 合理膳食 限制钠盐 每天每人6g 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每天酒精量20g 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,顽固性高血压的药物治疗,利尿剂：必选！足量，除非有禁忌症 钙拮抗剂：洛活喜、拜新同、安内真、伲福 达 等 ACEI：培哚普利、贝那普利、卡托普利等 ARB：厄贝沙坦、替米沙坦等 阻滞剂：比索洛尔等 阻滞剂：派唑嗪等,继发性高血压的分类,肾性高血压 内分泌性高血压 神经源性高血压 精神因素 机械性血流障碍 外源性 妊娠高血压综合征 睡眠呼吸暂停综合征 其他,肾性高血压,肾实质性高血压 肾血管性高血压 肾外伤,一.肾实质性高血压,(一)肾小球疾病: 急性/急进性肾小球肾炎: 急性肾炎综合征-血尿,蛋白尿,高血压,下肢水肿,氮质血症等; 慢性肾小球肾炎: 肾炎综合征/肾病综合征:血尿,蛋白尿,高血压,肾功能不全,高血压肾小动脉硬化与慢性肾小球肾炎继发高血压的鉴别,（二）间质性肾炎 高血压的发生率占，较常见慢性肾盂肾炎继发高血压。 （三）多囊肾：有明确的家族史，双肾多发性囊肿，常合并肝胰腺囊肿，二尖瓣脱垂。 （四）单纯性肾囊肿 直径cm （五）肾积水：肿瘤，结石，炎症，结核等。,二肾血管性高血压,（一）肾动脉狭窄 定义：一侧或双侧肾动脉主干或主要分支大于或等于. 临床特点 前出现高血压，无家族史特别是青年女性或岁以上舒张压高于mmHg,或恶性高血压； 原有高血压突然恶化； 一般降压药疗效不佳原用药物能控制的高血压现无效； 上腹部或背部发现高调粗糙收缩期或双期杂音； 影象学检查提示一侧肾脏缩小,诊断 核素检查：肾动态显像 超声检查：无创，易行，可重复，经济等优点，尤其要注意比较两肾的长径，相差.5cm提示肾动脉狭窄可能，敏感性 CTA和MRA：准确性高 金标准：肾动脉造影,（二）大动脉炎,年美国风湿学会诊断标准（符合三项确诊）： 发病年龄岁; 肢体间歇性跛行; 肱动脉搏动减弱; 双侧上肢收缩压相差mmHg; 锁骨下动脉与主动脉连接区血管杂音； 动脉造影异常。,（三）肾动脉纤维肌性结构不良（FMD),年轻女性常见，双侧受累，右侧多于左侧,肾动脉造影患者可出现典型的串珠样改变,内分泌性高血压,甲状腺疾病：甲亢、甲减 甲状旁腺疾病：甲旁亢 肾上腺疾病： 原醛、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺增生异常综合征、糖皮质激素反应性肾上腺功能亢进、肾上腺转移癌 垂体疾病：肢端肥大症,原发性醛固酮增多症,(一)发病率：0.5-2%，增加到10-20% (二)病因分类： 1.肾上腺皮质醛固酮腺瘤（APA),占70-80%，单一腺瘤，左侧多见，直径小于2cm; 2.肾上腺皮质球状带增生(特发性醛固酮增多症IHA) 3.糖皮质类固醇可抑制性醛固酮(GSH)占1% 4.肾上腺皮质醛固酮分泌腺癌占1%,5.异位醛固酮分泌腺瘤或碍 6.原发性肾上腺增生症(PAH) 7.对肾素有反应的醛固酮分泌腺瘤 8.家族性醛固酮增多症,(三)诊断,临床表现: 高血压,病程长,中等度高血压;高尿钾和低血钾,口渴,多尿,夜尿增多等 诊断要点： 醛固酮（PAC)增多，肾素(PRA)受抑制，羟类固酮（OHCS)正常，低血钾。,(四)鉴别诊断,(五)治疗,药物治疗: 螺内酯:200-300mg/天,术前6-8周; 阿米洛利:20-40mg/天,术前6-8周; 降压药:CCB,ACEI 手术治疗,嗜铬细胞瘤,1.诊断要点： 三联征：心悸，头疼，出汗，有儿茶酚胺及其代谢物增多的实验室证据，B超及CT/MRI的定位诊断。但要特别注意异位嗜铬细胞瘤. 2.处理要点: 药物治疗:受体阻滞剂-派唑嗪,乌拉地尔,酚妥拉 明;受体阻滞剂:心得安,倍他乐克等 手术治疗:,库欣综合征,诊断要点： 临床表现：向心性肥胖，水牛背，宽大紫纹，多毛，肌肉萎缩，高血压，低钾性碱中毒，糖耐量低减，闭经和性功能障碍等。 实验室证据：ACTH增加，尿游离皮质醇(UFC)及OHCS增加等。 肿瘤定位诊断：碟鞍肿瘤，肾上腺肿瘤。,其他内分泌性高血压,甲状腺疾病引起的高血压:甲亢,甲减 甲状旁腺疾病 垂体病变,四睡眠呼吸暂停综合征,定义：小时睡眠，呼吸暂停次，每次秒，同时伴有血氧饱和度下降 分型：中枢性，阻塞性，混合性三型 继发性高血压发病率： 处理要点: 内科治疗:(1)非药物治疗:减重,戒烟酒,侧卧睡眠,原发病治疗,(2)药物治疗:首选ACEI,(3)无创持续正压通气治疗 (CPAP) 外科治疗:成形手术,五.机械梗阻性高血压,先天性血管畸形-主动脉缩窄 发病率:占先心的5-8% 病理类型:导管前型(婴儿型)和导管后型(成人型) 临床表现: 症状-有供血不足的表现:头晕,头痛,无力,下肢跛行等 体征-上肢体血压高于下肢体血压,杂音 影像学-超声心动图,CTA,MRA,心导管及造影可确诊,继发性高血压的诊断线索,病史：家族史，发现血压增高的时间、类型（持续或阵发），夜尿增多及周期性麻痹史，心悸、出汗和头痛三联征，贫血、浮肿及尿路刺激征，吸烟和饮酒，睡眠情况（打呼噜）女性患者避孕药的使用情况，孕期血压等 详细的体格检查：包括四肢血压、立卧位血压、动态血压，体型、体重、腹围，皮肤及毛发，心脏和腹部血管杂音等,实