最新版18项十八项医疗质量安全核心制度.doc

平潭综合实验区医院十八项医疗质量安全核心制度目 录一、首诊负责制度1二、三级医师查房制度2三、会诊制度2四、分级护理制度4五、值班与交接班制度6六、疑难病例讨论制度6七、急危重患者抢救制度7八、术前讨论制度7九、死亡病例讨论制度8十、查对制度8十一、手术安全核查制度10十二、手术分级管理制度11十三、新技术和新项目准入管理制度13十四、危急值报告制度16十五、病历管理制度26十六、抗菌药物分级管理制度30十七、临床用血审核制度35十八、信息安全管理制度371、 首诊负责制度（1） 首诊负责制是指首诊医师要以高度的责任心和同情心热情接诊患者，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，耐心解答问题，不得以任何理由拒绝诊治患者。（2） 门诊首诊负责制：首诊医生要对就诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负责到底。对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，书写门诊病历，向患者介绍其病情及转诊的科室。三次以上门诊未能明确诊断或治疗无效时，应请上级医师会诊。（3） 急诊首诊负责制：1 一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。2 危重病人应先行抢救，后补办相关手续。危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。3 如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应先实行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室、值班医师、护士等有关人员，当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救，会诊后不能明确病种与归属科室，应各自请上级医师会诊，倘若须第三科会诊时，上述人员必须陪同会诊。4 对危重急诊病人，住院转科应护送。以上制度请各科室遵照执行，违者按上级卫生行政主管部门有关规定追究责任，并做相关处理。二、三级医师查房制度（1） 科主任、主任医师查房每周12次，由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。内容包括：审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化。了解生活和一般状况，并全面查体。（2） 主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管的住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果。对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊。检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写规范的，要一一予以纠正。听取患者对医护人员的意见。（3） 住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。（4） 业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人员参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度和病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。3、 会诊制度为了规范医师会诊执业活动，加强医师会诊管理，保证医疗质量和医疗安全，保护患者、医师、医院的合法权益，根据执业医师法、医疗机构管理条例和医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）的规定，结合我院医师会诊工作的实际情况，制定本制度。（1） 科内会诊，对本科内较疑难或对科研，教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。（2） 科间会诊1 门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名。属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。2 病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断，会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护工送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情在48小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。3 急诊会诊对本科难以处理，急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4 院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要，会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作出会诊记录，并认真执行会诊确定的治疗方案。5 院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师做会诊记录。6 外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派遣学有专长，临床经验丰富的医务人员前往会诊。会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎，杜绝高傲自大。要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。7 会诊时应注意的问题 （1）会诊时应严格掌握会诊指征。 （2）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病情，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资、讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，及时查阅资料，深入研究并综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。四、分级护理制度（1） 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（2） 确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。（3） 临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。（4） 护士实施的护理工作，包括：1 密切观察患者的生命体征和病情变化。2 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。3 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。4 提供康复和健康指导。（5） 分级护理原则1 特级护理 (1) 具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：1 病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；2 重症监护患者；3 各种复杂或者大手术后的患者；4 严重外伤和大面积烧伤的患者；5 使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；6 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者；7 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 (2) 护理包括以下要点：1 严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；2 根据医嘱，正确实施治疗、用药；3 准确测量24小时出入量；4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；5 保持患者的舒适和功能体位；6 实施床旁交接班。2 一级护理 (1) 具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：1 病情趋向稳定的重症患者；2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3 生活完全不能自理的患者；4 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 (2)护理包括以下要点：1 每小时巡视患者，观察患者病情变化；2 根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；5 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。3 二级护理 (1) 具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：1 病情稳定，仍需卧床的患者；2 生活部分自理的患者；3 行动不便的老年患者。 (2) 护理包括以下要点：1 每23小时巡视患者，观察患者病情变化；2 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；4 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；5 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。4 三级护理 (1) 具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：1 生活完全自理，病情稳定的患者；2 生活完全自理，处于康复期的患者。 (2)护理包括以下要点：1 每34小时巡视患者，观察患者病情变化；2 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；4 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。附：死亡病员料理事项1 经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理安慰。2 医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3 需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如无家属和单位，应交由护士长保存。4 当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5 整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6 整理病案，完成护理记录。五、值班与交接班制度（1） 各科在非办公时间及节假日均须安排医师值班。原则上应由住院医师排一线值班，主治医师排二线，副主任医师可参加第三线值班，值班医师条件按科室实际情况而定，但必须为执业医师。由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。（2） 值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作。交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。（3） 医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时将重点扼要记入交班簿。（4） 值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。六、疑难病例讨论制度（1） 几种病例应组织疑难病例讨论：1 入院一周以上经多项检查及会诊，仍诊断不明的病例。2 病情复杂、紧急危重或病情突变，需要多科协作抢救、诊治的病例。3 疗效差或其他疑难病例。（2） 疑难病例讨论应由科主任或经管医疗组副主任医师及以上人员主持，科室（或医疗组）全体医师及相关科室人员参加。必要时请医务科或分管院长参加。（3） 经管医师应将相关医疗资料收集完备，并将相关信息预先告知参会人员。（4） 疑难病例讨论记录内容包括：日期、讨论类别、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、住院号、患者姓名、性别、年龄、入院时间、记录者、讨论内容。（5） 讨论内容重点记录：简要病史及各种检查结果，本组上级医师的病情分析，提出讨论的目的和关键需要处理的问题，与会人员提出的有价值的意见和建议，主持人做出的总结及确定的诊疗方案。（六）讨论情况记录在病例讨论记录本中，主持人审签。经治医师将讨论内容进行归纳整理记入病程记录中，并由医疗组主治医师及以上人员审签。7、 急危重患者抢救制度 详见我院工作制度与岗位职责第一部第二篇第一章第二节第一点“医疗管理核心制度”中的“危重患者抢救制度”（P159-160）和第五点“急危重患者抢救与报告制度”（P180）八、术前讨论制度（1） 术前讨论制度是防范疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，也是对术前准备工作的最后一次检查，必须认真执行。（2） 凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。（3） 讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。（4） 术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。（5） 讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。（六）术前讨论意见及结论应及时记入病案。九、死亡病例讨论制度（1） 凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般应在患者死亡后一周内完成，特殊病例及时完成，尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于明确死亡诊断、分析死亡原因，以便总结经验，吸取教训。提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。（2） 死亡病例讨论应由科主任主持，全科医师、护士长、当班护士、参加抢救的护士及相关科室人员均应参加，必要时请医务科人员及分管业务副院长参加。（3） 死亡病例讨论内容包括：1 讨论时间、地点、主持人、参加者的姓名、专业技术职务（职称）。2 住院号、患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。3 讨论内容记录：病情摘要、参加人员发言重点讨论死亡诊断、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结、要结合国内外对本病诊治的新进展进行讨论、主持人的总结。（4） 讨论情况记录在死亡病例讨论记录本内，由主持人审签。经治医师将讨论内容另页记录，经主持人审签后归入病历存档。十、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医务人员在工作中必须具备严肃认真的态度、思想集中、业务熟练、严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品（如：药物、敷料、器械、压缩气体、治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚。包括有国家正式的批准文号、出厂标记、日期和保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适反应，必须立即停止使用，再次进行查对工作，包括所应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。（1） 手术病人查对制度1 手术室接收病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和部位（左右）及其标志。2 手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3 有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。4 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏在体腔内。（2） 有关科室查对制度1 检查科室查对制度（1） 采集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查项目及标本采集的注意事项。（2） 收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3） 检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4） 检验后，复核结果，对检验结果有疑义的，应及时与临床医师沟通，必要时予以复查。（5） 发报告，查对科别、病房，并办好查对交接手续。2 血库查对制度（1） 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2） 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3） 发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。3 病理科查对制度（1） 收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、床号、标本、固定液。（2） 制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（3） 发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科别。4 放射科查对制度（1） 检查时，查对科别、病房、住院号（门诊号）、姓名、年龄、片号、部位及目的。（2） 发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科别，并办好报告单交接手续。5 理疗科及针灸室查对制度（1） 各科治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2） 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3） 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。（4） 针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。6 特检科室查对制度（1） 检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2） 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3） 发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。7 药房查对制度（1） 配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2） 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3） 发药时，实行“四查，一交代”：1 查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符。2 查对标签（药袋）与处方内容是否相符。3 查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕各种标志是否清楚、是否超过有效期。4 查对姓名，年龄。5 交代用法及注意事项。十一、手术安全核查制度为加强医院管理，进一步规范医院手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，根据原“卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知（卫办医政发【2010】41号）”文件精神，结合本院实际，特制定本制度。（1） 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称“三方”），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（2） 本制度适用于各级各类手术（包括介入手术），其他有创诊疗操作可参照执行。（3） 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。（4） 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，手术护士配合，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。（5） 实施手术安全核查的内容及工作流程1 麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术前皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，中心静脉通路、动静脉通路、气管插管、伤口引流管、胃管、尿管等各类管路，确认患者去向等内容。4 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。（6） 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（7） 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（8） 住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。（9） 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。手术主刀医师、麻醉医师与手术器械（巡回）护士是确认手术安全核查内容，并填写手术安全核查表的主要责任人。（10） 医院相关职能部门加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。（11） 手术安全核查表可以直接从电子病历系统中打印。患者进入手术室前，经治医师应及时打印，手术结束后经治医师应在电子病历中如实记录核查内容和核查人员，完善电子病历。（12） 本制度自公布之日起施行，如以往相关制度与本制度规定有冲突的，以本制度规定为准。十二、手术分级管理制度为了便于临床科室手术的分级管理，明确各级临床医师手术的权限。有利于临床各级医师的培养，有效规范我院外科手术的开展，杜绝跨学科、跨专业、跨级别进行手术，适应新形势下卫生体制改革的要求。结合我院临床科室的实际情况，制定如下手术分级管理制度。（1） 医师分级：1 正、副主任医师2 主治医师3 高年资住院医师本科毕业，临床工作三年以上。4 低年住院医师本科毕业，临床工作三年以下。注： 进修医师按低年资住院医师定级，但技术水平较好，可在主治医师指导下，按高年资住院医师对待。 实习医师按实习计划规定执行。（2） 手术分级：1 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。2 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。3 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。4 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术（如新技术、新项目、新疗法等新开展的手术、永久性致残手术、器官移植手术以及疑难危重患者的手术等）。（3） 参加手术的范围：1 低年资住院医师可在上级医师指导下主持一级手术；在上级医师指导下担任二级手术的第二助手。2 高年资住院医师可独立主持一级手术；指导低年资住院医师进行一级手术；在上级医师指导下担任二级手术的第一助手。3 低年资主治医师可指导下级医师进行一级手术；可在上级医师指导下主持二级手术；在上级医师指导下担任三级手术的第二助手。4 高年资主治医师可独立主持二级及以下手术；指导低年资主治医师及住院医师进行二级及以下手术；在上级医师指导下担任三级手术的第一助手。5 副主任医师可独立主持三级及以下手术，指导下级医师进行三级及以下手术；在上级医师指导下可担任四级手术的第一助手。6 主任医师可主持四级及以下手术；指导下级医师进行四级及以下手术。（4） 手术批准权限：手术批准权限指的是：决定患者是否具有手术适应症，决定患者手术治疗方式，参加手术人员及具体分工，手术通知单按以下审批权限规定签名后生效，以示负责。1 一级手术：由病区或医疗组主治医师授权审批。2 二级手术：由病区或医疗组副主任医师授权审批。3 三级手术：由病区或医疗组主任医师授权审批。4 四级手术：由医疗组主任医师或报科主任审批。5 新技术、新项目、新疗法等新开展的手术、永久性致残手术（如截肢、去除眼球等重要器官手术）、器官移植以及疑难危重患者的手术等四级手术，科主任应审签重大手术申报表，于手术前一天报医务科或必要时经分管院长审批。6 急诊手术：班内的按上述规定的权限审批，班外的由当班三线医师（正、副主任医师）审批，如为四级急诊手术尚需报科主任审批，其中新开展的重大急诊手术、永久性致残急诊手术及疑难危重患者急诊手术，手术后次日再报医务科备案。7 外出会诊手术：医师受邀到外单位或外地手术，应具备副主任医师及以上职称，必须经医务科或总值班（班外时间及节假日期间）同意，办理好相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出本规范规定的相应手术级别。13、 新技术和新项目准入管理制度为促进我院持续发展，提高全院各学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据原卫生部2009年颁布的200918号医疗技术临床应用管理办法（试用）文件精神，结合我院的实际，特制定我院新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度。（一） 适用范围1. 本管理制度适用于已经在外院开展，我院内拟引进或创建、开展的第一类医疗技术的各项新技术、新项目、新疗法。项目主持人或主要完成者是本院在职医务人员。2. 新技术、新项目、新疗法系指近年来在市、省内外、甚至国内外医学领域具有发展趋势的，必须符合国家相关法律法规和规章制度，符合社会伦理规范，有一定的科学性、先进性、创新性、安全性、科学性和实用性，利用我院现有的技术条件，予以创新综合/联合使用，达到超越现有治疗水平的诊断治疗项目，代表本学科较先进水平，对学科发展具有明显促进作用，且有较高社会效益和经济效益，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的医疗护理新技术，具有较为广阔的应用前景，获得同行专家认可的技术，可以包括：（1） 使用新试剂的诊断项目。（2） 使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目。（3） 创伤性诊断和治疗项目。（4） 生物基因诊断和治疗项目。（5） 使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目。（6） 其他可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。（二） 我院对新技术项目临床应用实行三类管理。1. 第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。2. 第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫计委批准后才能开展的医疗技术项目。二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报国家卫计委备案。3. 第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报国家卫计委审批后才能开展的医疗技术项目。（三） 新技术、新项目准入申报流程：1. 开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有副主任医师（副主任技师）及以上专业职称的本院职工，认真填写平潭县医院新技术、新项目准入申报表，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送科教科。2. 在申报表中应就以下内容进行详细的阐述：（1） 新技术的来源。（2） 主要负责人和参与人员的资质、进修学习情况。（3） 拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等及各种支撑条件。（4） 拟开展的新技术、新项目目前在省、市内外医院，甚至国内外的临床应用基本情况。（5） 拟开展的新技术、新项目的临床应用意义、先进性、安全性、可行性及社会效益、经济效益的科学预测。（6） 技术路线：技术操作规范和操作流程。（7） 可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。3. 拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。4. 申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。（四） 新技术、新项目准入审批流程：1. 科教科对科室申报的新技术、新项目进行审查，审查内容包括：（1） “平潭县医院新技术、新项目准入申报表”。（2） 申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规。（3） 申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性。（4） 申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。（5） 参加成员的科室、专业、职务、职称、相关研究业绩、分工及职责、是否能够满足开展需要。（6） 其他应当提交的材料2. 科教科审核符合条件的，交医院伦理委员会、学术委员会进行论证、审批，对于开展的第一类新技术、新项目，经过医院同意后即可施行，并将伦理委员会意见、院学术委员会意见记录在平潭县医院新技术、新项目准入申报审批表。对于第二类、三类医疗技术，需按原卫生部2009年颁布的200918号医疗技术临床应用管理办法（试用）文件要求上报，批准后方可实施。3. 对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，科教科均有书面答复。（五） 新技术、新项目临床应用质量控制流程：1. 批准后医疗新技术、新项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，科教科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。2. 在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。3. 新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案等相应应急预案，科室主任立即向科教科报告。科教科根据实际情况报告院内学术委员会，由学术委员会决定是否启动新技术、新项目中止流程。（1） 开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的。（2） 发生与该项技术直接相关的严重不良后果的。（3） 发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的。（4） 发现该项技术存在伦理道德缺陷的。（六） 新技术、新项目监督管理流程：1. 科教科做为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术、新项目管理档案，对全院开展新技术、新项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。2. 科教科定期追踪项目的进展情况，对其疗效、社会效益及经济效益进行分析评估。3. 新技术、新项目时限周期为一年，起始时间从医院批准或上级卫生部门批准之日起计算。每季度科室向科教科上交平潭县医院新技术、新项目季度工作报告表，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等。4. 各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，应及时向科教科汇报，周期满后将开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写平潭县医院新技术、新项目年度工作报告，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益。对于医疗安全好、有效性好，具有经济和社会效益的一类新技术、新项目将不再纳入新技术、新项目管理，列为常规技术管理，科室可继续开展应用。第二类医疗技术和第三类医疗应当自准予开展技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。（七） 新技术、新项目的中止流程：新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术、项目的临床应用，并及时向省卫计委报告：1. 该项医疗技术被原卫生部（或国家卫计委）废除或者禁止使用。2. 从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用。3. 发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果。4. 该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患。5. 该项医疗技术存在伦理缺陷。6. 该项医疗技术临床应用效果不确切。7. 省级以上卫生行政部门规定的其他情形。（八） 各科室申报的新技术、新项目未在规定时间上报年度工作报告的，视为放弃本年度新技术、新项目评奖。（九） 各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。注：相关表格详见科教科具体公文。14、 危急值报告制度为了提高医疗质量，保障医疗安全，加强医务人员的责任心，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作，更好的为患者提供安全、有效和及时的诊疗服务，根据国家卫生计生委医疗质量管理办法中核心制度管理之危急值管理、三级综合医院评审准实施细则（2011年版）等有关规定，结合本院实际，经医疗质量管理委员会讨论决定，修订本管理制度，本制度自公布之日起开始实施，若以往制度与本制度冲突的，以本制度规定的内容为主进行处理。一、本管理制度所称临床“危急值”是指医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理与内窥镜等）工作人员在检查（检验）过程中，发现患者出现相关的危急结果时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（检验）消息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救或处理机会。二、医院建立相关临床“危急值”管理制度、工作流程及项目表。根据临床需要和实践总结，更新和完善“危急值”管理制度、工作流程及项目表。 三、医院医疗管理职能部门不定期检查和总结临床“危急值”的报告工作，对“危急值”报告制度的有效性进行评估。重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 四、在医技科室的检查（检验）操作手册中应包括危急值检查（检验）操作规程，医技部门相关人员应知晓本部门“危急值”项目内容，能够有效识别和确认“危急值”。通过文件下发和医院OA系统，让各科室医护人员进行学习，让所有相关工作人员熟悉并遵循“危急值”报告制度和工作流程。 五、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（检验）者在确认检查仪器、设备和检查过程正常情况下，立即复查，复查结果无误后，立即通知（规定在30分钟内）申请检查（检验）的医师，并在临床“危急值”结果登记本（见附件1）上详细登记。登记内容包括：记录检查（检验）日期、患者姓名、病案号、科别、床号、检查（检验）项目、检查（检验）结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。有关人员都应按此程序办理。 六、临床科室医护人员（含住院部和门急诊医护人员）接到危急值的电话报告后应及时识别，如认为该结果与临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检，及时和医技科室沟通。并在临床“危急值”报告记录本（见附近2）上详细记录。记录内容包括：记录检查（检验）日期、患者姓名、病案号、科别、床号、检查（检验）项目、检查（检验）结果、复查结果、接到电话时间（min）、报告人、联系电话、记录者等项目。按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，接受报告的医师应立即采取措施加以纠正，使患者能得到及时有效的救治，接受报告的医师需在处理后6小时内在病程记录本中体现接受到的“危急值”报告结果及诊治措施，接收人负责跟踪落实并做好相应记录。同时经管医师或值班医师应及时上报上级医师，相关人员都应按此程序办理。 七、“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（检验）临床“危急值”报告（结果）登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。 八、医院信息系统能自动识别、提示临床“危急值”，相关医技部门能够通过网络及时向临床科室发出“危急值”报告，并有语音或醒目的文字提示。医院应有网络监控功能，保障“危急值”报告、处置及时、有效。 九、为保证标本的质量，确保检验结果的准确无误，各级各类人员要严格遵守标本采集、储存、运送、交接、处理等规定，并认真执行；为了保证检查的质量，相关人员应认真按规范操作规程进行检查操作。 十、各医技部门临床“危急值”管理规定：（一）检验临床“危急值”管理 1.检验临床“危急值”项目及其范围：（1） 定量结果：高于或低于下表所列数值时，属“危急值”。临床检验“危急值”项目名称单 位危急值备注低于（）高于（）白细胞计数(WBC)109/L2.530静脉血、末梢血血小板计数(PLT)109/L50静脉血、末梢血血红蛋白(HGB)g/L200静脉血、末梢血凝血酶原时间(PT)秒30抗凝治疗时活化部分凝血活酶时间(APTT)秒70血浆纤维蛋白原（FIB）g/L18血浆血糖（成人）(Glu)mmol/L2.222血清血糖（新生儿）(Glu)mmol/L1.716.6血清血钾(K)mmol/L2.86血清血钠（Na）mmol/L120160血清血钙(Ca)mmol/L1.53.5血清总胆红素（TBIL）umol/L307.8血清（新生儿）肌酐（Cr）umol/L530血清尿素氮（BUN）mmol/L28血清血、尿淀粉酶(AMY、u-ANY)u/L正常参考值3倍以上血清、尿液谷草转氨酶（GOT）u/L1000血清谷丙转氨酶（ACT）u/L1000血清肌酸激酶（CK）u/L1000血清磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）u/L200血清肌钙蛋白（INI）ng/ml0.056血清NT-BNPpg/ml5000血浆血 气 分 析PH7.257.55动脉血PCO2mmHg2070动脉血PO2mmHg45动脉血HCO3mmHg1040动脉血血氧饱和度%75动脉血血液、脑脊液、胸腹水等标本培养发现病原微生物、曲霉菌 2.微生物辅助检查：无菌部位标本革兰氏染色发现病菌，无菌部位标本细菌培养细菌生长。血培养阳性、脑脊液培养阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌阳性。 3.其他特殊情况如HIV抗体阳性等按正常渠道上报。注： （1）血透病人的肌酐、尿素氮可以不用报危急值。 （2）对于未定为危急值的检验项目，有可能危及生命的，检验科也应立即通知临床。 （二）医学影像科“危急值”报告范围 1.中枢神经系统： 严重的颅脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； 硬膜下/外血肿急性期； 脑疝、急性脑积水； 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与