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文档简介
亚洲型股骨近端抗旋髓内钉(PFNA-)微创治疗老年不稳定股骨转子间骨折,2009年2月2010年10月我科采用AO/ASIF最新设计的亚洲型股骨近端抗旋髓内钉(Proximal Femoral Nail Anti-rotation ,PFNA-)内固定微创治疗老年不稳定股骨转子间骨折46例,疗效满意,股骨粗隆间骨折多发生于老年人,常伴有骨质疏松和内科系统疾病,且以Evans型及逆转子间等不稳定骨折多见。保守治疗需长期卧床,易导致肺部、泌尿系统感染,褥疮及下肢静脉栓塞等并发症,甚至危及生命;而且易造成骨折再移位、髋内翻畸形愈合等并发症。 积极进行可靠的固定,尽早离床功能锻炼被认为是标准的治疗方法。,临床资料,本组46例, 男20例, 女26例。左侧25例,右侧21例。年龄6392 岁,平均72岁。 按Tronzo-Evans分型:型18例,型22例,逆转子间骨折6例。 受伤原因:跌倒38例,交通事故8例 受伤至手术时间213d,平均6d 合并高血压病31例,糖尿病7例,脑血管意外后遗症3例。,选择标准,所有病例均术前评估能耐受内固定手术,年龄大于60岁的的股骨转子间骨折患者 进行全面系统的检查和全身状况的评估,及时请相关科室会诊处理合并伤及内科合并症,体位与复位,患者仰卧于牵引床,保持患肢与躯干1015内收,并轻度内旋,略垫高患侧臀部,以校正前倾角 。,C臂机透视下复位。,手术入路:股骨大转子顶端向躯干近端作长约46 cm纵切口,分离臀中肌,暴露股骨大转子顶点。 进针点:于股骨大粗隆顶点中央 ,侧位上位于大转子前1/3 进针方向:正位上应向内偏斜(PFNA 5),采用电动扩髓,将长度合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内。在C型臂X线机透视下经螺旋刀片的钻头导向器套筒插入导针,导针正位上应位于股骨颈的中下1/3部分,在股骨颈的正中位,深度达股骨头关节面下515 mm的位置,打开股骨外侧皮质后沿套筒插入螺旋刀片,并捶击至限深处,顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片处于锁定状态。在远端瞄准器导引下钻入远端锁定螺钉。最后装好主钉尾帽。C臂透视。,术后常规心电监护,维持体液及电解质平衡同时积极治疗内科疾病。使用抗生素13d,术后第2d开始预防性使用抗凝剂10d,开始踝关节活动和股四头肌锻炼。 2周后扶拐下地练习行走,根据骨折类型和复位情况决定伤肢不负重或部分负重。出院后每月复诊1次X线片见骨痂生长良好,骨折线模糊即可判断为骨折临床愈合。,结果,术中手术时间45100min,平均60min。 出血80440ml,平均120ml。 术后住院时间514d,平均9d。 术后深静脉血栓形成2例,1例在术后12天,转杭州治疗。另1例在术后40天形成,经低分子肝素等抗凝、溶栓及对症治疗逐渐好转。,结果,骨折达到临床愈合后按Harris髋关节功能评分优26例, 良10例, 中4例, 差2例, 优良率85.71%。,讨论,股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择 PFNA的特点及优点 PFNA-操作注意事项,股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择,股骨粗隆间骨折多发生于老年人,骨质疏松是主要原因。 老年患者常伴有多种或多系统内科疾病,治疗难度增加。 在治疗上,保守治疗因卧床并发症高,死亡率高达35,现多主张对有条件的患者尽早手术治疗,以获得稳定的复位,牢固的内固定,早日恢复功能。,股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择,而手术内固定材料则分以动力髋部螺钉(DHS)、钢板为代表的髓外及以Gamma钉、PFN为代表的髓内固定两大类。,股骨粗隆间骨折的特点及内固定材料的选择,前者(钢板)较适用于稳定性骨折,但暴露广泛,创伤大; 后者更适用于包括不稳定性骨折在内的所有骨折。 生物力学研究显示,髓内固定因其杠杆力臂短受到的应力小,比髓外固定更稳定,而且闭合插入对骨折端的血运破坏小,术后可早期负重,早期活动,更符合微创原则,对老年患者有着尤为重要的意义。,PFNA的特点及优点,PFNA-螺旋刀片在松质骨中起到填压作用。打入时压紧松质骨,主动提高松质骨密度及螺旋刀片固定稳定性,尤其适用疏松骨质。 抗旋转及成角稳定性。PFNA-螺旋刀片创新的设计自动完成稳固锁定,有良好的锚合力,有效防止股骨头旋转。同时具备成角稳定性,防止髋内翻发生。 尾端5外偏角设计完全解剖设计,而且允许从大转子顶点置入,避免角度过大引起大转子劈裂。 主钉外侧平面削平设计及弹性尖端、凹槽设计,插入更方便,且避免局部应力集中而导致骨折。,PFNA的特点及优点,非扩髓型髓内固定。即保持了AO坚强固定的理念,生物力学稳定坚强,可早期下地行走。又体现了BO和微创外科的精髓,髓内钉直径9、10、11、12 mm,非扩髓操作使手术过程更简单,出血少,缩短手术时间。 远端动静态交锁选择。可根据骨折类型决定交锁方式。PFNA-具有多种型号,适应于Evans分型的各型转子间骨折,对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择长钉。 手术程序化操作,时间短,出血少,并发症少,符合微创原则,利于骨折愈合及降低感染率8。,PFNA-操作注意事项,术前常规行髋部CT,了解骨折类型、髓腔大小,大粗隆的骨折程度决定钉的长短、粗细。 手术应在骨科床上牵引状态下复位,力求解剖复位,但尽量避免切开复位,不必过于强求复位而切开内固定,对分离明显的骨块要予以复位,小转子一般不强求复位。,PFNA-操作注意事项,进针点的选择也非常重要。通常位于大粗隆顶点或稍内侧,偏差过大会导致髓内钉与髓腔不匹配,从而导致骨折移位、进钉困难、术中骨折等问题。 螺旋刀片应旋松后一次性锤入股骨颈内,否则无法达到填压骨质的效果,其位置应正位片位于股骨头颈中线偏下,侧位位于股骨颈正中,可以略偏后,并且距股骨头软骨面下1cm处。,PFNA-操作注意事项,关于严重不稳定的大转子间骨折的处理,可以采用电转高速扩随,避免骨折移位,同时因为螺旋刀片在打入时是旋转前进的,可能会造成股骨头的旋转移位,针对这样的骨折,闭合复位后再定位针前方打入1枚导针防止旋转,然后
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