膀胱癌术后护理查房ppt课件.ppt

膀胱癌术后护理查房 2017年08月10日,修水县妇幼保健院 xiushuixianfuyoubaojianyuan,外科 护理单元,膀胱为锥体形囊状肌性器官，为一贮存尿液的器官。 膀胱容量为300500ml尿液。 膀胱壁分为四层：浆膜层、肌肉层、粘膜下层、和粘膜层。,疾病知识介绍,膀胱癌是指来源于膀胱壁上皮组织和间质组织的恶性肿瘤。泌尿系统中最常见。占我国泌尿生殖系肿瘤发生率第一位。 膀胱癌可发生于任何年龄，甚至是儿童，高发年龄是50-70岁，男性膀胱癌发病率为女性的3-4倍。,病因,病因复杂，既有内在的遗传因素，又有外在的化学因素。较为明确的两大治病危险因素为吸烟和职业接触芳香胺类。,临床表现,血尿：通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿 ，少数为镜下血尿 膀胱刺激症状：表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难 转移症状 全身症状,诊断,1.症状和体征：年龄40岁以上出现血尿和尿频等症状应考虑膀胱癌可能。 2.临床检查：常规的全身体格检查。 3.实验室检查： 血液生化：血常规和肝肾功能等。 尿脱落细胞学检查，是诊断膀胱癌的首选方法。 。,4.膀胱镜检查：膀胱镜观察病变部位和范围，确定临床分期，并取病理活检，是诊断膀胱癌的金标准。 5.影像学检查： 胸正侧位片； 腹盆腔CT或MRI：腹部和盆腔CT或MRI检查可确定肿瘤侵犯范围，有无淋巴结转移、肝转移等。,治疗,适用于肿瘤只浸润黏膜或黏膜下层，恶性程度较低基蒂较细的乳头状瘤； 适用于范围局限的浸润性癌；肿瘤距膀胱颈部3cm以上；,1、经尿道膀胱肿瘤切除术：,2、膀胱部分切除术：,Tis 原位癌 Ta 无浸润的乳头状癌 T1 浸润黏膜固有层 T2 浸润肌层 T3 浸润膀胱外脂肪组织 T4 浸润邻近脏器,对于膀胱肿瘤范围大，多发肿瘤、肿瘤侵犯浅肌层以上、复发肿瘤及位于膀胱三角区的肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术。,3、膀胱全切术:,膀胱全切术的手术范围,全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除男性是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。,膀胱全切手术方式,输尿管皮肤造口术 回肠代膀胱术 直肠膀胱术 乙状结肠膀胱术,患者，陈和菊，女，65岁。 膀胱癌切除术后13天，畏寒发热1天。 患者家属代诉13天前因膀胱癌在南昌大学第一附属医院行腹腔镜膀胱癌根治术+回肠膀胱手术，术后住院治疗一周好转出院，在当地诊所继续予以抗炎等治疗（具体用药不详）；1天前开始无明显诱因出现畏寒发热，体温最高时38.5，于今日就诊我院，门诊以“膀胱切除术后”收入我科。患者近来神志清，精神欠佳，睡眠饮食差，无恶心呕吐，无胸闷气逼，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，小便造瘘术后改变，大便正常，体重无异常增减。 既往史：既往身体一般，高血压病史4年余，一直规律服用利血平降压治疗；糖尿病史4年余，一直规律服用降糖药（具体不详）；子宫脱垂病史1月余；否认乙肝，结核等传染病史，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。,体格检查：T:38.2 P:86次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg 发育正常,营养中等，急性面容，自动体位，步入病房，神志清楚，精神欠佳，面色苍白，睑结膜苍白，感疲乏无力；腹部术后改变，右侧可见瘘口及引流袋，引流通畅；腹软，无压痛及反跳痛，切口愈合可。,验室检查：血常规：白细胞 20.48109/L,红细胞 3.211012/L,血红蛋白 88g/L，单核细胞数 1.09109/L,中性粒细胞比率 86%，淋巴细胞比率 8.5%；超敏C反应蛋白 230.11mg/L。生化检查：肌酸激酶 11.75U/L，葡萄糖 8.25mmol/L，血清钠 133.80mmol/L，血清氯 91.50mmol/L，谷丙转氨酶 122.3U/L，谷草转氨酶 111.0U/L，总胆红素 26.41umol/L，直接胆红素 17.34umol/L，碱性磷酸酶 576.67U/L，谷氨酰氨转肽酶 190.02U/L，血清总蛋白 62.23g/L，白蛋白 35.20g/L，前白蛋白 91.19mg/L。尿常规：胆红素 +1，尿潜血 +2个/ul，白细胞 +2 潜血+2个/ul，蛋白质 +2mg/L. 彩超：脂肪肝、肝内胆管结石、脾脏稍大、 DR：胸腔积液、胸膜肥厚,护理诊断（病人现存、潜在的护理诊断或问题和诊断依据）,P1体温过高 与感染有关 P2体液失衡 与发热、低蛋白血症有关 P3自我形象紊乱 与膀胱全切除尿流改道、造瘘口或引流装置的存在，不能主动排尿有关。 P4潜在的并发症 出血、感染。,护理措施与效果评价,P1体温过高：与感染有关 目标：体温恢复正常 护理措施： 1、降低体温，体温39？以上，可选用物理降温或药物降温，行降温措施30分后复查体温。 2、保暖：体温上升期，应及时调节室温，注意保暖，必要时可饮热饮料。 3、补充营养和水分：给予高热、高蛋白、高维生素易消化人流质或半流质饮食，鼓励病人少吃多餐、多饮水，补充水分。 4、教会正确测量体温人方法、简易的物理降温方法，以及休息、营养、饮水清洁的重要性。 效果评价：病人体温正常。,护理措施与效果评价,P2体液失衡：与发热、低蛋白血症有关。 目标：体液恢复平衡 护理措施： 1、维持充足的体液量，遵医嘱补充液体。 2、严密观察病情变化、严格按治疗补充液体、切忌过量过快。遵医嘱输入血浆、白蛋白。 3、维持皮肤和黏膜的完整性。加强生活护理，保持皮肤清洁干燥和床单位的整洁、干净、翻身避免局部皮肤长期受压，以促进局部血液循环，防止压疮发生。,护理措施与效果评价,P3自我形象紊乱 与膀胱全切尿流改道、造瘘口或引流装置的存在，不能主动排尿有关。 目标：病人能接受自我形象改变的现实。 护理措施 1、帮助病人接受自我形象改变的认识好护理解释尿流改道的重要性，告知病人尿流改道膀胱癌治疗的一部分，有助治疗的彻底性，通过护理和训练，能逐步适应术后改变。 2、输尿管皮肤造口和回肠膀胱壁造口的护理：保证造瘘处清洁，敷料渗湿后及时更换，保证内支撑起流管固定牢靠且引流管引流通畅。在回肠内置导尿管者，需经常冲洗，防止黏液堵塞。 3、指导病人自行定期更换集尿带。,护理措施与效果评价,P4潜在的并发症 出血、感染 目标：病人未发生出血及感染。 1、膀胱癌根治+回肠膀胱手术创伤大，术后可能发生出血。密切血压、脉搏。 2、预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿上及时更换；保持引流管通畅及牢靠的固定。应用广谱抗菌类药物预防感染。如有体温升高，引流物为脓性并有切口疼痛，多提示有感染，应通知医生。,4、加强营养支持：给予氨基酸、白蛋白等静脉营养，补充维生素。做好饮食指导，患者通气无腹胀后可逐渐由流食过渡到半流质、软食、普食，患者刚通气时避免易产气的食物如牛奶、豆浆等。,5、 造口的护理 密切观察腹 壁造口粘膜的血运情况，如出现 造口粘膜出血，颜色变紫或发 灰、发黑，造口回缩，应及时 向医生汇报处理 。及时更换敷 料,保护造瘘口周围皮肤,以免浸渍发炎。,6、心理护理：护士一方面要细心和耐心 ,深入了解病人的心理状态 ,安慰、 支持和鼓励病人。另一方面要联合家属一起做好病人的心理护理;同时鼓励病人尽早动手学习改道术的护理方法 ,促进其心理康复 ,提高其重返社会的信心。,健康宣教,1、养成定时排尿的习惯 做肠子做成的新膀胱对尿胀的感觉要差一些，为避免新膀胱装尿过多（过度充盈），引起膀胱容量过大和过多的废物吸收，需要定时排尿。根据喝水和尿量的多少决定排尿的时间，一般23小时排尿一次即可。 2、适当饮水 每天要保证足够的尿量，以便能够将体内的废物完全排出来，尿量多也有助于新膀胱内粘液的排出。但是应避免在短时间过多喝水和产生大量的尿液，这样有可能诱发肾积水。多次适量喝水，保持比较稳定的尿量比较好。,健康宣教,3、 训练新膀胱的排尿功能 适应膀胱容量的变化 刚做成的新膀胱一般容量比较小，特别是为了减少对消化道和消化功能的影响，采用改良的新膀胱，用来做新膀胱的肠子比以前短1/3，现在的新膀胱容量开始时一般都比较小，会有尿频的现象，但随着时间推移，新膀胱的容量会逐渐变大，一般术后3到6个月后，逐渐可以达到300到400毫升， 维持在这样的状态就很理想了。 训练尿道的控尿能力 由于在膀胱切除的时候，与膀胱连在一起的近端尿道（即后尿道）也被切除了，尿道控制尿液的能力受到影响，再加上新膀胱的容量小，手术后早期会有尿频甚至尿失禁的现象。坚持做提肛训练，可以增强尿道控制尿液的能力。 训练新膀胱排尿 新膀胱排尿主要靠两个方面，第一、排尿的时候尿道要主动放松开放，第二、用腹部压力来增加新膀胱内的压力，两方面协调，才能顺畅排尿。所以每次排尿的时候要用意念放松尿道，然后用双手掌持续按住肚脐以下的腹部加压。一般坐在坐厕上拉尿容易放松尿道。如果新膀胱内的尿液排不干净，排尿后走动几下，紧接着再排一次。,健康宣教,4、要定期检测膀胱容量和膀胱残余尿量 如果膀胱容量过大或膀胱内的残余尿量过多，不仅影响新膀胱的功能，也增加尿液中废物的吸收，需要定期测量新膀胱容量和新膀胱残余尿量（一般用B超测量）。过多的话一定要找手术医生或泌尿专科医生处理 5、定期检测肾脏功能 由于残余尿量过多和输尿管与新膀胱连接部分的梗阻，输尿管和肾脏可能出现积水和功能障碍，因此需要终身检测，一旦发现问题需要及时处理。 6、定期回医院复查 新膀胱手术后病人在出院后的第1个月，每两周需要做一次肾输尿管和新膀胱的B超检查，了解肾和输尿管有无扩张积水，新膀胱容量和残余尿量情况；第2月起每个月复查一次，如没有问题，半年后每3个月检查一次，两年后每半年复查一次，直至终身。复查的时候还要告诉医生白天和晚上排尿情况，控尿情况，以及饮食和睡眠情况。 7、饮食注意事项 避免煎、炸、辣、刺激性食物，适当控制蛋白性食物，因为过多的蛋白饮食会加重肾脏负担，长期如此会影响肾功能，多进食新鲜蔬菜水果，以便补充足够的维生素和微量元素，维持身体的日常需要。,出院后造口护理： 出院前评估患者的造口护理能力，指导和关注患者的造口护理情况，使患者逐渐适应造口，由被动护理变为主动护理。 a、选择宽松柔软的衣服，避免过紧衣物和腰带对造口的压迫；