颈部疾患ppt课件.ppt

1,颈部疾病(neck disorders) 赵期康,颈部肿块分类及诊治 甲状腺疾病,2,颈部解剖分三区,3,颈部肌肉,4,颈部横断面,5,颈部疾病分三类,1肿瘤性疾病(tumor) 2炎症性疾病(inflammation) 3先天性疾病(malformation),6,颈部肿块的诊断,病史：时间 体检：看部位，触硬度 化验及影像学检查：血象和B超 病理检查：穿刺活检,7,几种常见的颈部肿块,慢性淋巴结炎 (chronic lymphadenitis) 转移性肿瘤(metastasis) 恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）,8,几种常见的颈部肿块,颈淋巴结结核 tuberculous cervical lymphadenitis 甲状舌管囊肿（瘘） thyroglossal cyst,9,慢性淋巴结炎 (chronic lymphadenitis),常见、附近多有炎症病灶。多发,扁平,有轻度压痛和不适。 慢性淋巴结炎本身不需治疗，它的治疗重点在于原发炎症病灶,10,转移性肿瘤(metastasis),转移淋巴结质地较硬，初起常为单发，无痛，能推动。以后迅速增多，呈结节状，固定，并可出现局部或放射性疼痛。晚期肿块可发生坏死、破溃、感染、出血，外观呈菜花样，分泌物带有恶臭。,11,恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）,包括霍奇金氏病(Hodgkins lymphoma)、非霍奇金氏病(non-Hodgkins lymphoma)。是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。,12,恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）,多见于男性青壮年，散在、稍硬、饱满无压痛、尚活动，以后肿大的淋巴粘连成团，生长迅速，腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾均肿大，并有不规则的高热。明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查。,13,颈淋巴结结核 tuberculous cervical lymphadenitis,多见于儿童或青年人，结核杆菌大多经口腔侵入，在人体抵抗力下降时发病。,14,颈淋巴结结核 tuberculous cervical lymphadenitis,临床表现：多发早期较硬无痛可推动，继而粘连融合不易推动，晚期发生干酪样坏死液化形成寒性脓肿。脓肿破溃流出米汤或豆渣样物，形成经久不愈的窦道和溃疡。少数病人可有低热乏力盗汗等全身症状。,15,颈部淋巴结核诊断,病史：结核接触史。 体征：寒性脓肿、窦道、溃疡等。 化验：结核菌素试验强阳性。 切取活检。,16,颈部淋巴结核治疗,全身治疗：加强营养，注意休息，系统用药。,17,颈部淋巴结核治疗,局部治疗： 对较大且能推动的淋巴结，系统用药的同时，可行手术切除。 寒性脓肿尚未穿破者，穿刺抽脓，腔内注药（5%异烟肼）冲洗。每周2次。,18,颈部淋巴结核治疗,3.慢性窦道或溃疡，病灶刮除，开放引流，链霉素换药。 4.寒性脓肿继发化脓性感染，先切开引流，感染控制后，再行刮除术。,19,甲状舌管囊肿（瘘） thyroglossal cyst,系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起。颈中线上可及囊性肿物，随吞咽上下活动。治疗可行手术切除。,20,甲状腺舌管,21,甲状腺疾病(thyroid disease),单纯性甲状腺肿(simple goiter) 甲状腺腺瘤(thyroid adenoma),22,甲状腺疾病(thyroid disease),甲状腺炎(thyroiditis) 甲状腺癌(thyroid carcinoma) 甲状腺功能亢进(hyperthyroidism),23,甲状腺解剖,位于颈前区，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，以悬韧带悬吊于甲状软骨至第6气管软骨环的前外侧，重约30克。,24,甲状腺解剖,甲状腺有两层被膜：外科被膜和固有被膜，其中外科被膜于甲状腺两侧叶内后方返折增厚形成甲状腺悬韧带。吞咽时甲状腺可随喉部上下移动。,25,甲状腺解剖,血管：甲状腺上、下动脉，甲状腺上、中、下静脉 淋巴：甲状腺的淋巴液流入颈深淋巴结 神经：喉上神经和喉返神经,26,甲状腺前面观,27,甲状腺后面观,28,甲状腺上动脉与喉上神经的解剖关系（前面观）,29,甲状腺和气管、食管、血管及神经的解剖关系（背面观）,30,甲状腺生理,功能：合成储存和分泌甲状腺素 (triiothyroxine, thyroxine) T3 T4,31,甲状腺生理,甲状腺素的作用： 加速三大物质的分解代谢； 促进组织成熟和分化； 兴奋成人中枢神经系统和循环系统 调节其他激素,32,甲状腺生理,功能调节：下丘脑-垂体-甲状腺轴 TRH_TSH_T3,T4,33,单纯性甲状腺肿(simple goiter),定义：不伴有功能变化炎症或恶变的甲状腺肿,34,单纯性甲状腺肿病因,甲状腺素原料缺乏：缺碘 甲状腺素需要量增加：青春发育期（青春期甲状腺肿），妊娠期绝经期妇女（生理性甲状腺肿）,35,单纯性甲状腺肿病因,3)甲状腺素合成或分泌障碍：久食含硫脲类的萝卜白菜或服用硫脲类药物，先天性缺乏合成甲状腺素的酶。,36,单纯性甲状腺肿病理,早期增生扩张的滤泡分布均匀，呈弥漫性甲状腺肿； 病变继续发展，扩张的滤泡聚集成结节，形成结节性甲状腺肿； 结节发生出血和囊性变，继而纤维化钙化。,37,单纯性甲状腺肿临床表现,女性多见，甲状腺功能和基础代谢率大都正常； 甲状腺肿大；,38,单纯性甲状腺肿临床表现,压迫症状： 压迫气管：呼吸困难 压迫神经：声音嘶哑 压迫食管：吞咽困难 胸骨后甲状腺肿压迫颈深部大静脉：面部青紫肿胀，颈静脉扩张,39,单纯性甲状腺肿诊断,病史：缺碘地区，家族史 体检：肿大的甲状腺及结节 化验：T3 T4正常，TSH升高 B超：甲状腺多发结节,40,单纯性甲状腺肿预防和治疗,流行地区食盐中加碘 生理性甲状腺肿：食海带等含碘丰富的食物 20岁以下的弥漫性甲状腺肿：小剂量甲状腺素,41,单纯性甲状腺肿预防和治疗,有以下情况应行甲状腺大部切除术。 有压迫症状 胸骨后甲状腺肿(substernal thyroid goiter) 巨大甲状腺肿影响工作和休息 继发甲亢 恶变倾向,42,甲状腺腺瘤(thyroid adenoma),多见于40岁以下女性，病理上分滤泡状和乳头状囊性腺瘤。,43,甲状腺腺瘤(thyroid adenoma),临床表现：多单发，质地中等，光滑，随吞咽上下活动，无压痛，生长慢。突然增大变硬考虑腺瘤囊内出血,44,甲状腺腺瘤(thyroid adenoma),治疗：因有继发甲亢和恶变可能，应尽早手术，患侧甲状腺大部切除或部分切除（腺瘤较小）。,45,甲状腺功能亢进(hyperthyroidism),定义：各种因素破坏了甲状腺素分泌的反馈控制机制，引起循环血中甲状腺素异常增多，甲状腺肿大，全身代谢亢进。,46,甲亢分类,原发性甲亢：Graves病，甲状腺对称性弥漫性肿大，伴突眼 继发性甲亢：继发结甲，呈结节性肿大，不对称，无突眼，易累及心脏,47,甲亢分类,高功能腺瘤：少见，腺体内有单发的自主性高功能性结节,48,甲亢病因,Graves病：自身免疫性疾病，血内有两类抗体：长效甲状腺刺激因子（long acting thyroid stimulator LATS）及甲状腺刺激素免疫球蛋白（thyroid stimulating immunoglobulin TBI）,49,甲亢病因,继发性甲亢和高功能腺瘤病因不明,50,甲亢诊断,临床表现：甲状腺肿大，突眼，心动过速，双手震颤，情绪急躁，容易激动，失眠，多汗，怕热，皮肤潮湿，食欲亢进但体重减轻，心悸，脉快有力（P100次/分），脉压增大（主要由于收缩压升高），内分泌紊乱，无力，疲惫及肢体近端肌萎缩。其中脉压增大及脉率增快常作为判断病情及治疗效果的重要标志。,51,甲亢诊断,特殊检查： 基础代谢率（BMR）：BMR=（脉率+脉压差）-111，正常值10%，+20%30%轻度甲亢，+30%60%中度甲亢，+60%以上为重度。 甲状腺摄131碘率：正常24小时摄取30%40%，甲亢时2小时摄取25%，24小时摄取50%，且吸碘高峰提前出现。 血清T3 T4测定：甲亢时，T3可高于正常4倍，T4可高于正常2.5倍。,52,甲亢外科治疗,对中度以上甲亢手术是目前最有效的治疗方法，治愈率90%以上，死亡率低于1%，复发率约4%5%。 手术方式：甲状腺大部切除术。,53,甲亢手术适应症(operative indication),继发性甲亢和高功能腺瘤 中度以上原发性甲亢 有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢,54,甲亢手术适应症(operative indication),4.抗甲状腺药物和放射性碘治疗后复发者，或坚持长期用药有困难者。 妊娠早中期甲亢病人有上述指征者，仍应考虑手术治疗。,55,甲亢手术禁忌症(contraindication),青少年 症状较轻者 老年疾病或有严重器质性疾病不能耐受手术者,56,甲亢术前准备(preoperative preperation),甲亢患者基础代谢率高亢，机体处于严重消耗状态下，手术危险性极大，因此，术前必须进行充分的准备，降低基础代谢率，以保证手术的顺利进行并避免术后并发症的发生。,57,甲亢术前准备(preoperative preperation),一般准备：消除紧张和恐惧，控制心率，改善心功能，增强营养。 术前检查：血尿常规，血生化，颈部正侧位片，胸片，心电图，超声，喉镜，BMR测定,58,甲亢术前准备(preoperative preperation),3.药物准备： 目的：降低BMR和手术难度。 原则：应用药物降低BMR，然后应用碘剂。,59,甲亢术前准备(preoperative preperation),方法： 先用硫脲类药物控制甲亢后（BMR+20%，P稳定在90次/分左右），停服并改服碘剂2周,60,甲亢术前准备(preoperative preperation),单用碘剂23周，如果效果不好，可加用硫氧嘧啶类药物控制甲亢症状后继续单独服用碘剂12周,61,手术和术后注意事项,麻醉：全麻或颈丛阻滞麻醉 术中操作应轻柔细致，必须做到严格止血，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。 切除体积80%90%。 严格止血。大血管双重结扎，术野放置引流管或引流片。,62,手术和术后注意事项,术后处理(postoperative management):密切注意病人呼吸，体温，脉搏，血压变化，作好应对甲状腺危像的准备。,63,手术并发症(operative complication),术后呼吸困难和窒息(postoperative dyspnea or suffocation)：多发生在术后48小时内。 喉返神经损伤(injury of recurrent laryngeal nerve)：单侧声嘶，双侧失声或呼吸困难甚至窒息。,64,手术并发症(operative complication),3.喉上神经损伤(injury of superior laryngeal nerve)：内支损伤喉粘膜感觉丧失致误咽呛咳，外支损伤引起环甲肌瘫痪致音调降低。 4.手足抽搐(tetany)：误伤误切甲状旁腺所致。术后13日出现。发作时立即补钙。,65,手术并发症(operative complication),5.甲状腺危像(thyrotoxic crisis)：与术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制，感染及手术应急有关。主要表现为神经循环及消化系统的严重功能紊乱。如：高热，大汗，谵妄，脉快（120次/分），房颤，呕吐，水泻等。若不及时处理，可迅速发展至昏迷休克甚至死亡。死亡率10%。,66,甲状腺危像的治疗,原则：对抗应急反应，抑制甲状腺素的合成和释放，降低甲状腺素的效应，补充能量和体液及对症治疗。 肾上腺素能阻滞剂：利血平1-2mg肌注。 碘剂：口服碘化钾。危急时静滴碘化钠。 氢化可的松：每日200400毫克，分次静脉滴注。,67,甲状腺危像的治疗,丙硫氧嘧啶：首剂量600mg口服，继而200mg Tid口服 镇静：鲁米那100mg肌注。 降温：退热剂，冬眠药物，物理降温。 静脉输入大量葡萄糖液补充能量。 心衰者加用洋地黄制剂。,68,甲状腺癌（thyroid carcinoma）,占全身恶性肿瘤1%。病因不明，儿童时期接触射线增加患病危险度。,69,甲状腺癌病理分类(pathological classification),乳头状癌(papillary carcinoma)：约占成人甲状腺癌的2/3，儿童甲状腺癌的全部。3045岁女性多见。大部分呈多中心生长，约1/3累及双侧腺体。生长慢，预后好。,70,甲状腺癌病理分类(pathological classification),2.滤泡状腺癌(follicular carcinoma)：多见于4050岁女性，生长慢，晚期易血行转移。预后不及乳头状癌。,71,甲状腺癌病理分类(pathological classification),3.未分化癌(anaplastic carcinoma)：几乎全部见于60岁以上老年人。恶性度高，生长迅速，早期即有局部淋巴结转移，并经血运向肺骨脑等远处播散。预后极差，多1年内死去。,72,甲状腺癌病理分类(pathological classification),4.髓样癌(medullary carcinoma)：起源于滤泡旁细胞，生长慢，预后介于乳头状癌和未分化癌之间。,73,甲状腺癌临床表现,甲状腺内出现单发肿块，质硬，表面高低不平，随吞咽上下移动度减小。晚期侵犯气管，食管，喉返神经，而出现呼吸吞咽困难，声嘶。交感神经受压引起Horner综合征。,74,甲状腺癌诊断,病史：存在多年的甲状腺肿块，突然生长迅速，排除结甲囊内出血后，应高度怀疑为甲状腺癌。,75,甲状腺癌诊断,体检：单发，质硬，固定，表面不平或有压迫症状应怀疑为甲状腺癌。 B超，CT，同位素扫描有参考意义。确诊靠病理。,76,甲状腺癌治疗,甲状腺大部或甲状腺全切是大部分甲状腺癌的标准治疗手段。 乳头状癌：患侧腺体及峡部全切加对侧大部切除。如有颈部淋巴结转移，则同时清除患侧颈部淋巴结。患者终身口服甲状腺素。,77,甲状腺癌治疗,滤泡状癌：早期治疗同乳头状癌。晚期行甲状腺全切加放射性碘治疗。 未分化癌：通常采用外放射治疗。对于有严重压迫症状者，可行姑息性手术。 髓样癌：甲状腺全切加颈部及上纵隔淋巴结清扫。,78,甲状腺肿瘤鉴别,79,甲状腺结节的诊断和处理原则,病史：儿童时期出现的甲状腺结节；发生于青年男性的单个结节；突然发现结节，且在短期内发展较快。60岁以上的老年人。 体检：恶性肿瘤通常表面不平，质地较硬，吞咽时移动度小，常有颈部淋巴结肿大。,80,甲状腺结节的诊断和处理原则,核素扫描：单个冷结节，边缘模糊，恶性可能性大。温结节多为良性腺瘤，较少为癌。热结节几乎均为良性。 细针穿刺细胞学：是明确甲状腺结节性质的最有效方法。90%以上甲状腺结节可得到正确诊断。,81,甲状腺结节的处理原则,良性多发小结节可服药观察。无改善则行腺叶大部切除术。,82,甲状腺结节的处理原则,核素扫描为热结节的甲状腺单发结节，可试用核素治疗，但推荐手术切除。冷结节应手术治疗。生长迅速，质硬，特别是伴有颈部淋巴结肿大的单发结节，或儿童及男性患者的单发结节，应尽早 手术治疗。,83,甲状腺结节的处理原则,术中发现为单个囊性结节，可作单纯囊