《实用康复评定》doc版.doc

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ROM）是指关节运动系统时所通 过的运动弧（或转动的角度）,它 是评定运动系统功能状态的重要 手段。 关节活动有主动与被动之分。故ROM有主动与被动之分。关节活动范围异常的原因：粘连、疼痛、积液等。 主要目的：确定是否有关节活动受 限，发现影响关节活动的原因,受限 的程度。确定合适的治疗目标及治 疗方式，判断可能康复的程度,评价 康复治疗的效果。(一)、测量工具与测量方法1、测量工具 (1).通用量角器（测角计） (2).指关节量角器 (3).其它。尺，带子，可展性金属线。 2、测量方式 (1).180方式 解剖位就是开始0 位。这一方式临床常用。 (2).360在人体额状面与矢状面上 发生的运动。四、ROM的测量测量用具（一）量角器 通常有180和360度量角器及指关节量角器之分，以180度量角器最为常用。量角器通常有两臂，分别称为固定臂和移动臂，二者由同一轴心连接，且有足够的摩擦力，以防止读数时两臂滑动，影响结果的准确性。（二）尺 代替角度的测量，可以用尺或带子测量两骨点或骨点至地面之间的距离，此法简单，常用于多关节活动度进行总和。例如测量脊柱前屈活动度时，将躯干前屈，测量地面与指端间的距离。（三）图表描记 将关节活动的轨迹以图表显示，然后与正常的进行比较，一目了然。此法便于发现关节活动度有无障碍。（四）X线与摄象机 此法代价昂贵，花时间长，但精确度高，仅适用于科研等特殊情况。四、ROM的测量测量用具（一）量角器 通常有180和360度量角器及指关节量角器之分，以180度量角器最为常用。量角器通常有两臂，分别称为固定臂和移动臂，二者由同一轴心连接，且有足够的摩擦力，以防止读数时两臂滑动，影响结果的准确性。四、ROM的测量测量用具（一）量角器 通常有180和360度量角器及指关节量角器之分，以180度量角器最为常用。量角器通常有两臂，分别称为固定臂和移动臂，二者由同一轴心连接，且有足够的摩擦力，以防止读数时两臂滑动，影响结果的准确性。量角器测量ROM的原则1、关节的起始位是0度，随着从起始位方向活动的增加，关节活动度数值也相应增加。起始位一般即解剖位，但前臂肘屈曲位时，以手掌呈矢状面状态为0度，肩关节水平屈伸以肩关节外展90度位为0度。2、测量四肢关节ROM时应注意与对侧相比较，若二者有差别，应分别记录其关节ROM或与该侧相比损失的百分比。3、如果对侧肢体已不存在，其ROM应与相同年龄、相似体型的个体进行比较。同样，脊柱ROM也应与相同年龄、相似体型的个体的ROM进行比较。4、每个关节的ROM均应测量主动和被动ROM，前者通常在括弧内表示。5、要区别“伸展”和“过伸”之间的差别。伸是相对于屈来说的概念，是一种到0度起始位的自然运动，如发生在腕关节和肩关节的伸展运动。但是如果在0度位做与屈相反的运动，则是一种非自然的运动，发生在肘或膝的这种运动，称过伸。6、关节活动受限情况要简单加以描述，常用图表阴影描述法。7、关节活动可能会产生疼痛，患者应处于舒适、无痛的体位，尽可能获得较精确的ROM。8、关节僵硬被认为是关节ROM的完全丧失。9、检查者记录ROM应以表格的形式记录清楚、精确的表达。10、通常表格中所给的ROM数据只是大概的估计，而不是具体的标准。ROM检查时的注意事项1、在正确的体位下操作，并注意两侧对比。患者体位的摆放要按照规定的体位，量角器的轴心要与关节的活动轴心相一致，两臂要与关节的两端肢体的长轴平行。2、向患者解释检查的目的和方法，以取得患者的理解和配合。3、检查时应尽量暴露检测部位，以免服装影响关节的ROM。4、同一患者由专人检测、使用同一量角器，以免产生更大的误差。记录检测日期、记录者的姓名、检测中患者的体位等。(二)、 主要关节的测量方法 主要关节ROM的测量方法一、上肢（一）肩胛带1、屈曲、伸展 主要是肩胛骨和锁骨的运动，屈曲是肩胛骨围绕胸廓向前的运动，伸展是肩胛骨围绕胸廓向后的运动。测量方法：体位：坐位量角器的用法：轴心：头顶固定臂：通过肩峰在额状面的投影移动臂：头顶与肩峰的连线。正常值：屈曲：020度；伸展：020度2、上举、下降 上举是肩胛骨向上方移动，下降是肩胛骨向下方移动。体位：坐位、仰卧位量角器的用法：轴心：胸骨上缘固定臂：两肩峰的连线移动臂：肩峰与胸骨上缘的连线正常值：上举：020度；下降：010度（二）肩关节1、屈曲、伸展 屈曲是上肢在矢状面内向前上方的运动，伸展是上肢在矢状面内向后下方的运动。体位：坐或立位，臂置于体侧，肘伸直。量角器的用法：轴心：肩峰固定臂：通过肩峰的垂直线移动臂：与肱骨长轴相一致正常值：屈曲：0180度；伸展：050度2、内收、外展 内收是上肢在冠状面向内侧运动，外展是上肢在冠状面向外侧运动。体位：坐或立位，臂置于体侧，肘伸直量角器的用法：轴心：肩峰 固定臂；通过肩峰的垂直线 移动臂：与肱骨长轴一致正常值：内收：075度；外展：0180度3、水平屈曲、水平伸展 水平屈曲是上肢外展90度在水平面内向前方运动，水平伸展是上肢外展90度在水平面内向后方运动。体位：坐位，肩关节外展90度，手掌向下。量角器的用法：轴心：肩峰固定臂：通过肩峰的额状面投影移动臂：与外展90度后在水平面内移动的肱骨长轴一致。正常值：水平屈曲；0135度；水平伸展：030度。4、内旋、外旋 内旋是前臂在矢状面内向下肢方向运动，外旋是向头的方向运动。体位：仰卧位，肩关节外展90度，肘关节屈曲90度，掌心向下量角器的用法：轴心：尺骨鹰嘴固定臂：与地面垂直移动臂：与尺骨长轴平行正常值：内旋：090度；外旋：090度。（三）肘关节屈曲、伸展 体位：座位、立位或仰卧位，前臂解剖位量角器： 轴心：肱骨外上髁 固定臂：与肱骨长轴一致 移动臂：与桡骨长轴一致正常值：屈曲：0150度；伸展0度（四）前臂旋前、旋后体位：坐位，上臂置于体侧，屈肘90度轴心：中指尖固定臂：与地面垂直移动臂；与包括伸展的拇指手掌面一致正常值：旋前：090度；旋后：090度（五）腕关节1、掌屈、背屈体位：坐位或站位，屈肘90度，前臂中立位量角器：轴心：腕关节固定臂：与桡骨长轴一致移动臂：与第二掌骨长轴一致正常值：掌屈：090度；背屈：070度2、桡偏、尺偏体位：坐位或立位，屈肘90度，前臂旋前，腕中立位量角器：轴心：腕关节固定臂：与前臂纵轴一致移动臂：与第三掌骨纵轴一致正常值：桡偏：025度；尺偏：055度二、下肢（一）髋关节1、前屈、后伸体位：测前屈时仰卧或侧卧，对侧下肢伸直，分膝关节屈曲和伸展两种情况。测后伸时俯卧或侧卧，侧卧时被测下肢要在上方量角器轴心；股骨大转子固定臂：与身体纵轴一致移动臂：与股骨纵轴一致正常值：前屈膝伸展时090度；膝屈曲时0130度；后伸030度2、内收、外展体位：仰卧，测内收时对侧下肢需伸直抬高量角器：轴心：髂前上棘 固定臂：两髂前上棘连线的垂直线一致 移动臂：股骨纵轴正常值：内收020度； 外展045度3、内旋、外旋 内旋是使被测下肢的足向远离对侧下肢的方向运动；外旋是使被测下肢的足向对侧下肢的方向运动。体位：仰卧或俯卧，膝关节屈曲90度量角器：轴心：髌骨中心 固定臂：通过髌骨中心与地面的垂直或水平线 移动臂：与胫骨纵轴一致正常值：内旋：045度；外旋：045度（二）膝关节屈曲、伸展体位：俯卧或仰卧，下肢伸展量角器：轴心；股骨外侧髁 固定臂：与股骨纵轴一致 移动臂：与胫骨纵轴一致正常值：屈曲：0135度；伸展：0度 过伸：010度（三）踝关节背屈、跖屈体位：仰卧，膝关节屈曲，踝关节呈中立位量角器轴心：腓骨纵轴线与第五跖骨纵轴线的交点 固定臂：与腓骨纵轴一致移动臂 ：与第五跖骨纵轴一致正常值：背屈：020度；跖屈：050度4、足内翻、外翻体位：坐位，屈膝，踝关节中立位量角器轴心：足后部 固定臂：与小腿纵轴的垂直线一致 移动臂：与足跖面横轴线一致正常值：内翻：030度；外翻：020度(三)、 注意事项1.关节活动范围与年龄、性别、职业 等因素有关，各正常值只是平均的 近似值与健偶相应关节比较存在差 异时应考虑为异常。但充分有3 5的误差。2.关节要充分暴露，固定好骨性标志 点及测角的轴心。3.先记录主动活动范围，后查被动活 动范围。4.避免在按摩运动及其它康复治疗后 立即进行检查。5.记录关节活动范围。必须写明起、 止度数，不可只记录活动度数，因 活动度数常不能说明关节的功能状 态。二、肌力测定(评定)肌力测定是指检测主动运动时相关肌肉或肌群的收缩力，它是肌肉功能评定的重要内容，常与电诊断、肌电图和日常生活活动能力评定并用，诊断运动系统功能障碍的原因、程度并作为选择康复治疗方法和评价训练效果的基础。(一)、 肌力的检查法1、手法肌力检查法 这一方法由KWLovett提出，以 其简易有效，早就被广泛应用。 分级标准lovertt的6级分法。 05级 2.注意事项 1)姿势、肢位要固定 2) 防止假象动作。 3) 4、5级不易区分时的健侧对比。 4) 中枢神经系统病损后，当出现肌 肉痉挛时不宜采用。（二）、器械检查 在肌力较强（超过3级）时，可进 一步较细致的定量评定。有握力计，拉力计等等长肌力测定。 砂袋，哑铃等张肌力测定。 另一种，等速肌力测定等速肌力测定仪。 下肢功能评定 下肢的功能以步行为主，因此下肢的功能评定以步行能力评定、步态分析为主要内容。(一)、步行能力的评定1、Hoffer步行能力分级是一种宏 观的分级，共4级（见表210）2、Hoffer功能步行分类是一种相对细致的定性评定(二)、步态分析的种类1、目测分析法 结论属定性分析性质，不能定量。难以进行前后对此检查时嘱病人以自然的姿态及速度步行来回数次，以观察步行时的全身姿势是否协同，关节、下肢、上肢存在何问题。2、定量分析法 一般临床应用的是时间距离参数简易测定法。时间以秒为单位。距离不小于10米，采用足印法。 主要观测项目： 1. 跨距 2. 步幅 3. 步宽 4. 足角 5.步速(三)步态分析仪-仪器分析又称实验室分析，指在步态实验室中进行的,大致情况如下图：p257(四)、引起异常步态的原因1、下肢长度的原因2、关节挛缩强直3、负重引起疼痛4、痉挛性瘫痪5、小脑疾患与基底节疾患6、下动力神经元病损五、肌张力评定肌张力(muscle tone)是指肌肉静息状态下的紧张度。检查时以触摸肌肉的硬度及伸屈肢体时感知的阻力作为判断依据。肌张力增高：可分为以下两种 1.痉挛（spasm)在被动屈伸其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，又称为折刀现象，为锥体束损害现象。2.强直（rigidity)屈伸肢体时绐终阻力增加，又称铅管样强直，为锥体外损害现象。脑卒中的运动功能评定方法有:Brunnstrom方法、Bobath方法、上田敏法、Fugl-Meyer法、运动评估量表(motor assessment scale，MAS)和MRC(medical research council，MRC)方法等。六 脑卒中的运动功能评定补充：成人偏瘫运动功能评定中枢性瘫痪主要是运动形式姿势反射等的变化（质变），这与周围性瘫痪以肌力为主要评定标准（量的变化）不同。目前国际康复医学界的偏瘫运动功能评测，大多遵从以上原则，常用的评定方法有Brunnstrom法，Bobath法，Fugl-Meyer法及上田敏法。 上田敏法是在Brunnstrom的偏瘫“恢复六阶段”理论上发展更为详细的十二级分级法。它检查方法明确具体，便于掌握。日常生活活动能力评定一、概述 日常生活运动（activities of daily living.ADL）是完全从实用的角度来进行评定。它是对病人综合活动能力的测试。ADL评定对确定病人能力，制定和修定训练计划，评定治疗效果，安排返家或就业等都十分重要。 一般公认日常生活活动能力评定包括：床上活动，衣着，起坐，个人卫生，餐饭，步行，使用厕所，小大便控制，转移和轮椅使用等几个主要项目。 二、常用的ADL评定法如Barthel指数，PULSES，ADL功能评定量表。Barthel指数评分结果：正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理；60-40分者为中度功能障碍，生活需要帮助；40-20分为重度功能障碍，生活依赖明显；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。并且研究表明Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。三、ADL评定的实施方法（一）、直接观察 1)在病人实际生活环境中进行 2)在ADL能力评定中进行（二）、间接评定 有些不便完成或不易按指令完成 的动作，如控制大小便，穿脱紧身 衣裤等，可用间接评定方法，用询 问病人或家属的方式进行。功能独立性评定功能独立性评定（functional independence measure.FIM）适用于独立生活上有功能缺陷患者的独立生活功能的测是指标，着重测定患者在独立生活方面的个体活动能力。FIM已经过反复的效度和信度的研究，得到了国际康复医学界的普遍重视，正在全世界广泛推广，有可能成力评定患者功能状况的流量表。它包括运动和认知两方面内容，所以可更敏感地度量患者的残疾状态。 一、评定方法1.直接评估 1）在病人实际生活环境中进行。 2）在设备完善和ADL功能评定训练 完进行2.间接评估3.通讯评估二、评定内容包括两大部分（运动和认知），六大项：自理能力（6）、大小便控制（2）、转移（3）、运动（2）、交流（2）、社会认知（3）。共18项内容三、评分标准FIM评定共分7级，76分为独立，53级为部分依赖，21级分完全依赖。18小项中每项最高分为7分，最低分为1分。总积分为126分，最低分为18分。 七级评分总的原则是功能独立（即自己是否能独立完成所有活动）7分 完全独立6分 有条件的独立5分 监护或示范（不接触）4分 需要最小量接触性身体帮助， 要人用力753分 中等帮助 5075本人用力2分 最大帮助 2550本人用力1分 完全依赖 025本人用力言语功能评定言语障碍是指组成言语的听、看、说、写四个主要方面的各功能环节单独受损或两个以上环节共同受损。目前，国际上对言语障碍的分类尚无统一标准。一般将言语障碍分为 1.失语类 2. 构音障碍 3. 言语失用症 心理测验康复心理（rehabilitation Psychology）是医学心理学的一个分支，康复心理学将医学心理学知识与技术运用于康复医学的评定与治疗中。对象主要是残疾人与一些心身疾病患者。康复医学中常用的心理测验方法有： 一、 智力测验 1.中国韦氏幼儿智力量表 2.中国修订韦氏智力量表简式用法 3.成人简易智力测验二、 神经心理测验 1.记忆测验 2.Halstead-Reetan成套神经心理测 验（H.R.B）三、人格测验 1.明尼苏达多相人格问卷 2.艾森克人格问卷疼痛评定疼痛的测定是康复医学的一个重要课题，确定性质与程度是制定康复措施与方案的依据。判明康复治疗效果的指标。但疼痛是人体对致痛因素（伤害性刺激）的反应。是一种复杂的人体观象。涉及到生理心理问题。 一、直接评痛法是由受试者在一些描述描述疼痛程度 的词汇，数字或线条上选定表示其疼 痛现状，留作治疗前后或不同时日对 比。（一）、 词汇定级法 采用五级词汇，即：无痛，轻痛，中 等疼痛，严重疼痛，十分严重疼痛。（二）、数字定级法 010数字，0表示无痛，10表示剧痛， 19表示轻重程度 也可以用0100分级，由受试者选定， 灵敏度较010为高。（三）、目测类比定级法 10cm 无痛 剧痛二、综合评痛法如McGill疼痛评分（调查），中有20页，78个词分，四大类110项为感觉，1115为情感类，16项为评价类，1720项为杂类。 电诊断电论断是指用电学手段诊断疾病，其中包括肌电图、诱发电位、强度时间曲线检查、直流感应电检查，狭义的电诊断是指应用不同物理参数的电刺激来判明神经或肌肉的功能状态，辅助临床对神经系统或肌肉系统某些疾患作出诊断。 电诊断检查的目的在于了解运动神经元和肌肉的功能状态，判断下运动神经元疾病的程度与范围及其恢复情况，从而估计预后对神经肌肉疾病进行相对性定位，并帮助确定相应康复治疗方案。 肌电图与神经传导速度测定肌电图（EMG）与神经传导速度测定是康复医学中必不可少的检测评定手段。（一）、 肌电图1.定义：肌电图是研究运动单位的电活动 和测定运动系统功能的一种手段。肌电 图可以显示这个系统中各个不同环节的 损害。如上运动神经元（大脑皮质，脊 髓，椎体束和椎体外系等），下运动神 经元（前角细胞和神经轴索），神经肌 接头及肌肉。2.仪器 由放大器、显示器、记录器、刺激 器、微处理器组成，一般而言，单芯 针电级最常用，它主要记录电极用围 0.5-1.0mm3范围的电活动。3.方法 1) 插入电位 2) 电静息 3) 肌肉随意收缩4.正常肌电图肌电图的临床应用1)肌电图可以定位诊断上运动神经元 病变，（如脑瘤，侧索硬化，脊髓 截瘫，脑血管病，等）下运动神经 元病（如脑干梳性病变，脊髓前角 病变，神经