成人坏死性筋膜炎的诊断和治疗共识(2025版)解读

成人坏死性筋膜炎的诊断和治疗共识(2025版)解读一、引言坏死性筋膜炎（NecrotizingFasciitis，NF）是一种极为严重且进展迅猛的软组织感染性疾病，其发病率虽相对较低，但致死率却居高不下。在临床实践中，由于早期症状缺乏特异性，极易导致误诊或漏诊，从而延误最佳治疗时机。随着医学的不断发展，对NF的认识和诊治策略也在持续更新。《成人坏死性筋膜炎的诊断和治疗共识(2025版)》的发布，为临床医生提供了更为科学、规范、全面的指导，对于提高NF的诊治水平、改善患者预后具有重要意义。二、坏死性筋膜炎的概述2.1定义与特点NF是一种由多种细菌混合感染引发的化脓性软组织感染，主要特点为皮肤、皮下组织和筋膜的快速坏死。病原菌入侵皮肤及皮下组织后，会沿着浅、深筋膜以及肌腱间的潜在间隙迅速扩散，致使血管内血栓形成，进而造成相应区域的皮肤、皮下组织及筋膜坏死，不过通常不会累及深部肌肉层。其起病急骤，进展迅猛，常伴有全身性感染和中毒症状，具有发病率低但致死率高的特性，免疫功能低下的患者更易发病。2.2发病机制致病菌侵入皮下组织后，会释放多种毒素和酶类，如溶血毒素、蛋白水解酶等，这些物质能够破坏局部组织结构和功能，引发急性进行性坏死。同时，活化的免疫细胞会释放大量炎症因子和细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等，进一步加剧炎症反应和组织损伤，导致组织广泛性炎症、充血和水肿。此外，血管和淋巴管受损会使局部血液循环和淋巴回流受阻，使得坏死组织无法及时被清除和修复。筋膜组织结构疏松，存在自然腔隙且血液供应相对较少，这些特点使得感染更容易沿筋膜进行隐匿性扩散，从而加重病情。2.3病理学变化-皮肤及皮下组织：呈现广泛坏死，由于淋巴通路常被迅速破坏，淋巴管炎和淋巴结炎较为少见，但脂肪组织常出现坏死、液化或变性。-筋膜组织：广泛坏死，形成潜行腔道并向周围组织扩散，这是NF的重要特征之一。镜下可见筋膜中有大量中性粒细胞浸润，动静脉壁出现纤维素性坏死。-血管：皮肤和皮下的小血管网出现炎症和血栓形成，导致血管阻塞，进而引起皮肤和组织的缺血性坏死。三、诊断要点3.1临床表现-早期症状：皮肤表现为红、肿、热、痛、硬，即“痛性红色肿胀”，疼痛程度与局部皮肤损伤严重程度不一致，这是坏死性筋膜炎的特征性表现。肿胀部位光滑、发亮，呈弥漫性，范围大于红斑，边界不清。患者可伴有发热、寒战、心动过速、肌肉酸痛、腹泻及呕吐等全身症状。这一时期持续时间为数小时至数天。-中期症状：感染范围进一步扩大，患处皮肤呈现鲜红色、淡紫色肿胀，水疱逐渐增多、变大，局部皮肤逐渐由淡紫色、蓝灰色变成污灰色，疼痛和肿胀加剧，患者全身症状更为严重。-晚期或终末期症状：部分患者皮肤可出现大疱，疱液初始为浆液性，渐变为血性，且有异味。细菌沿筋膜扩散，血管出现炎症和血栓，血管阻塞导致皮肤出现干性坏疽或表皮分离。皮下组织中神经纤维的破坏可使局部由疼痛变为麻木。患者往往伴有持续高热、低血压、心动过速、反应迟钝或意识丧失等症状。3.2实验室检查-血常规：红细胞计数及血红蛋白测定，因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，60%-90%患者的红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低。白细胞计数呈类白血病反应，白细胞数升高，计数大多在（20-30）×10⁹/L之间，有核左移，并出现中毒颗粒。-血清电解质：可出现低血钙，这可能与炎症反应导致的钙代谢紊乱有关。-尿液检查：在液体供给充足时出现少尿或无尿，尿比重衡定等，有助于肾脏功能早期损害的判断。尿蛋白定性阳性提示肾小球和肾小管存在损害。-血液细菌学检查：涂片镜检取病变边缘的分泌物和水疱液进行涂片检查，可初步观察是否有细菌存在。细菌培养取分泌物和水疱液分别行需氧菌和厌氧菌培养，对确定病原菌种类和其抗生素敏感性具有重要意义，未发现梭状芽胞杆菌有助于本病的判断。-血清抗体：血中有链球菌诱导产生的抗体（链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B能诱导产生滴度很高的抗体），有助于诊断。-血清胆红素：血胆红素升高提示有红细胞溶血情况。3.3影像学检查-X线摄片：皮下组织内可出现气体，这是由于厌氧菌感染产生气体所致，是NF的重要影像学特征之一。-CT：能更清晰地显示组织中的小气泡影，还可观察到筋膜增厚、水肿以及软组织肿胀的范围，对于评估病情和指导手术具有重要价值。-MRI：对软组织的分辨能力较强，可早期发现筋膜和皮下组织的炎症改变，有助于早期诊断。在T1加权像上表现为低信号，T2加权像上表现为高信号。3.4诊断标准Fisher提出了六条诊断标准：1.

皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑道，向周围组织内扩散。2.

中度至重度的全身中毒症状伴神志改变。3.

未累及肌肉。4.

伤口、血培养未发现梭状芽胞杆菌。5.

无重要血管阻塞情况。6.

清创组织病检发现有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。细菌学检查对诊断具有重要意义，培养取材最好采自进展性病变的边缘和水疱液，做涂片检查，并分别行需氧菌和厌氧菌培养。测定血中有无链球菌诱导产生的抗体（链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B，能产生滴度很高的抗体），也有助于诊断。四、治疗策略4.1一般治疗一旦高度怀疑NF，应尽早进行手术探查，这是明确诊断和及时治疗的关键。同时，积极维持呼吸、循环及内环境稳定。对于呼吸困难的患者，应及时给予吸氧，必要时进行气管插管或切开，采用机械通气支持。维持循环稳定，通过补液、使用血管活性药物等措施，保证重要脏器的血液灌注。密切监测患者的生命体征、电解质、酸碱平衡等指标，及时纠正内环境紊乱。4.2抗感染治疗-经验性治疗：在NF的抗感染治疗中，若致病菌尚未明确，应根据流行病学特征及快速革兰染色结果，早期经验性使用足量、规范的广谱抗菌药物，覆盖需氧菌和厌氧菌。例如，可选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林/他唑巴坦）联合甲硝唑，或碳青霉烯类（如亚胺培南/西司他丁、美罗培南）等。这些药物具有广谱抗菌活性，能够有效覆盖常见的致病菌。-调整用药：随后，根据病原学检测结果及感染标志物的动态变化，如降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等，及时调整用药方案。如果培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），则应选用万古霉素、利奈唑胺等对MRSA有效的药物。-治疗疗程：抗感染治疗的疗程通常较长，一般为2-4周，具体疗程需根据患者的病情严重程度、治疗反应等因素综合确定。对于病情较重、存在并发症的患者，可能需要延长治疗时间。4.3手术治疗-切开清创引流：切开清创引流是NF急诊治疗的关键环节。当皮肤出现液波感或明显坏死灶时，应尽早实施手术。术中可使用亚甲蓝标记坏死组织，并多点取样进行病原学检查。首次手术应快速、简单且彻底，重点在于开放潜行腔隙，避免过度清创增加后续修复难度。后续需反复清创，直至彻底清除坏死组织。清创时应尽量保留有生机的组织，减少组织损伤。-负压伤口治疗（NPWT）：彻底清创后，可使用NPWT促进创面愈合。NPWT通过在创面形成负压，促进创面渗液引流，增加局部血液循环，有利于肉芽组织生长。但明确感染厌氧菌者需慎用，可改用抗菌敷料。抗菌敷料能够缓慢释放抗菌物质，抑制创面细菌生长，为创面愈合创造良好的环境。-截肢术：截肢术应谨慎选择，主要指征包括无法控制且危及生命的肢体感染，或肢体功能已无法挽救。然而，手术时机需结合患者全身情况进行综合判断。在决定截肢前，应充分评估患者的病情、预后以及患者和家属的意愿。对于一些病情危重、全身状况差的患者，截肢术可能会增加其死亡风险。-创面修复重建：创面修复重建是NF治疗的核心目标，应在局部感染得到控制、创面床准备充分且患者全身状况稳定后实施。修复方式可根据创面情况选择直接缝合、皮片移植或皮瓣移植。对于存在骨或肌腱暴露的复杂创面及窦道，可选用抗生素骨水泥、富血小板血浆（PRP）或人工真皮支架等材料进行修复。抗生素骨水泥能够局部释放抗生素，控制感染，同时为创面提供支撑。PRP含有多种生长因子，能够促进细胞增殖和组织修复。人工真皮支架可诱导组织再生，为后续的皮片移植或皮瓣移植创造条件。4.4辅助治疗-呼吸支持：对于意识障碍、呼吸衰竭或面颈部NF患者，需密切监测局部水肿和呼吸状况。必要时，应预防性建立人工气道，并根据氧合及肺部情况，阶梯式应用氧疗、辅助通气或机械通气等呼吸支持措施。例如，对于轻度呼吸功能障碍的患者，可先给予鼻导管吸氧；若氧合仍不能维持，可采用无创正压通气；对于病情严重、意识障碍的患者，则需及时进行气管插管，采用有创机械通气。-免疫支持：不建议使用大剂量糖皮质激素，因为其可能会抑制免疫功能，加重感染。可考虑静脉注射Ig（IVIG）进行免疫支持治疗，但需警惕其可能带来的肾损伤风险。IVIG含有多种抗体，能够增强机体的免疫功能，有助于控制感染。在使用IVIG时，应密切监测患者的肾功能，避免出现肾损伤。-镇痛管理：明确病因后，建议采用分级镇痛管理策略。对于轻度疼痛的患者，可采用非药物镇痛方法，如冷敷、热敷、按摩等。对于中度疼痛的患者，可选用非甾体类抗炎药（NSAIDs）进行镇痛。对于重度疼痛的患者，可使用阿片类镇痛药，但需注意其不良反应，如呼吸抑制、便秘等。-深静脉血栓（DVT）预防：NF是DVT的高危人群，建议采用分级DVT预防策略。对于病情较轻、活动能力较好的患者，可采用物理预防措施，如使用弹力袜、间歇充气加压装置等。对于病情较重、卧床时间较长的患者，可在物理预防的基础上，加用药物预防，如低分子肝素等。在使用药物预防时，应密切监测患者的凝血功能，避免出现出血等不良反应。-高压氧治疗（HBOT）：对于全身情况相对稳定且可安全转运的NF患者，建议考虑HBOT。HBOT能够提高组织的氧分压，增强白细胞的杀菌能力，促进组织修复。一般来说，HBOT的治疗方案为每天1-2次，每次90-120分钟，具体疗程根据患者的病情而定。-康复和心理治疗：建议在治疗过程中早期介入、全程实施个性化综合康复和心理治疗。康复治疗包括物理治疗、运动治疗等，能够促进肢体功能恢复，提高患者的生活质量。心理治疗能够帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，增强其战胜疾病的信心。例如，通过心理咨询、心理疏导等方式，帮助患者调整心态，积极配合治疗。-营养支持：应将营养支持贯穿整个治疗周期。NF患者由于感染、炎症等因素，机体处于高代谢状态，营养消耗增加。因此，需要给予足够的热量、蛋白质、维生素等营养物质，以维持机体的正常代谢和免疫功能。营养支持的途径可根据患者的情况选择肠内营养或肠外营养。对于能够耐受肠内营养的患者，应优先选择肠内营养，通过鼻饲或口服的方式给予营养制剂。对于不能耐受肠内营养的患者，则需采用肠外营养，通过静脉输注的方式给予营养物质。五、特殊类型坏死性筋膜炎的诊治要点5.1Fournier坏疽Fournier坏疽是一种发生于男性会阴、阴囊、阴茎及肛周的坏死性筋膜炎。其起病隐匿，早期症状不典型，常表现为局部疼痛、红肿，容易被误诊为普通的感染。随着病情进展，可出现皮肤紫黑色改变、水疱、坏死，伴有恶臭的分泌物。患者常伴有高热、寒战、乏力等全身症状。在诊断方面，除了依据上述的临床表现和检查方法外，还需特别注意评估是否存在肛瘘等肛肠疾病。因为肛瘘等肛肠疾病是Fournier坏疽的常见病因之一。在治疗上，应尽早进行手术清创，清创时应谨慎操作，除非睾丸出现严重感染或明确坏死，否则应尽量保留睾丸，避免损伤直肠、肛管及肛门括约肌。围手术期应严格管理大小便，防止创面污染，必要时可禁食并给予肠外营养支持。抗感染治疗同样重要，应根据病原菌培养结果选择敏感的抗菌药物。5.2头颈部坏死性筋膜炎头颈部坏死性筋膜炎较为少见，但病情凶险。其常继发于口腔、咽喉部的感染，也可因外伤、手术等因素引起。患者可出现局部疼痛、肿胀、发热，伴有吞咽困难、呼吸困难等症状。由于头颈部解剖结构复杂，感染容易扩散至重要的血管、神经和器官，导致严重的并发症。在诊断时，应详细询问病史，进行全面的体格检查和相关的影像学检查。治疗上，早期手术清创是关键，应彻底清除坏死组织，开放引流。同时，要密切关注患者的呼吸情况，及时进行呼吸支持治疗。抗感染治疗应选用能有效覆盖口腔、咽喉部常见病原菌的抗菌药物。此外，还需注意预防和处理可能出现的并发症，如颈动脉破裂、纵隔炎等。六、共识的临床应用与展望6.1临床应用要点临床医生在应用《成人坏死性筋膜炎的诊断和治疗共识(2025版)》时，应全面掌握NF的诊断和治疗要点。在诊断过程中，要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，避免误诊和漏诊。对于高度怀疑NF的患者，应尽早进行手术探查，以明确诊断并及时治疗。在治疗方面，要严格按照共识的推荐意见，制定个体化的治疗方案。抗感染治疗应根据病原菌和药敏结果合理选择抗菌药物，确保足量、足疗程使用。手术治疗要把握好时机和方式，彻底清创引流，注重创面修复重建。辅助治疗也不容忽视，要积极进行呼吸支持、免疫支持、镇痛管理、DVT预防、HBOT、康复和心理治疗以及营养支持等，以提高患者的治愈率和生活质量。同时，临床医生还应加强与患者和家属的沟通，告知他们疾病的严重性和治疗方案，取得他们的理解和配合。在治疗过程中，要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。6.2对未来研究的展望尽管《成人坏死性筋膜炎的诊断和治疗共识(2025版)》为NF的诊治提供了重要的指导，但仍有许多问题需要进一步研究。未来的研究可以聚焦于以下几个方面：-发病机制的深入研究：进一步探究NF的发病机制，包括细菌的致病机制、炎症反应的调控机制等，为开发新的治疗方法提供理论基础。例如，研究细菌毒素与宿主细胞的相互作用，寻找能够阻断毒素作用的靶点。-早期诊断标志物的探索：寻找更为敏感和特异的早期诊断标志物，提高NF的早期诊断率。目前的诊断方法在早期可能存在一定的局限性，通过研究新的生物标志物，如特定的基因表达产物、蛋白质标志物等，有望实现NF的早期精准诊断。-新型治疗方法的研发：开发新的治疗方法，如靶向治疗、免疫治疗等。针对NF的发病机制，研发能够特异性作用于致病环节的药物或治疗手段，提高治疗效果，减少不良反应。-多学科协作模式的优化：进一步优化多学科协作模式，提高NF的综合诊治水平。NF的治疗涉及多个学科，如烧伤外科、整形外科、普通外科、泌尿外科、急诊创伤科等，通过加强各学科之间的协作与交流，建立标准化的诊疗流程，能够更好地为患者服务。-预后评估体系的完善：完善NF的预后评估体系，准确预测患者的预后，为治疗决策提供依据。目前对于NF患者的预后评估还存在一定的主观性，通过建立客观、准确的预后评估指标和模型，能够帮助医生更好地判断患者的病情和制定治疗策略。例如，可纳入患者入院时的炎症指标（如CRP、PCT）、器官功能评分（如APACHEⅡ评分）、基础疾病数量等因素，构建预后预测模型，通过大数据验证其准确性，为临床治疗决策提供客观依据。-耐药菌感染的应对：随着抗菌药物的广泛应用，NF患者中耐药菌感染的比例逐渐上升，给治疗带来巨大挑战。未来需加强对NF患者病原菌耐药性的监测，明确耐药菌的流行趋势和耐药机制。在此基础上，研发新型抗菌药物或联合用药方案，探索噬菌体疗法、抗菌肽等替代治疗手段，以应对耐药菌感染问题。例如，针对耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）引起的NF，可研究多粘菌素与其他抗菌药物的协同作用，或利用特异性噬菌体精准清除CRE。-特殊人群的个体化治疗：不同人群（如糖尿病患者、免疫缺陷者、老年患者等）患NF后的临床表现、治疗反应和预后存在差异。未来应针对这些特殊人群开展深入研究，制定个体化的诊治方案。例如，糖尿病患者常存在血管病变和免疫功能低下，需探索更积极的血糖控制目标、更优化的清创时机和抗感染方案；老年患者合并基础疾病多，耐受性差，应研究如何在保证治疗效果的同时降低手术风险和药物不良反应。七、临床实践中的注意事项7.1误诊与漏诊的防范NF早期症状与普通蜂窝织炎等感染性疾病相似，极易误诊。临床医生需提高警惕，对存在以下情况的患者应高度怀疑NF：-局部疼痛剧烈且与体征不符，或疼痛突然缓解（提示神经坏死）；-皮肤红肿迅速扩散，边界不清，短期内出现水疱、瘀斑或坏死；-伴有高热、寒战、低血压等全身中毒症状；-存在糖尿病、免疫抑制等高危因素，且常规抗感染治疗无效。一旦怀疑NF，应尽快完善影像学检查（如MRI、CT）和手术探查，避免因延误诊断导致病情恶化。7.2手术时机与范围的把握手术清创是治疗NF的核心，时机和范围的把握直接影响预后。早期（发病24小时内）彻底清创可显著降低死亡率，但需避免过度清创导致组织缺损过多，增加修复难度。术中应根据组织活力判断清创范围：-坏死组织表现为色泽灰暗、无弹性、无