课件：原发性肝癌病人的护理(讲课).ppt

第四章 消化系统疾病病人的护理 第五节 原发性肝癌病人的护理,主要内容,概述 护理评估 护理诊断及合作性问题 护理措施,学习重点与难点,学习重点 原发性肝癌病人的身体状况 ；主要护理诊断及合作性问题；治疗配合及心理护理 学习难点 肝动脉栓塞化疗病人的护理,注意,学习过程中应注重查阅肿瘤的相关资料，帮助理解原发性肝癌的身体状况和心理反应，提高运用知识解决问题的能力,概 述,概念 流行病学特点 病因与发病机制 病理类型 转移途径,概述,原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。,肝癌病因学,（一）病毒性肝炎和肝硬化 肝癌患者血清中乙型肝炎标志物高达90%以上（对照组仅约15%）； 肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高650倍； 以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。,（二）黄曲霉毒素 在肝癌高发区尤以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂，但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。 （三）饮水污染 江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60101/10万，饮用井水者仅019/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。,（四）遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。 （五）其他 引起肝癌的其他致癌物质或致癌因素被疑及的尚有：酒精中毒；亚硝胺；农药如有机氯类等；微量元素，肝癌流行区水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较高，钼较低；中华分枝睾吸虫，刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌。性激素、放射性物质、寄生虫、吸烟等。,流行病学特点,本病可发生于任何年龄，以4049岁为最多，男女之比为251,病因与发病机制,原发性肝癌的病因与发病机制尚未完全肯定。发病可能与多种因素的综合作用有关，如病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素污染等。,病理类型,按大体型态分为块状型、结节型、弥漫型、小癌型 块状型最多见。 小癌型为孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节,最大直径之和小于3cm。,肝癌病理改变,（一）大体分型 根据国内500例肝细胞肝癌尸检材料分析： 1.块状型（图1） 370例（74%），癌块直径在5cm以上，超过10cm者为巨块型。,2.结节型（图2） 111例（22.2%），癌结节最大直径不超过5cm。,3.弥漫型（图3） 13例（2.6%），癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。 4.小癌型（图3） 6例（1.2%）。单结节肿瘤直径3cm，或相邻两个癌结节直径之和3cm。患者无临床症状，但血清AFP阳性，肿瘤切除后降至正常。,按细胞分型分为肝细胞型、胆管细胞型、混合型，其中肝细胞型最多见。 原发性肝癌约4/5为肝细胞肝癌，1/5为胆管细胞肝癌，两者混合的肝癌罕见。,转移途径,血行转移 肝内血行转移发生最早、最常见 淋巴转移 种植转移,1.肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。,2.肝外转移 占尸检病例的50%。 血行转移：以肺转移率最高，在207例中占43.5%。肝静脉发生瘤栓后，后向上延伸到下腔静脉，甚至达右心腔，或较小的瘤栓落入肺动脉引起肺小动脉栓塞而形成转移灶。血行转移还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。 淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见（占12.6%），也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。 种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜可导致自发性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。,护理评估,健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查,健康史,重点询问有无： 乙型、丙型慢性肝炎、肝硬化病史 输血史 食用被黄曲霉毒素B1污染的食物 饮用池塘水 家族史,肝癌临床表现,起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。 一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。,（一）肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。 1.肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。 2.消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。,3.乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少数病人可呈恶病质状。 4.发热：一般为低热，偶达39以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。 5.转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。 如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。,6.其他全身症状：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合症，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有： 自发性低血糖症：1030%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质等所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。 红细胞增多症：210%患者可发生，可能系循环中红细胞生成素增加引起。 其他罕见的尚有高脂血症、高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关关。,全身症状： 乏力 进行性消瘦 发热 营养不良 晚期出现恶病质,转移灶症状： 转移至肺、胸膜，可引起胸痛、咯血和血性胸水 骨骼和脊柱转移，可引起局部压痛或神经受压症状 颅内转移可出现头痛、呕吐、颅内压增高及脑局灶性损害的症状,（二）肝癌的体征 1.肝肿大 进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。 2.脾肿大 多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。,3.腹水 草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。 4.黄疸 当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。,5.肝区血管杂音 由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。 6.肝区磨擦音 于肝区表面偶可闻及，提示肝胞膜为肿瘤所侵犯。 7.转移灶相应体征 可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。,(三)肝癌发展迅速，一旦出现明确临床症状后若无有效处理，平均生存时间为半年。从外科临床需要出发可将临床表现归纳为下列类型。 1.早期肝癌 早期或亚临床肝癌，肿瘤体积小，常在隐蔽部位，病人常无症状，只是查体时偶然发现。病人可有一些非特异性表现，上腹不适、饱胀等。,2.典型的临床型肝癌 病人有肝炎病史，HBsAg()，就诊前上腹、肝区胀痛加重，尤以饭后为甚，伴有食欲减退、消瘦、精神不振；检查发现肝脏呈不对称性肿大，质硬而不规则，增大迅速。晚期病人常有明显的肝硬化、门静脉高压症、腹水、黄疸、恶液质。 3.急腹症型 肝癌内部出血或癌结节表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔内出血。常见肝右叶顶部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、转动体位、呼吸时疼痛加重；穿破至腹腔者可发生失血性休克。,4.寒热型 肝癌的中央坏死可以引起发热，晚期病人可有不规则的中度发热。 5.黄疸型 除晚期肝癌病人的黄疸、腹水、肝功能衰竭的终末表现外，有的病人一般情况较好，肝癌的体积并不大，有时CT未能找到肯定的占位性病变，但可出现间歇性上腹疼和阻塞性黄疸，有时亦可能为无疼性的持续性阻塞性黄疸，黄疸原因是由于胆管旁的肝癌组织穿破至胆管内形成癌栓向下生长时阻塞对侧肝管开口或胆总管所致。癌栓常伴有出血，引起胆绞痛。,6.消化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多数是发生在肝硬变的基础上；肝硬变、门静脉高压、食管静脉曲张破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通过下面几方面：门静脉癌栓阻塞引起急性的门静脉压升高及消化道出血。肿瘤直接溃破至胃内出血，偶见于肝左叶的巨块型肝癌。通过胆道出血，肿瘤内出血并破溃至肝内胆管或肝癌穿透至胆管内生长形成癌栓及出血。,肝癌的自然病程,以出现低浓度AFP至亚临床肝癌（早期）诊断确立； 自亚临床期亚出现临床症状（中期）； 自有临床症状至黄疸、腹水或远处转移或恶液质（晚期）； 过去认为肝癌病程短，仅36个月，实际上这仅反映了相当于晚期的肝癌病程。,肝硬化征象,蜘 蛛 痣,蜘蛛痣,肝癌并发症,并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程晚期，故常是致死的原因。 （一）肝性脑病 常为终末期的并发症，占死亡原因的34.9%。 （二）消化道出血 占死亡原因的15.1%。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。,（三）肝癌结节破裂出血 发生率约914%。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有剧烈疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，严重者可致血性休克或死亡。轻者经数天出血停止，疼痛渐减轻。 （四）血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。 （五）继发感染 因癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。,心理-社会状况,焦虑、恐惧、抑郁 晚期悲观、绝望 自杀倾向,辅助检查,肿瘤标记物的检测: 甲胎蛋白（AFP）： 是诊断肝细胞癌最特异性的标志物。 肝细胞癌阳性率为70%90%。 肝癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。,-谷氨酰转移酶同工酶（GGT2）： 原发性和转移性肝癌的阳性率可达到90%，特异性达97.1%。小癌型阳性率为78.6% 。,影像学检查 超声显像、CT检查、MRI检查及选择性腹腔动脉和肝动脉造影等对肝癌定性、定位诊断均很有价值。,治疗要点,治疗的关键在于早期诊断、早期治疗。 手术切除是目前根治原发性肝癌的最好方法。 非手术疗法首选肝动脉化疗栓塞治疗。,护理诊断及合作性问题,慢性疼痛：肝区疼痛 与癌肿增大牵拉肝包膜有关。 营养失调：低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。 有感染的危险 与恶性肿瘤对机体的长期消耗及化疗、放疗致白细胞减少、抵抗力下降有关 恐惧 与腹部剧烈疼痛或担心预后有关。 潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血。,护理措施,一般护理 病情观察 对症护理 治疗配合 心理护理 健康指导,一般护理,休息 协助病人采取舒适的体位 大量腹水、呼吸困难者半卧位，吸氧,饮食护理 高蛋白、适当热量、高维生素饮食。 疼痛剧烈时暂停进食，待疼痛减轻再进食。 恶心、呕吐时，于服用止吐剂后进少量食物。 有肝性脑病倾向时，减少蛋白质摄入 晚期病人，遵医嘱静脉给予清蛋白。,预防感染 做好皮肤、口腔护理 注意饮食卫生 病房应定期紫外线消毒 减少探视 严格遵循无菌原则进行各项操作,病情观察,疼痛的程度、性质、部位及伴随症状。 有无性格和行为的改变。 呕吐物及粪便的颜色，血压和脉搏的变化。,对症护理,癌性疼痛 遵循按需给药的原则 病人自控镇痛（PCA）法,治疗配合,肝动脉栓塞化疗病人的护理 做好术前准备及术中的配合,栓塞后综合征的护理 禁食23天，逐渐过渡到流质饮食。 拔管后局部按压15min再加压包扎，沙袋压迫6h，保持穿刺侧肢体伸直24h，观察足背动脉搏动情况及穿刺部位有无血肿。 密切观察病情变化。 预防肺部感