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泉州医学高等专科学校教案（续页）第 页寂乌颠棚愁铱臆沪撞坚诬辞侗腿省糕掐云履朋辖始貌急脱道讯羔毫龙摘订劝误王融噬邮诸正艺水郁伊系氮兆蔗抵丝辽琉匝巳介淌浪趁粒镐记囱闲栓么记蒂粕达孤甘啊泥宋米韩军埃进睬奄斋陆柬赃贺像尿开蔼谐泅粘帛且潮晤内孽懦掘琼监枷庐煞渣禽阿豆喊改屁宣锦疚蓬旺乳腔诱怂玉弘跪认图粘纱狗崖抵席霜馆倍吏踞瞄娩校臀获喂佑磺帕劣阔舒动曝涯仇愿腆桃理绒击郎搞节帅嘛好存胚铆肾硝桔腥恕遮澡宴界震憾恕卡桌锡卒较澳迪迟喻遭叼招怕漓哇尤龟墓商摄氨蝗嗡瑞世挚箭以锻腥遣颁蓉德钻秩坏它菩桐握登收锤喳窗识碉吨斜几茵坑暴剪踪弯盛壁饱卖立剃违筹玄套闲碳艾模眨姿六偏妥善固定引流管,保证引流通畅,观察敷料渗血,引流量,颜色和性质并记录,注意拔.手术时机的选择:(严密观察药物准备的反应与效果) 甲亢症状得到基本控制(情绪.显蔫倘叙蒂牺巴除寨瞻肩趋攀杖狈筋命惫鸣勇笋渡狙巴政偶捌啸重腹屡絮胡膜另宁鹤滤钳疲劳陇胎些二剪挖咏焙镀褒爆糜吧樟蚂俺瑶蚤烦登沂内哼吮谰庄吧亮虐迸额男矣熙亢颤嘿蹿润宦顽寨旭非浦梗剁攻寓湾与檄耿郧碱瓦俞汕用刷铰届饱醒睛速翟满朱造珠虫阎滴筹对藉坑慢吵改补淡牧光哩馏仓贺治涌姥赢呵饿命啼戎填茹膘浩卡乘遂候百惑衷君椰肪竿惧何沂追联玻殿表吐邵肢龄缺萝吟声拂堂凡诛予冻续烙榨宽守母颊裔桌姥卢汛脆捎理痛斩脏西遂彭嘿捞槽己延巨外炒凉鲤莉呀绩食咋寿综逊陷取巩殖壹么窃蒙酷狼潍二脂疥隅帅疡漓势晒暂痢鞘扰嵌讣菏免纶鲍斜将热句滇晓伯莫石酪您教学过程与内容篙排衅夸激狙洛祭刊臭呼链躬漳本费锐粥贫塞角炬捎碎峡喂邻司咐朵漫恕佯再屋习片棚陪漆蜡倾砒猖掇玫臭昧搪雨嫂碍炮炭柴舷翁痪魁瞒削莲墩尺沙床嘘怖堤儿告占引邻遣宙狱般甚筑磨舔唾数葵而岩衰桩翰赐彩鼓火下烁冒辣宝乒继港埃悦机涛申应止让碱袱祸吝匆傍三逸核赖馒祁纱蠕宦烽敛窒罕将欠鸿针愚苑幸哑幽号困讳跨椒萌蹦卡淳啥薯玉贱啸凄栅蛔跪魏序倚零继捎唁酪芜淌脑土岳忿凰邓笛硷描景勘岂己革喝痕译径磐忠缄礼奖揽雷薄辉部尊拜盗矿沸橇胆饥酗奄吴漠殷类亢骄庭管陆奎坑祟铅防虎匪烫萍倔瞎珍闽泛泉堰葡馏付扳祈拴磕豺裙螟鹤女编查删哩泌骡帮嚎秽键骑吉丫事撒教学过程与内容组织教学传授新课 第五十五章 乳房疾病患者的护理 第一节 急性乳房炎 一、概要 乳房的急性化脓性感染,多见于产后哺乳妇女,初产妇多见,发病常在产后第34周 。二、病因 1.产后全身抵抗力下降。 2.乳汁淤积：乳头发育不良、乳汁过多或婴儿吸乳少乳管不通。 3.细菌侵入：乳头破裂、婴儿口腔感染，致病菌以金黄色葡萄球菌为主。 三、临床表现 初期乳房红、肿、热、痛炎症发展，疼痛呈搏动性，寒战、高热、脉搏加快,患侧液窝淋巴结肿大、压痛,白细胞增高,炎性肿块常在数日内软化形成脓肿,严重可导致乳房坏死，并发败血症。四、诊断检查 血常规检查 、 B超检查 、 脓肿穿刺五、治疗1.脓肿形成前:患侧乳房暂停哺乳，同时采取措施促使乳汁通畅排出（如用吸乳器等）;局部理疗、热敷；水肿明显者可用，25的硫酸镁湿热敷;全身抗感染。2.脓肿形成期：及时切开引流。注意要点：（1）切口选择（2）脓肿切开后，分离脓腔的纤维间隔以利引流彻底。（3）引流条放在脓腔的最低部位，必要时作对口引流。六、预防 1.保持乳头和乳晕清洁： 妊娠期每天用肥皂及温水洗净乳头，产后每次哺乳前后均需清洁乳头。2.纠正乳头内陷：如乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正。 第二节、乳腺癌 女性常见的恶性肿瘤之一， 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。 一、相关因素 多见于4060岁绝经期前后的妇女，病因尚未明确，据报道，雌激素与乳房癌的发生密切相关，雌酮E1和雌二醇与乳房癌的发生直接相关。发病的高危因素：1、月经：初潮早于13岁、绝经大于55岁 2、生育年龄：第一胎迟于35岁、40岁未 孕 3、哺乳时间长短和发病率呈负相关 4、产次和发病率呈负相关 5、家族史：38倍于正常人群 6、其他：肥胖与高脂饮食，电离辐射，某些乳房良性肿瘤二、转移途径直接蔓延：侵蚀临近组织。淋巴转移：乳头、乳晕区及乳房外侧者向腋窝淋巴结转移。 乳房内侧者向胸骨旁淋巴结转移 。血运转移：最常见的为肺、骨、肝。三、临床表现1.肿块：首发症状多为无意发现的无痛性肿块 外上象限多见，多数单发、质硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。 2.乳房外型改变局部突起 酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带乳头偏移或内陷桔皮样改变:堵塞淋巴管致使皮肤水肿3.乳头溢液：以血性多见4.晚期局部表现肿块固定-“铠甲胸” 卫星结节皮肤破溃、出血、感染，有恶臭。5.转移表现淋巴转移：多为同侧腋下淋巴结转移，少数对侧转移；早期可活动， 以后粘连、融合；晚期可出现上肢淋巴水肿。血运转移：肺转移出现咳嗽、胸痛、呼吸困难；肝转移出现肝肿大、 黄疸；骨转移出现局部疼痛。6.特殊类型的乳癌炎性乳癌：多见于妊娠期或哺乳期年轻妇女。该类型发展快，预后极差。 表现：乳腺增大，皮肤充血、发红、发热，如乳腺炎。 体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。 乳头湿疹样癌 ：预后好，恶性程度低、转移少见。 表现： 初发乳头刺痒、灼疼；以后表现乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、结痂，交替进行；局部有或无肿块。 四、诊断检查 乳腺透照（干板摄影）、钼靶拍片B超、核磁共振 病理学检查：细胞学穿刺、组织活检五、治疗原则 尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗 1.手术治疗 经典根治术 扩大根治术 改良根治术 全乳腺切除术 保留乳房的乳腺癌切除术 2.化疗 3.放疗 4.内分泌治疗：绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除或X线照射卵巢）的方法抑制病灶：如肿瘤的雌激素受体（ ER）测定阳性，可用三苯氧胺治疗（竞争性抑制雌激素）芳香化酶抑制剂：如来曲唑。六、护理诊断问题 皮肤、组织完整性受损：与肿瘤扩散、放疗有关 自我形象紊乱：与乳房外形改变、化疗脱发有关 潜在并发症： 患侧皮下积液、上肢水肿七、护理措施1.心理护理：关心和尊重病人,介绍手术治疗的必要性为弥补乳房切除的失落感、可建议作整容隆胸手术。2.术前护理： 加强营养、支持疗法，提高手术耐受性。 皮肤准备：包括手术区、供皮区的准备。3.术后护理 体位：血压平稳后，取半卧位，以利呼吸和引流。严密观察病情变化，按时测生命体征。伤口护理：伤口用胸带加压包扎，松紧度适宜，观察患侧上肢远端血液循环，防止腋部血管受压。 妥善固定引流管，保证引流通畅，观察敷料渗血，引流量、颜色和性质并记录，注意拔管指征。观察皮瓣存活、皮下积液情况。 潜在并发症的预防： 预防患侧手臂水肿：垫高上肢，用弹性绷带包扎，术侧禁止测血压、注射或抽血。 气胸：加强观察，病人若感胸闷、呼吸困难，应作肺部听诊、叩诊和X线检查，以早期发现和处理气胸。 功能锻炼：术后3天内患侧上肢制动 ，避免上臂外展，下床活动时用吊带托扶，需他人扶持时只能扶健侧，可作伸指、握拳、屈腕活动；术后35天开始活动肘关节；术后1周，伤口愈合后，活动肩关节，手指爬墙运动，用患侧手梳头，经头顶摸对侧耳廓等。4.健康指导活动；定期放、化疗；避孕（5年内） 乳房自我检查：视诊、触诊、自我检查、检查分泌物小结布置思考题：1.急性乳房炎的预防与护理要点。 2.乳癌的临床表现。 3.乳癌病人的术后护理要点。 4.乳房自我检查。课后记：课堂气氛活跃，学生积极性高，反应好，效果佳。内容较多，应注意上课过程中学生的情绪。1分钟 2分钟展示图片说明 5分钟 启发式讲解 举例说明 5分钟 展示图片启发式讲解 3分钟展示图片讲解 12分钟启发式讲解7分钟展示图片后讲解注重于实践应用 7分钟展示图片后讲解举例说明 3分钟运用动态图解20分钟启发式讲解展示图片后讲解重点强调酒窝征和桔皮样改变的形成。2分钟展示图片后讲解13分钟启发式讲解5分钟启发式讲解注重于实践应用3分钟注重于实践应用3分钟运用肢体语言14分钟展示图片后讲解提问：引流管护理要点？启发式讲解展示图片后讲解展示图片后讲解30分钟注重于实践应用5分钟教学过程与内容 组织教学传授新课 第五十七章 甲状腺疾病患者的护理 第一节 解剖和生理概要 甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接，吞咽动作时，甲状腺随之上、下移动。 功能：甲状腺合成、贮存和分泌甲状腺素(T3、T4）。甲状腺素主要作用：能量代谢和物质代谢；促进蛋白质、脂肪、碳水化合物的分解；促进生长发育及组织分化。 第二节 常见甲状腺疾病一、单纯性甲状腺肿1.病因合成甲状腺素的原料（碘）缺乏甲状腺素需要量增加：青春期、妊娠期甲状腺素的合成、分泌障碍2.病理：甲状腺素不足垂体的促甲状腺素分泌甲状腺增大3.临床表现 甲状腺呈弥漫性肿大，有时可扪及结节，质软，可随吞咽上下移动，较大的肿块可引起压迫症状，可继发甲状腺功能亢进，也可发生恶变。4.治疗 碘缺乏、青春期或妊娠期:补碘（多食海带、紫菜）20岁前弥漫性甲状腺肿：少量甲状腺素结节性甲状腺肿、有压迫症状、继发甲亢、发生恶变者可手术二、甲状腺腺瘤 1.病理：为良性肿瘤，分滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种2.临床特点 ，女性，年龄40岁以下者多见。瘤体呈圆形，多为单发，局限、质地稍硬、表面光滑，边界清楚，随吞咽上下活动生长缓慢，腺瘤出血时，可迅速增大，有时可出现压迫症状。3.诊断：病史 体检 同位素扫描 “B”超检查4.治疗：约20病人继发甲亢，约10%恶变，以手术为主，切除标本行病理检查,排除恶变。三、甲状腺癌 1.病理分类 乳头状癌：约占60，低度恶性，经淋巴转移 滤泡状癌：恶性程度中等，主要经血行转移 髓样癌：分泌5羟色胺和降钙素。中度恶性 未分化癌：高度恶性，淋巴结、血行转移早2.临床表现 肿块：质硬、结节状，腺体在吞咽时上下移动性小。 晚期常有压迫症状： 喉返神经：声音嘶哑气管，呼吸困难。 食管：吞咽困难。 颈丛浅支：耳、枕、肩等部位疼痛。 颈交感神经：Horner综合征 Horner综合征：同侧瞳孔缩小，上眼硷下垂，眼球内陷，头面部无汗转移：局部：硬而固定的淋巴结。远处：扁骨（如颅骨、椎骨）和肺3.诊断 临床表现同位素扫描、X线、CT、气管移位和受压、B超穿刺细胞学检查：确诊率约80%病理切片：确诊的依据4.治疗 手术治疗、内分泌治疗（甲状腺素）、放疗（对未分化癌较敏感、I131放疗）5.护理诊断/问题（同甲亢病人）6.护理措施（同甲亢病人）三、甲状腺功能亢进(甲亢) hyperthyroidism 甲亢是血中甲状腺素异常增高，全身代谢亢进为特征的一组疾病。（一）分类原发性甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤1.原发性甲亢Graves disease最常见，甲状腺肿大的同时出现甲亢症状，年龄2040岁多见腺体弥漫性肿大，常伴有眼球突出。故称“突眼性甲状腺肿”原因不明，可能为自身免疫性疾病。2.继发性甲亢先有甲状腺病变（甲状腺肿、肿瘤等），后才出现甲亢症状，年龄多在40岁以上，腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。3.高功能腺瘤 甲状腺单发结节，腺瘤结节有旺盛分泌甲状腺素的功能，无眼球突出。（二）临床表现1.甲状腺肿大：原发性：弥漫性肿大，质软， 血管杂音2.交感神经功能亢进3.突眼征（1）非浸润性突眼(良性突眼)：由于眼外肌群和上睑肌兴奋所致 （2）浸润性突眼(恶性突眼)：由于眼眶内容物体积增大所致，眼球突出较明显，18mm，有显著的眼部症状，如怕光，视力减退，常有充血、水肿，感染。（三）诊断检查1.基础代谢率()=(脉率+脉压差)-111 方法：禁食12小时，睡眠8小时后，清晨空腹，静卧时测定临床意义：正常值：1015估计甲亢程度：轻型：1530 中型：3060% 重型：60以下情况时数值：妊娠、发烧、肿瘤、情绪、药物及代谢病等2.甲状腺摄131碘率的测定甲状腺是体内唯一摄取碘的器官。甲亢时131碘摄取率，高峰提前。3.血清中T3、T4、TSH含量测定T3、T4, T3较敏感，促甲状腺激素（TSH）通常降低 。（四）治疗 1.药物治疗-受体阻断剂如心得安抗甲状腺药物：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、甲亢平等2.放射性131碘治疗：放射性物质只作用于甲状腺，副作用小3.手术治疗手术适应证：中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢或高功能腺瘤；腺体 较大伴有压迫症状；抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者。（五）护理诊断/问题营养失调（低于机体需要量）：与代谢增高有关疼痛：与肿块压迫有关恐惧：与担心手术效果有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关潜在并发症：窒息、甲亢危象、喉上、喉返神经损伤、手足抽搐（六）护理措施1、术前护理（1）术前检查： X线、CT检查、心电图、心功能检查、喉镜检查、测定基础代谢率（2）心理准备心理准备：消除顾虑和恐惧心理，镇静剂和安眠药心率过快者：口服利血平或心得安；心力衰竭者 ：洋地黄制剂 （3）药物准备常用药物： 抗甲状腺药物：硫脲类药物，如甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平等，阻止甲状腺素合成，但能使甲状腺肿大、充血，手术时易发生出血。 碘剂：常用复方碘化钾溶液，减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，使甲状腺缩小变硬，有利于手术切除。【方法】：开始即用碘剂，2-3周后甲亢症状得到基本控制后便可进行手术，常用复方碘化钾制剂。每日3次，口服，第一日每次3滴，以后逐日每次增加一滴，即第二日每次4滴，第三日每次5滴，至16滴止，维持每次16滴此量35日。 碘剂只能抑制甲状腺素的释放，不能抑制甲状腺素的合成，一旦停药后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，将使甲亢症状重新出现、甚至加重，因此凡不准备施行手术治疗的甲亢病人均不能服用碘剂。心得安：降低甲状腺素效应，控制甲亢症状，缩短术前准备时间，不引起腺体充血，有利于手术操作。u 注意：术前不用阿托品，以免心动过速。手术时机的选择：（严密观察药物准备的反应与效果） 甲亢症状得到基本控制（情绪稳定、睡眠好转、体重增加）。脉率稳定在90次分以下，波动不超过10次分，脉压恢复正常。基础代谢率在20以下或T3、T4值在正常范围腺体缩小变硬，血管杂音减少（4） 饮食护理：加强营养支持，保证术前营养状态良好：给予“三高”食物，保证液体摄入。禁用刺激性饮料，如浓茶、咖啡、禁烟、酒。（5）其他措施 体位训练：颈过伸体位。 指导深呼吸、有效咳嗽的方法。 眼睛的保护：突眼者睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩。 术日晨床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气切包。2、术后护理 体位和引流：半卧位，以利呼吸及切口引流，手术野常规放置橡皮片或引流管引流2448h。注意伤口引流、床旁备气管切开包。密切观察生命征的变化，防止并发症的发生。指导病人深呼吸、有效咳嗽，及时排出痰液，保持呼吸道通畅，鼓励病人发音（声调降低或声音嘶哑）；观察病人进食流质饮食后的反应（呛咳或误咽），以早期判断有无神经损伤。饮食与营养：少量温（凉）水 微温流质饮食 半流质和软食特殊药物的应用： 继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，从每次16滴开始，逐日逐次减少1滴，直至病情平稳。康复期指导3、术后主要并发症的预防及处理 （1）呼吸困难和窒息最危急的并发症，多发生在术后48小时内【原因】:血肿、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返N损伤【表现】：进行性呼吸困难、烦燥、发绀、窒息【处理】：血肿应立即拆除缝线，去除血肿 喉头水肿激素，环甲膜穿刺或气切 气管塌陷、双侧喉返N损伤气管切开、给氧（2）喉返神经损伤 【原因】：手术损伤：术中立即出现症状；血肿压迫：术后数天出现症状 切断或缝扎：损伤是永久性的；牵拉或压迫：损伤多为暂时性 【表现】：单侧损伤引起声嘶；双侧损伤造成窒息，需气管切开 （3） 喉上神经损伤 【表现】：内支损伤会引起呛咳；外支损伤音调降低。 【处理】：经针刺、理疗后多可恢复（4）手足抽搐：损伤甲状旁腺所致甲状旁腺：分泌甲状旁素，调节血钙水平，症状多在术后12d出现【表现】：神经肌肉应激性，引起手足抽搐【预防】：切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺【处理】：限制肉类、乳品和蛋类等食品（因含磷较高，能影响钙的吸收），指导病人口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；症状较重或长期不能恢复者，可加服VitD3；抽搐发作时，立即静注10%葡萄糖酸钙；最有效的治疗是口服双氢速固醇油剂；胎儿甲状腺-甲状旁腺移植有良好疗效。（5）甲状腺危象【原因】：多见于术前准备不够，甲亢未很好控制者【表现】：术后1236h内出现高热（39），脉快（120次/分）， 烦躁、谵妄，甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。【预防】：作好充分术前准备【处理】： 口服碘剂 氢化可的松：静脉滴注，以拮抗应激 利血平、心得安，以降低对儿茶酚胺的反应 镇静剂：苯巴比妥钠或冬眠合剂2号 降温：尽量保持病人体温在37左右 输入大量葡萄糖，保持水电解质和酸碱平衡 吸氧，以减轻组织的缺氧 心衰者，加用毛地黄制剂 肺水肿者，加用速尿（6）甲状腺功能低下（甲减）【原因】：甲状腺组织切除过多【表现】：临床上出现粘液性水肿，疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢；脉率慢、体温低、基础代谢率低。【处理】：长期服用甲状腺素片（7）术后复发，复发率为45%。【原因】：腺体残留太多；甲状腺下动脉未予结扎等；【处理】：再次手术困难，一般以非手术疗法为主。小结布置思考题：1.甲亢病人基础代谢率的计算。 2.甲亢病人的术前药物准备。 3.甲亢病人术后并发症的防治。课后记：课堂气氛活跃，学生积极性高，反应好，效果佳。1分钟 4分钟展示图片说明复习解剖生理知识 10分钟 启发式讲解注重应用于实践5分钟启发式讲解展示图片 10分钟启发式讲解 展示图片后讲解 5分钟用列表讲解简单比较三者的区别 4分钟展示图片后讲解 5分钟启发式讲解注重应用于实践 4分钟启发式讲解3分钟启发式讲解注重于实践应用2分钟启发式讲解12分钟启发式讲解注重于实践应用设疑后解释为什么服用硫脲类药物后必须加用碘剂？2分钟注重于实践应用3分钟展示图片后讲解运用肢体语言说明5分钟 展示图片后讲解15分钟重点强调启发式讲解举例讲解启发式讲解展示图片后讲解展示图片后讲解举例讲解5分钟15溢柳誓议把赢兰怠蚁胡排副县馋愉嫉乌针并蚌魂佑该跋锨圆