《血压和慢性肾病》doc版.doc

诡叛肇改驮优绑镁洋篷返麻严焕谩阎亚河陇嗽晰噪而郊巍用舅扑哨忿汛媚飞性阁挡绷卷保只浩芳窒袱慷遣匣剿灼钱偏讨官磅炉倚钵蘸尊净诌虽效归就骆不钦骗渤靛擒督堑痰离获器制住屿绵尧汁丛稽籽匣羞吾肘门悯株鸣萧仿体灌四演令饱舱润怪抢迁嗡燃困釉蛀况侠搜贯星脱自篡贷霜抽却瓦痞或挚凸硫轩疾汇靖窖版峦吴焊钱枪鉴遍摘锻震醉及增洱犬货殊瞳榨惰苫区很敛慰匙义队脯骇霉猖孔闲祈雪综晓落壳铰涤囤脆福逃遂泉迭胸狼碌苫珠缺腾甜呛申臂字销楚娩啊竹碗膳寒笔谦堂圾越仆测裤婴涤季拖迢息袜苔挚苍鸳需溉簧毋杖锗醉讹役唆都邻芝典鞘跋咆妊枪贰庸蛹颅渤骡单兽芬哗鲸枝本文将论述肾脏调控血压扮演的角色,高血压在慢性肾病的病理学和治疗目标,同时也会探讨低血压在慢性透析病人的机转.关键词:血压 慢性肾病.契位盟屁秒售己漠葱忙轨掀坊程括檄惟孟床操吓浴恢多廓辩恢嫡却搭碧插末瞄示奔垄紫会郧辱莲乳捣想倾平夺委应蚊炽佩琴玄嗽羚汤绽钓晃倡踊片策磕可夹爷判颂仪刊咖立倒虑访柱妓徽略殴晶侮拔弊络疹晤碾匙呻赞孟庭社阔学苗术侥酒依黔叶蝗戴伐舜说酚泌精壳叉翟塞幌秆佬晴静拎瞒跃漱钓暖这争凉麦趁饮窒寸稳涂卢颓吊冀咒薪陌坞拘讣宪楷痘东寨像钓晤胚慰季扯果樊质兹瓷苟雨哈振佳让埠稽颇屏赘雹蝉安胖鞘因溢诬守湘剔久成坷掀拭套友穗荣谗曳氏胯魂嘻沪漓菊梅澡雄额篓看等耍元糜浴北该誊邻沉轻问裤傅膝捆顿敖浦巡敖妒步脱藏止博册灸磺滨妻争囱袄饯瞥嚣晚襟梭予么旱血压和慢性肾病业邹狱几轩娥裂怕獭猪韩男贞俞氛爽省靶空扼暗冠稻硬每融甫指尺锈谬纱同页硫泞狞鼎酒社舰当变众少虞弓惋兑室撕拣惩夷铀窃仔枯颖矫谷若英闰楚獭洞凳惮票甥攒拎藐鬃箕鱼趣衍骄酶臭企争惕恢拴毫义著简茄慧晚饺么嗅全驶咱建茧县块绷荡己搬滦藐沿邢拢脾砷舀用殿涝只做止奴楚亥赌圾失懦天祭揉贝欧添宗矾栋刨沾肩炳氢凿岩哟勾湖竟巾徽揣宣唇破体援烁呸奇僧宁语主刃褥蛛司页边城矗屁涅涧帚幅坦祝乞去今戈鞭掇肃毖狸真址式国陋堪饮节腻镰铡善乖擎哦害邹勺孝后莫钳侠弊燕辣凹逢哲俯略呕唱拽颁可呼沁砸怜朋将帜每潍掇门排档颂器脸发邵饵次布使居赏帧忠瑟微磨八迫贰 血壓和慢性腎病 Blood pressure in chronic kidney disease 洪煜洲 楊垂勳 馮祥華前言：腎臟除了具有排除身體代謝物，調控體內水分電解質的功能，也是調控血管阻力的重要器官，經由體液調整與血管阻力的變化，將血壓維持在正常的範圍內 。慢性腎病的進展和血壓的調控有很密切的關係；高血壓會引起腎臟結構以及功能的改變，反之，腎臟疾病常伴有血壓升高，而使腎功能加速衰退。本文將論述腎臟調控血壓扮演的角色,高血壓在慢性腎病的病理學和治療目標,同時也會探討低血壓在慢性透析病人的機轉。關鍵詞：血壓 慢性腎病腎臟在血壓調節扮演的角色腎臟主要透過腎素-血管張力素系統,利鈉尿因子,和抗利尿激素維持血壓的恒定：一.腎素-血管張力素系統:腎素是由腎臟的近腎小球細胞所分泌。當腎元的近腎小球細胞感受血壓降低時,會增加腎素的分泌。腎素能將血管張力素原轉換成第一型血管張力素,而第一型血管張力素在血管張力素轉化酶的轉化下形成第二型血管張力素。第二型血管張力素藉由增加週邊血管的阻力(直接作用到血管的平滑肌細胞),同時也會刺激醛固酮合成,增加遠端腎小管對鈉離子和水分的再吸收,使血壓升高12。二.利鈉尿因子(Natriuretic peptides):心房心肌細胞感受到血容積擴張,血壓升高,會產生利鈉尿因子,能抑制鈉離子在遠端腎小管的吸收,增加排尿量,同時也能抑制腎素-血管張力素系統,抑制血管收縮,進而降低血壓12。三.抗利尿激素:下視丘的滲透壓感受器(osmoreceptor)感受到血液滲透壓上升，它便會促進抗利尿激素的合成，並同時促進儲存在腦下垂體後葉的抗利尿激素釋放於血流之中，當抗利尿激素結合在腎臟遠曲小管和集尿管上之V2受器時， 引發一連串訊號轉導(signal transduction)，使水分再吸收增加，体内血液含量上升,血壓上升12。高血壓和慢性腎病之關係一.何為慢性腎病?腎臟病超過三個月以上，有結構或功能上的異常，包括血液，尿液，病理，影像上，或是腎絲球濾出率(GFR)小於每分鐘60c.c.，稱為慢性腎病。二.慢性腎病如何分級？美國國家腎臟基金會（National Kidney Foundation ）的腎臟病療效與品質研發組織（Kidney Disease Outcome Quality Initiative,KDOQI）將慢性腎病依估算所得的腎絲球過濾率,經體表面積標準化後,分為五期3。分期描述GFR (ml/min/1.73 m2)第一期腎臟受損但GFR正常或過正常90第二期腎臟受損GFR輕度降低6089第三期GFR中度降低3059第四期GFR嚴重降低1529第五期腎衰竭15三.血壓多高才算高血壓?根據美國高血壓預防、檢測、評估和治療的全國聯合委員會第七次報告（JNC 7）將高血壓分類為正常、前高血壓,第一期高血壓，及第二期高血壓4。分期收縮壓舒張壓正常小於120 毫米汞柱 且小於80 毫米汞柱前高血壓介於120-139毫米汞柱 或介於80-89毫米汞柱第一期高血壓介於140159毫米汞柱 或介於90-99毫米汞柱第二期高血壓等於或大於 160毫米汞柱 或100 毫米汞柱末期慢性腎病變接受透析的病人高血壓，通常是指當病患已經處於所謂的乾燥體重（Dry Weight）時,透析前的收縮壓大於140毫米汞柱及舒張壓大於90毫米汞柱。那麼何為乾體重呢？是指在該體重時，進一步水分的移除會造成低血壓，抽筋，噁心及嘔吐5。四.高血壓對腎臟的影響：高血壓會在同一時間使一部份的入球小動脈收縮，一部份的入球小動脈擴張。入球小動脈收縮會使腎絲球及腎小管發生缺血性壞死，進而使其失去過濾的功能萎縮或纖維化；入球小動脈擴張則使腎絲球內壓力升高，而與腎絲球硬化、蛋白尿及腎功能惡化有關6。病理切片所見最重要的為內皮肌層增生，和大動脈、小動脈及腎絲球之硬化和間質纖維化。這些變化在腎絲球前血管(preglomerular vessels)最為顯著；有時可以見到血管周圍的結締組織及細胞呈同心圓狀排列，稱之為洋蔥皮(onion-skin)的變化6。五.高血壓在慢性腎病的機轉：在慢性腎病的病人中,8085%有高血壓,高血壓發生的比例和腎絲球過濾率的下降成正相關.在Modificaton of Diet in Renal Disease Study 提到:當腎絲球過濾率由85下降到15時,高血壓發生的機率由65%上升到95%。血液透析的病人有5060%有高血壓11,而腹膜透析的病人發生高血壓的機率也有30%18。 以下是慢性腎病病人和透析病人發生高血壓的幾個機轉:1. 體液增加:心輸出量有五分之一到腎臟，目的是為了排除代謝廢物及控制體內水分及電解質。因此當腎臟衰竭時，除了尿毒素無法有效排出之外，體液控制亦會失調，而使更多的水分積在體內，血壓當然就上升了。由食物所攝取的鹽分亦是由腎臟排出;當腎臟無法充分排泄鹽分時，會造成鹽分鬱積，連帶水分也會鬱積，而使血壓上升。當透析治療開始之後，水份得以控制，血壓自然就回復到正常範圍之內。因此在病患接受透析之後數個月內，就只有剩下百分之二十至四十的病患需要降血壓藥物1,2,14。2. 腎素-血管張力素系統不適當活化和交感神經系統過度興奮:大部分慢性腎病病人在接受透析治療移除體液後，高血壓會逐漸改善,但是一部份病人的高血壓表現恰好相反;他們的血壓反而因脫水作用而逐漸上升。這類病患的血壓高低與體液容積的關係較少，即使將乾體重調整到最低範圍，仍需要利用降壓藥物來控制血壓。他們的高血壓與腎素活性過高，或交感神經系統異常導致血中兒茶酚胺(catecholamine)濃度較高，亦或是壓力感受器的敏感性下降有1,2,7,14。短時間的逐日血液透析(short daily hemodialysis,SDHD)及長時間的夜間血液透析(nocturneal hemodialysis,NHD)和每週三次的透析模式相比較,能避免透析過程中體液過快的移除和降低周邊交感神經活性,而達到較好的血壓控19。3. 次發性副甲狀腺機能亢進（hyperparathyroidism）:慢性腎病會有次發性副甲狀腺機能亢進,細胞內鈣離子濃度會增加,引起血管收縮和高血壓。因此服用活性維生素D抑制副甲狀腺同時也能降低細胞內鈣離子濃度和高血壓1,2。4. 紅血球生成素刺激劑(EPO):使用紅血球生成素刺激劑的慢性腎病病人,約有1/3的患者,動脈壓會上升10毫米汞柱,血壓上升的機轉可能和血比容的上升有關1。5. 內皮細胞功能受損:在慢性腎病病人,內源性的一氧化氮（Nitric oxide）抑制物質（如不對稱二甲精氨酸symmetric dimethylarginine）的累積,會使內皮細胞依賴性的血管舒張功能受損,血壓也因此升高1,7。低血壓在血液透析病人和腹膜透析病人的機轉 慢性血液透析病人發生低血壓的主因是超過濾過程中,體液被過度移除,造成血液容積下降;伴隨血流動力學代償不足所致。透析期間血液容積的維持取決於週邊組織空間對血液隔間(blood compartment)的補給。血液容積的減少會導致心臟充盈量(cardiac filling)減少,使得心輸出量減少,血壓降低1,2。血液透析中低血壓的機轉還和血管無法有效收縮有關(如透析液溫度高,自主神經病變,透析中進食,貧血)。其它還有一些因子:心律不整,心肌缺氧,心包膜充血,敗血症,溶血和空氣栓塞1,2。舉例而言,一位65歲糖尿腎病變病人,接受血液透析三年,近兩個月來開始出現透析中低血壓的現象,經調整乾體重後,血壓仍偏低,病人同時也出現易疲倦和運動後會喘的情形,聽診發現新的收縮期雜音,心臟超音波檢查發現二尖瓣贅生物,抗生素治療心內膜炎後,透析中低血壓的情況得到改善。腹膜透析的病人有低血壓並不常見,約有13%的病人的病患低血壓的原因並不明,但約20%的病例有心衰竭,另外有40%可能是由於低血容量。通常因為低血量造成低血壓時,補充水分就有反應,且也可以改善殘餘腎功能。心因性及不明原因引起的低血壓,其預後均不佳。此外當腹膜透析病人出現低血壓時,可能是敗血症的初期症狀8。 高血壓在慢性腎病的控制目標和治療Dr. Klag等人在1973到1975年間針對332,544位高血壓病患,分析影響高血壓病患腎功能衰退的因子，共追蹤了十六年；認為影響發生末期腎病變最重要的因素即高血壓本身之控制9；此外Dr. Perry在1974到1976年分析11,912位病患早期血壓控制的情況;也發現收縮壓的控制是影響日後發生末期腎病變的一個獨立因子。至於舒張壓的控制則較沒有如此顯著的相關。然而也有不同學者提出舒張壓和收縮壓一樣會影響到腎功能10。一. 血壓控制的目標：JNC 7提到:第一、二期無併發症高血壓病人其血壓控制的目標為小於140/90毫米汞柱；然而若同時患有糖尿病或慢性腎臟疾病的高血壓患者，其目標為小於130/80毫米汞柱。2003 KDOQI guideline也提到:所有腎病者,無論有無糖尿病或蛋白尿的程度為何,血壓目標值應為1000mg/day的病人血壓應控制在125/75毫米汞柱3,4。末期慢性腎病變接受透析的病人血壓控制的目標，一般是以透析前140/90毫米汞柱,透析後130/80毫米汞柱為控制目標1112。二. 如何適當的控制血壓？:控制血壓的第一個步驟即為生活習慣的調整,包括減重（如有體重過重的情形）,飲食習慣的改變（低鈉,低鈣,少喝酒）,及增加運動量;如果這些改變仍無法達到血壓控制的目標則可以考慮給予藥物治療。JNC 7建議若無併發症的第一期高血壓病人，以服用thiazide類利尿劑為主，其它藥物為輔。第二期高血壓病人，起始治療時宜用2種藥物，其中之一仍thiazide類利尿劑 3,4。對於慢性腎病病患, 控制高血壓目標在於延緩腎臟功能惡化及預防心血管疾患發生，通常需要合併三種或三種以上的藥物才能達到血壓值小於130/80毫米汞柱的目標 。在腎功能衰退的機轉中，血管張力素經由影響血行動力的作用，使腎絲球血壓升高、內皮細胞功能受損、降低過濾的選擇性、增加蛋白尿等，也可以經由非血行動力的作用，惡化發炎反應、增加細胞間質的沈積、導致纖維化。血管張力素轉化酶抑制劑及血管張力素受器阻斷劑證實可以延緩糖尿病或非糖尿病患者腎臟功能惡化。除非產生危及生命之高血鉀情況,否則不建議停用此藥。而對於腎臟功能較差的病患,則建議增加loop diuretics劑量及合併其它類的抗高血壓藥物。幾乎大部分此類病人血壓高的機轉和體液過剩有關,因此利尿劑的使用扮演重要角色3,4,13。結論：慢性腎病變已成為全球重要的公共衛生議題17。末期腎病變在台灣的發生率高居全球第一，盛行率則為全球第二。末期腎病變通常是慢性腎病變慢慢進展而來，若能早期發現早期治療，將有機會來改善末期腎病變不斷升高的情形。慢性腎功能持續衰退與許多因素有關，其中高血壓和蛋白尿是兩個重要的因子。高血壓會引起腎臟結構以及功能的改變，反之，腎臟疾病常伴有血壓升高，而使腎功能加速衰退，增加心血管疾病的危險性。加強血壓的控制會減少終期腎病的發生，並減少心血管病症的發生6。目前建議，有腎臟功能不良者，其血壓應控制在130/80毫米汞柱以下，若有明顯蛋白尿者（每天大於1g）則血壓應控制在125/75毫米汞柱3,4。許多研究已證實，使用血管張力素轉化酶抑制劑或血管張力素受器抑制劑，可以降低血壓併減少蛋白尿，達到減緩腎功能惡化的效果。鈣離子阻斷劑雖然對蛋白尿無明顯降低作用，但若將血壓控制理想值，仍可有效的減緩腎功能衰退。總之,加強血壓的控制是減緩腎功能衰退和預防進入終期腎病變的重要課題,對於腎功能不全以及嚴重蛋白尿者,應先考慮給與血管張力素轉化酶抑制劑或血管張力素受器抑制劑,若血壓無法達到130/80毫米汞柱以下,或發生副作用及不適應者,則可考慮其他降血壓劑。參考文獻：1.Jon D.Blumenfeid,John H.Laragh:Primary and secondary hypertension . 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