课件：功能性消化不良诊治指南蔡建庭.ppt

功能性消化不良 诊治指南,浙江大学医学院附附属第二医院 消化内科,内 容,功能性消化不良（FD）概述 FD的罗马III诊断标准 FD与其它疾病的关联 FD的发病机制与治疗 小结,内 容,功能性消化不良（FD）概述 FD的罗马III诊断标准 FD与其它疾病的关联 FD的发病机制与治疗 小结,消化不良的定义,中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834,功能性消化不良 (functional dyspepsia, FD),器质性消化不良 (organic dyspepsia, OD),起源于胃十二指肠区域 血生化及内镜等检查无异常发现 临床表现难以用器质性疾病解释,病 因,一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群、可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等,经有关检查能显示相关病因，如消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等；也包括系统性疾病引起的消化功能异常，如糖尿病性消化不良和进行性系统性硬皮病。,FD的流行病学,采用罗马III诊断标准对消化专科门诊连续就诊消化不良的患者进行问卷调查，发现符合FD罗马III诊断标准者占就诊患者的28.52；占接受胃镜检查患者的7.2。 与FD发病的相关因素： 脑力劳动 工作紧张 睡眠状况差 服用NSAID 饮食不当 ,中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834,功能性消化不良(FD)的临床表现,Gastroenterology 2006; 130: 296303,720名FD患者的第一主要症状,p0.05,Good Bad,FD患者生活质量明显受损,胃肠病学,2006,11(8):499-502,score,Using SF-36 Health Survey Scale,生理 生理 躯体 活力 情感 精神 社会 总体 功能 职能 疼痛 职能 健康 功能 健康,内 容,功能性消化不良（FD）概述 FD的罗马III诊断标准 FD与其它疾病的关联 FD的发病机制与治疗 小结,A 功能性食管疾病 B 功能性胃十二指肠疾病 C 功能性肠道疾病 D 功能性腹痛综合征 E 功能性胆囊和Oddies括约肌疾病 F 功能性肛门直肠疾病 G 婴幼儿功能性疾病 H 儿童及青少年功能性疾病,罗马III: 功能性胃肠病分类,Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,B. 功能性胃十二指肠疾病： B1. 功能性消化不良(Functional Dyspepsia, FD) B2. 嗳气病 B3. 恶心和呕吐病 B4. 成人反刍综合征,罗马III: 功能性胃十二指肠疾病分类,Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,餐后饱胀: 食物长时间存留于胃内引起的不适感 早饱感: 进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐 上腹痛: 胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域疼痛 上腹烧灼感: 局部的灼热感 （与烧心不同;烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适）,罗马III: FD症状定义,中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834,必须包括以下4项症状中的一项或多项：,Gastroenterology 2006; 130(5):1466-79 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834,罗马III: FD诊断标准,B1. 功能性消化不良 (Functional Dyspepsia, FD) B1a. 餐后不适综合征 (postprandial distress syndrome, PDS) B1b. 上腹痛综合征 (epigastric pain syndrome, EPS),罗马III: FD分类,Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,功能性消化不良(FD),餐后不适综合征 (PDS): 必须包括以下1项或2项： 1.发生在进平常餐量后的餐后饱胀，每周发作数次 2.早饱感使其不能完成平常餐量的进食，每周发作数次 支持诊断的条件有： 1.上腹胀或餐后恶心或过度暖气 2.可同时存在上腹痛综合征,上腹痛综合征 (EPS): 必须包括以下所有项： 1. 至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1次 2. 疼痛为间断性 3. 不放射或不在腹部其他区域/胸部出现 4. 排便或排气后不缓解 5不符合胆囊或Oddi 括约肌功能障碍的诊断标准 支持诊断的条件有： 1. 疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导 2. 疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可发生在空腹状态 3. 可同时存在餐后不适综合征,罗马III: PDS & EPS诊断标准,Gastroenterology 2006; 130(5):1466-79 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834,EPS是临床FD最常见类型,候晓华，等. 中华消化杂志.2007，27（12）：809-812,一项关于2195例上消化道内镜检查患者的问卷调查: 罗马III FD各亚型比例,症状严重程度与频率 饮食状况：患者体重与营养状况 症状与进食的关系 饮食习惯 重叠症状 精神状态与生活质量 发病因素与诱因 注意有无报警征象,FD症状的评估,为进一步检查与治疗提供线索,消化不良的报警征象： 消瘦、贫血、上腹包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄40岁以上的初发病者、有肿瘤家族史等。对有报警征象者建议及时行相关检查。 对有精神心理障碍者，也建议及时进行检查，明确排除器质性疾病对解释病情更为有利。,FD症状的评估,为进一步检查与治疗提供线索,中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834,(二)相关检查,FD:排除性诊断 胃镜检查作为消化不良诊断的主要手段。 其他包括肝、肾功能及血糖等生化检查、腹部超声及消化系统肿瘤标志物，必要时行腹部CT扫描。 对经验性治疗或常规治疗无效的FD患者可进行Hp检查。 对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良患者，还要选择相应的检查帮助病因诊断。,FD临床相关检查,中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834,FD临床相关检查,胃功能检查 对症状严重或对常规治疗效果不明显的FD患者，可进行胃电图、胃排空、胃容纳功能及感知功能检查，对其动力与感知功能进行评估，指导调整治疗方案。 上述检查也可用于对其他动力相关疾病所致消化不良的评估，如糖尿病性消化不良等。,内 容,功能性消化不良（FD）概述 FD的罗马III诊断标准 FD与其它疾病的关联 FD的发病机制与治疗 小结,上腹痛是慢性胃炎的第一主诉症状,中华消化杂志，2006，9：602605,慢性胃炎与FD,临床很难将慢性胃炎与FD诊断完全分清 FD是功能性诊断，强调症状。 慢性胃炎是病理性诊断 大约50%的FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指肠炎 FD症状的轻重并不与胃十二指肠炎症病变相互平行 评估胃炎对人体的影响程度：有/无消化不良症状和严重程度,慢性胃炎与FD,GERD与FD,上腹部位烧灼感FD； 胸骨后的烧灼样疼痛或不适-烧心: GERD的特征性症状 GERD与功能性消化不良（PDS或EPS）的重叠也较常见 存在经常而典型反流症状者应暂时诊断为GERD,Piessevaux et al., 2007 De Looze et al., 2002,IBS与FD,FD的腹痛：上腹部，与进食有关 IBS的腹痛：下腹部，与排便有关(便前腹痛，便后缓解) 消化不良症状与肠易激综合征（IBS）的重叠约占23% IBS的存在并不排除功能性胃十二指肠疾病的诊断,Am J Gastroenterol 2004;99:1152-9,内 容,功能性消化不良（FD）概述 FD的罗马III诊断标准 FD与其它疾病的关联 FD的发病机制与治疗 小结,功能性消化不良,病理生理学基础,FD的发病机制,上腹痛症状发生与异常酸分泌有明确正相关(*P0.05) 腹胀症状也有一定正相关，但是早饱症状与PH呈负相关( 0.06 P 0.09),Gut , 2005; 54: 13706,FD上腹痛是酸相关症状,FD与胃肠敏感性改变,恒压器胃球囊扩张与FD患者上腹部不适感增强、感觉阈值降低相关，健康对照组无此种现象 胃酸或十二指肠内容物等腔内物质可诱发高敏感性 某些特定化学物质也会诱发高敏感性,Tack J Chapture8, In Roma III- the functional Gastointestinal Diseases, 3rd Edition. 2006 Degnon Associates,Inc,FD与胃肠运动功能失调,近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降 移行性复合运动(MMC) 期出现次数减少，期动力减弱及胃十二指肠反流 胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关,中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834,胃顺应性降低主要见于早饱症状,Gastroenterology 2006;130:296303,早饱,美国一项大样本随机多中心研究：,Am J Gastroenterol , 2001; 96: 1422,症状严重程度似与胃排空率无相关性,FD与幽门螺杆菌感染,FD患者幽门螺杆菌检出率：65%75% 消化不良症状明显的患者可能Hp() 感染Hp的患者中部分可从根除治疗中受益,Gastroenterology 2006;130:296-303 J Gastroenterol , 2006; 41:513523,哪些Hp阳性患者需要根除？ (2007年欧洲 MIII共识),消化性溃疡 胃MALT淋巴瘤 计划长期服用NSAID 功能性消化不良 胃癌切除术后 萎缩性胃炎 胃癌患者的一级亲属 不明原因的儿童缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 ,注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症 欧洲2007年马斯特III共识：所有功能性消化不良均为强列推荐治疗，所有萎缩性胃炎均为一般推荐治疗,疾病 强烈推荐 一般推荐,哪些Hp阳性患者需要根除？ (2007年中国 庐山共识),消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 计划长期服用NSAID 慢性胃炎伴消化不良症状 胃癌家属史 不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 个人要求治疗 ,疾病 必须 支持,FD患者较健康人更具神经质 26.3%有焦虑情绪，31.7%有抑郁情绪,FD与社会心理因素,Am J Gastroenterology 2001;96:1133-1138,FD治疗目的 & 策略,FD的治疗目的： 迅速缓解症状，提高患者生活质量 去除诱因，恢复正常生理功能， 预防复发 FD的治疗策略： 依据其可能存在的病理生理学 异常进行整体调节，选择个 体化的治疗方案,中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834,FD的治疗方法,帮助患者认识、理解病情，指导其改善生活方式，调整饮食结构和习惯，去除与症状可能的发病因素，提高患者应对症状的能力。 经验性治疗适用于40岁以下、无报警征象、无明显精神心理障碍的患者。 与进餐相关的消化不良（即PDS）者可首选促动力剂或合用抑酸剂。 与进餐非相关的消化不良/酸相关性消化不良（即EPS）者可选用抑酸剂或合用促动力剂。 经验治疗时间一般为24周。无效者应行进一步检查，明确诊断后有针对性地进行治疗。,FD的治疗药物,1.抗酸剂： 氢氧化铝、铝碳酸镁等可减轻症状，但疗效不及抑酸剂。铝碳酸镁除抗酸以外，还能吸附胆汁，伴有胆汁反流患者可选用。 2.抑酸剂： 广泛应用于FD，适用于非进餐相关的消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。 H2受体拮抗剂（H2RA）和小剂量质子泵抑制剂（PPI）可有效治疗FD。 H2RA ：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 PPI：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,FD的治疗药物,3.促动力剂： 可明显改善与进餐相关的上腹部症状，如上腹饱胀、早饱等。包括： 多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺（因可导致椎体外系不良反应不宜长期、大剂量适用）、多潘立酮（个别患者长期服用可出现乳房胀痛或溢乳现象）、依托必利 5HT4受体激动剂：莫沙必利（目前未见心脏严重不良反应报道，但仍应引起重视） 红霉素：具有胃动素样作用，静脉给药可促进胃排空，主要用于胃轻瘫的治疗，不推荐作为治疗FD的首选药物。 4.助消化药： 消化酶和微生态制剂 可改善与进食相关的腹胀、食欲不振等,FD的治疗药物,5.根除Hp治疗： 根除Hp可使部分FD患者的症状得到长期改善。对合并Hp感染的FD患者，如应用抑酸、促动力剂治疗无效，建议向患者充分解释根除治疗的利弊、征得患者同意后给予根除Hp治疗。 6.精神心理治疗： 荟萃分析表明抗焦虑、抑郁药对FD有一定疗效，对抑酸和促动力药治疗无效、且伴有明显精神心理障碍的患者