课件：重症间质性肺病诊断与治疗.ppt

重症间质性肺病 诊断与治疗,梅河口市新华医院,基本概念,Diffuse parenchymal lung disease (DPLD) Interstitial lung disease (ILD) Idiopathic interstitial pneumonitis (IIP) Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) Usual interstitial pneumonitis (UIP),间质性肺疾病的共同特点 临床症状 进行性呼吸困难 胸部影像学 双侧弥漫性间质性浸润 肺功能 限制性通气功能障碍和弥散功能下降 肺部病理生理改变类似 组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变,DPLD/ILD,肉芽肿疾病 结节病、 LCH,胶原血管疾病 肺肾综合征,吸入因素 职业（有机无机） 环境（包括家居） 气体蒸汽气溶胶 爱好鸟宠物,遗传因素 家族性IPF 结节性硬化 神经纤维瘤病 代谢储存病,某些特异性疾病 PAP 癌性淋巴管炎 LAM / IPH 肺静脉阻塞性疾病 医源性（药物放射）,特发性间质性肺炎（IIP）,感染* 病毒 非典型病原体 PCP,继发于其他系统疾病 消化、肾脏、血液等,特发性间质性肺炎分类,Historical Classification of IPF,Adapted from Ryu JH, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73:1085-1101. Adapted from ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.,1970s,2003,Idiopathic IPs Heterogeneous group that included a number of diseases,UIP/IPF,NSIP,DIP,RB- ILD,AIP,Cellular,Fibrotic,Interstitial Lung Diseases,Sarcoidosis Hypersensitivity Pneumonitis,Asbestosis LAM BML LG,COP,LIP,特发性间质性肺炎（IIP）,特发性肺纤维化（IPF/UIP）,除 IPF 以外的特发性间质性肺炎,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）,隐原性机化性肺炎（COP）,脱屑型间质性肺炎（DIP）,急性间质性肺炎（AIP）,非特异性间质性肺炎（NSIP）,淋巴细胞间质性肺炎（LIP）,特发性间质性肺炎的分类,一、急性间质性肺炎 Acute Interstitial Pneumonia (AIP),AIP名称的变迁(一),1944年，Hamman-Rich发表了一组不明病因的急性进展的肺纤维化病例，并命名为“特发性肺纤维化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)” 1975年Liebow对IPF行进一步分类： Usual Interstitial Pneumonia Desquamative Interstitial Pneumonia Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Pneumonia Lymphoid Interstitial Pneumonia Giant Cell Interstitial Pneumonia,AIP名称的变迁(二),1986年，Katzenstein和Myers提出了“急性间 质性肺炎(AIP)”这一独立的名词。 Olson等人进一步证实了其正确性，并认为AIP= Hamman-Rich Syndrome 2000年，ATS/ERS明确认定，AIP与IPF是完全不同的疾病。 病因不清、起病突然、病理为弥散性的肺泡损害(DAD),临 床 表 现,起病突然，进展迅速，迅速出现呼吸功能衰竭， 多需机械通气维持，存活时间短，大部分在1 2月内死亡，死亡率为78%。 发病年龄783岁，平均49岁。 大多数患者既往体健；绝大多数在起病初期有类似上呼吸道感染的症状。 实验室检查不具有特异性。,AIP病理,广泛分布的、表现均一的肺损伤 肺泡通常变形甚至塌陷 间质广泛增厚：水肿、炎性细胞浸润、纤维母细 胞增殖、胶原纤维的沉积 炎性细胞以单个核细胞为主 型肺泡上皮细胞增生、可见残存的透明膜 晚期可见蜂窝肺,AIP,ARDS,AIP在HRCT的主要特征,弥漫性分布的双侧气腔实变影，以中下肺为著 常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影 由于突出的病程特点，AIP很容易与其他类型的IPF相区别,AIP,推荐的AIP的诊断标准,60天内有急性下呼吸道疾病 影像学为弥散的双肺浸润 肺活检显示为机化性或增殖性的弥散性肺泡损害 缺乏病因，诸如：感染、SIRS、中毒、结缔组织病、既往的肺间质病 既往胸片正常,1.糖皮质激素：主张尽可能在疾病早期应用。一般采用激素冲击疗法：予以甲基强的松龙800-1000mg/d（对于病情较轻者，可以考虑甲基强的松龙320-500mg/d ）, 分2 4次静脉给药，连用3天，以后可以根据临床反应以0.5-1.0 mg/kg/d泼尼松或等量药物维持。疗程须根据患者情况决定。,治 疗,2.细胞毒药物：常用环磷酰胺600-1000 mg静脉注射，根据病情可以7-10天后，再给一次，以后可以根据病情改为200 mg隔日一次或100 mg每日一次。,治 疗,二、特发性肺纤维化 急性加重（AEIPF）,Incidence: 30,000 patients/year Prevalence: 80,000 current patients Age of onset: most 4070 years Two-thirds 60 years old at presentation Males females,ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664. Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:810-816.,美国流行病学资料,UIP,时间和空间分布不一致 肌成纤维（纤维母）细胞灶 不同程度间质的炎症和胶原纤维 沉积,UIP在HRCT的特征,分布： 肺外周部和下叶肺组织更显著 形态： 网格状影，很少磨玻璃影 胸膜下肺大泡或蜂窝样改变 牵引性支气管扩张 晚期蜂窝样改变 无胸膜下蜂窝样变或很多磨玻璃样变不利于UIP诊断,IPF急性加重的诊断标准,诊断为IPF的患者在1个月内出现： 1、呼吸困难加重 2、HRCT见蜂窝肺新出现的磨玻璃影、浸润影 3、动脉血氧在同检测条件下降低10mmHg以上 具备上述3项的全部即可诊断，但必须除外肺感染、气胸、恶性肿瘤、肺栓塞和心衰等病因。 参考项目：1、CRP, LDH升高 2、KL-6, SP-A, SP-D等升高 （Taniguchi H. Jpn J Chest Dis, 2005; 64:1071),IPF急性加重的治疗,甲基强的松龙5001000mg/d 35d; 必要时可以加用 CTX 800-1000mg/周,三、隐源性机化性肺炎 （COP）,COP最早在1983年由Davison及同事描述其病理学特征，表现为肺泡腔内肉芽组织增生，并可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织，细支气管管腔内也可见肉芽组织增生。 2002年ATS/ERS共识认为，COP与其他IIP一样，不再是单纯的病理诊断名称，而是结合了临床-影像-病理诊断之后的临床诊断名称。,临床表现,发病率男女基本相等，年龄在50-60岁之间。亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽，乏力，食欲减低和体重下降。气短的症状较轻。上述临床症状在数周内进展。体检时可发现散在的湿性罗音。,病理特征,病变呈斑片状分布，在呼吸细支气管、肺泡管和细支气管周围肺泡腔内有由成纤维细胞组成的息肉样组织。病变区附近的肺泡间隔常常增厚，单核细胞浸润，肺泡II 型细胞增生。,COP在HRCT表现,双侧实变影,以胸膜下或细支气管旁区分布 可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，但没有蜂窝样改变 与NSIP相比，COP以实变为主而NSIP 以磨玻璃样变为主，而且COP很少导致肺结构畸形,诊 断,COP是依据的临床-放射-病理进行诊断的。肺活检是确诊的依据。 灶性机化性肺炎是一种对肺损伤的非特异性反应，亦可继发于其他病理过程，包括隐球菌病，Wegener肉芽肿，淋巴瘤，过敏性肺炎和嗜酸性细胞性肺炎，若能明确病因，则不作为COP诊断。 由于肺部细菌或病毒感染后，也可以出现炎性肉芽肿性改变，常也被称为“机化性肺炎”，但是需明确此种机化性肺炎与COP不同，治疗与预后均有区别。,治疗及预后,糖皮质激素起始剂量0.5-0.75 mg/kg/d，24周后减量。皮质激素减量或停药后可出现复发。复发对总预后影响不大。总疗程应在612个月，复发病人治疗时间相对长些。 对于发病急且出现呼吸衰竭的患者推荐使用静脉甲基泼尼松龙，可以80160 mg/d，在病情缓解之后改用口服泼尼松会取得较好的疗效。必要时可以加用环磷酰胺及硫唑嘌呤。,四、肺血管炎,系统性血管炎 韦格纳肉芽肿（WG） 显微镜下多血管炎 （MPA） 过敏性肉芽肿性血管炎 （Churg-Strauss 综合征） 白塞氏综合征,胶原血管疾病 系统性红斑狼疮 多发性大动脉炎 结节性多动脉炎 过敏性血管炎 类风湿性关节炎 进行性系统性硬化 硬皮病 多发性肌炎 巨细胞动脉炎 混合性结缔组织病 抗磷脂抗体综合征,诱导缓解治疗（初始治疗） 312个月 维持缓解治疗 复发治疗,欧洲血管炎研究小组（EUVAS）设计了一个具有临床实用价值的分级体系，把疾病分类为： （1）局限性（limited）； （2）早期全身性（early, generalized）； （3）全身活动性（active, generalized）； （4）重度（severe）； （5）顽固性（refractory）。,诱导治疗：糖皮质激素和CTX,强的松（prednisone） 剂量：1mg/kgd 10-15mg/d 维持 0.5-1 年 环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX） 口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m 上述剂量直到病情缓解 months to one to two years,甲基强的松龙冲击疗法 Methylprednisolone pulse therapy,肺出血 小动脉/或肾小球袢坏死 新月体性肾小球肾炎 MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3个疗程 注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留,指征,方案,主要与感染性疾病鉴别,鉴别诊断,PCP,2006-12-24,CMV,甲型H1N1,1. Acute,P.Edema Pneumonia,2. Pleural effusion,1.pulmonary edema 2.lymphangitic carcinomatosis 3.lymphoma 4.collagen vascular disease,3.Pneumothorax,lymphangioleiomyomatosis LCH,4.Predominantly Below with reduced volume,1.Asbestosis 2. Aspiration (chronic) 3. Pulmonary fibrosis (idiopathic) 4.Collagen vascular disease,鉴别诊断需要参考的其他方面,5. A middle or upper lung predominant,Mycobacterial or fungal disease Silicosis Sarcoidosis Langerhans Cell Histi