课件：老年RA的诊断治疗.ppt

老年类风湿关节炎 诊断和治疗,提纲,1.风湿病及类风湿关节炎概述 2.类风湿关节炎的病理及临床表现 3.类风湿关节炎的检验及检查 4.类风湿关节炎的分类标准 5.老年类风湿性关节炎临床特点 6.老年类风湿关节炎症状及鉴别 7.老年类风湿关节炎的治疗 8.老年类风湿关节炎的预后,特殊关节表现,颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,关节外表现,类风湿结节(rheumatoid nodules) 约 20%-25%在活动期出现 多位于关节隆起及经常受压部位如肘关节、前臂伸侧、头皮、坐骨结节等。 结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上, 直径自数毫米至3-4Cm，质多较韧，无压痛，可存在数月至数年，也可发生于任何内脏器官,类 风 湿 皮 下 结 节,类风湿血管炎,可出现在任何系统,多影响中小血管。 可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。 少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。,其他系统受累,心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现 胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性，继发干燥引起肾小管酸中毒,肺损害,肺间质病变：最常见的肺部表现；常无症状，部分可气短和肺功能不全；高分辨CT有助于早期诊断。 结节样改变：肺内单个或多个结节，为肺内类风湿结节表现。 胸膜炎：10%患者；渗出性；单侧或双侧性，积液量一般较少。,其他系统受累,神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少 眼部病变 可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性巩膜软化,特殊类型,Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等 干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS） 约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥证,影像学检查,X线,ECT,：滑膜增厚 ：骨髓水肿,RA 1987年ACR诊断（分类）标准 类风湿关节炎的诊断标准,（ 1）晨僵：关节或关节周围的晨僵，持续至少1h以上； （2）3个以上关节的关节炎：由医师证实的至少同时有3个关节的软组织肿胀或积液（而非骨性增生）； （3）手关节的关节炎：腕关节、掌指关节（MCPJ）或近端指间关节（PIP）至少有1个区域的软组织肿胀； （4）对称性的关节炎：同时有双侧关节软组织肿胀（双侧任何一个PIPJ、MCP或跖趾关节（MTP）即可，并非完全对称）； （5）类风湿结节：由医师观察到的在骨突起部位或伸肌表面或关节附近有皮下结节； （6）血清类风湿因子阳性：任何方法检测均可，但正常对照组的阳性率应6周以上； 具备4项或4项以上，即可确诊。,2010在ACR/EULAR关于RA的诊断（分类） 标准,老年类风湿性关节炎(EORA)概念,年龄大于60岁的类风湿性关节炎称为老年RA，约占RA的40%。 (1)60岁以后发病的RA.称为老年发病的类风湿关节炎（elderly-onset rheumatoid Arthritis,EORA),20%的老年RA属于EORA。 （2）60岁前发病，携病步入60岁，即非老年发病的RA（NEORA）,临床特点,(1)年龄60岁，急性发病；(2)部分以骨关节炎和多部位肌痛为最初表现，几年后才出现典型类风湿表现；(3)软组织水肿(尤其是手、足)多见，常引起碗管和跗管综合征；(4)关节外症状(如体重下降和疲乏无力)多见，而皮下结节少见；(5)晨僵非常明显； (6)RF阳性率为32%58%，滴度多较低；（7）X线以骨质疏松为主，很少有侵蚀性改变； (8)对非甾体抗炎药反应较差，而对小剂量激素和二线药物反应较好；(9)病情发展快，预后不良，可因心血管疾病、感染及肾功能受损等并发症而死亡。,老年RA与普通RA临床表现的区别,YORA EORA 发病年龄 3050 60 诊断时间(月) 10.36.2 20.714.3 性别比女:男 2.85:1 1.48:1 关节炎发作 隐匿起病78% 急性发病46.4% 符合RA标准 3月更长 几天三 月 累及关节 小关节,多关节 大关节,小或多关节 关节 肿胀 局部梭形多 多手足凹陷38.5% 功能 晨僵 更长,握力差,疼痛数 及畸形 与病程相关 功能差,YORA EORA,关节外症状 SS,血管炎多见 疲劳消瘦肌痛,N RF阳性率 70%80% 32%58% ESR,CRP 常见 更常见 激素治疗 敏感 更敏感 合并症 少 多见 骨质疏松 -低钙,性激素,VitD,运动 肺病及心血管疾病,肿瘤(淋巴瘤,MDS, 骨髓瘤),EORA血检特点,血象:PLT 常见, 慢性贫血更多见. ESR,CRP 20%25%65岁以上老年人 并发肺及心血管内科病多,影响RA活动判断 RF:敏感性61.5% 特异性83.6% 阳性率低(32%58%),肺间质病变多 慎重:正常老年人可达10%15%,低滴度 AKA:敏感性31.4% 特异性98% .(对RF-,早期 老年RA诊断. 反映病情活动及严重程度) CCP:敏感性46.2% 特异性98.2% 抗RA33抗体:敏感性34.6% 特异性96.3% CCP+抗RA33+ RF:敏感性88.9%,EORA影像学特点,1关节X线:骨质疏松更多见1期.病程短有关 2关节MRI:早期RA骨侵蚀较X线更敏感. 对RF阴性患者早期诊断有帮助. 有助于观察药物治疗对骨质破坏的影响研究 3骨密度检查:对使用激素治疗的患者每半年用双能X线吸收法检查骨密度,对及时发现,防治骨质疏松症十分重要,EORA鉴别,（1）风湿性多肌痛 （2）痛风 （3）骨性关节炎 （4）银屑病关节炎 （5）RS3PE (6)异常新生物性关节炎,（1）风湿性多肌痛,多见于50岁以上老年人， 临床表现为颈部，肩胛带，骨盆带肌肉酸痛和晨僵，肌压痛和肌力减弱不显著，肌活检，肌酶谱，肌电图均正常， 低热,乏力,消瘦全身表现. 血沉，CRP明显增快. 对少量激素治疗有效. 须排除多发性肌炎，结核，肿瘤，甲状腺功能异常等方可诊断。 部分发展成EORA, CCP+抗RA33+ RF抗体检测鉴别,明确诊断.,（2）痛风,痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎 95%为男性，初次发作一般40岁以后，近年来有年轻化趋势,女性出现在绝经期后。 急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧、红肿、灼热，触痛明显； 部分患者体温升高； 间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等； 耳廓、关节周围痛风结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈； 慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折； 可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。,（3）骨性关节炎,多见于50岁以上的老年人， 全身症状少.无发热,疲劳,贫血表现 关节痛不如RA明显，关节痛限于受累关节,以累及负重关节如膝、髋为主。 关节痛以运动后痛，休息后缓解为特点。晨僵不明显 手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。 ESR增快不明显. X线以中心性侵蚀,增生,硬化表现. RF呈阴性。,（4）银屑病关节炎,本病多发生于皮肤银屑病变后若干年，其中30%-50%的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似。 其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。 除外周关节外可同时有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF（-）与HLA-B27相关。,（5）RS3PE,指缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症,为主要发生于老年男性的急性指、掌指及腕关节肿痛,对称性手背部凹性水肿为特征,对肾上腺皮质激素治疗反应较好的一种疾病。 夏秋季发病多, 平均年龄70岁(4592岁)。男女比为3：1。发作快,可明确指出数小时内发病,就诊时病程常1个月。 无明显系统症状,血沉快,RF、ANA阴性应考虑RS3PE综合征,若无其他风湿病和肿瘤则为原发性。,(6)癌性关节炎,多见于乳腺癌,前列腺癌,肺癌.全身表现明显 不对称多关节炎或少关节炎,不典型风湿性多肌痛样症候群,肥大型骨关节病. 累及四肢远端指间关节,下肢更多见. 一般对激素治疗反应较差 副肿瘤综合征 与肿瘤相关的副肿瘤综合征表现多样。 体检,肿瘤标志物,影像学检查.,EORA治疗,老年人认知能力下降、依从性差、多疾病共存、多系统功能衰退等使多种药物相互作用导致的不良反应常见。 由于药代动力学、药效学、组织反应和内稳定机制的改变,老年人对药物的反应可能改变，副作用发生率约为年轻人的7倍。 治疗强调早期、联合、足量、足疗程及个体化方案的治疗原则。由于老年人的特殊体质，必须为患者选择治疗效果好，又无明显不良反应的个体化治疗方案。定期监测血象、肝肾功能等,发现不良反应及时调整。,治 疗,治疗目的： 1.减轻或消除因关节炎引起的关节肿胀、压痛、晨僵或关节外症状； 2.控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的；临床缓解，并尽可能的保持受累关节的功能； 3.促进已破坏的关节、骨的修复。,治疗（二）,一、一般性治疗 包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。急性期、发热、内脏受累时宜卧床休息。 二、药物治疗 主要指改善症状的药物。 1.非甾族抗炎药： 本类药物通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素、前列环素、血栓素等炎症介质，从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象，达到控制关节肿痛的目的。,治疗（三）,是治疗本病不可缺少、非特异性的对症治疗的药物。 常用药物包括双氯酚酸类、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康及属于特异性COX-2抑制剂的昔布类药物如塞来昔布、罗非昔布等。 本类药的共同特点：均为口服药；除个别外都属酸类化合物；由于胃黏膜的前列腺素的合成亦受到抑制，因此在服用后出现胃肠道不良反应如胃部不适、胃痛、恶心、反酸，甚至胃黏膜出血；久用这类药物后可出现肾间质性损害。 至少需服2周方能判断疗效，不须两种同服。,治疗（四）,2.慢作用抗风湿药：临床多与非甾体药联用。 甲氨蝶呤（MTX）：抑制二氢叶酸还原酶，抗炎。目前最常用。7.5-20mg/周，静注、肌注或分1-2次口服，4-6周起效，疗程至少半年。 柳氮磺胺嘧啶：2g/d，分次服用，由小剂量开始。磺胺过敏禁用。 金制剂：适用于早期或轻型患者。硫代苹果酸金钠：每周肌注1次，渐增至50mg；金诺芬：6mg/d，分2次。3月后起效。,治疗（五）,青霉胺：125mg，2-3次/d，无不良反应则每2-4周加倍，至500-750mg/d。症状改善后减量维持 硫唑嘌呤：抑制细胞合成和功能,100mg/d，稳定后50mg/d维持。 环磷酰胺：抑制细胞生长。100mg/d或0.75-1.0-g/m2每月1次冲击或200mg，iv 隔日1次。 环孢素：3-5mg/kg/d，1次口服。 来氟米特：嘧啶代谢抑制剂。远期疗效待观察。,治疗（六）,3.肾上腺皮质激素：抗炎作用强大，适用于有关节外症状者或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。对多数患者而言，能不用就不用。一般应用强的松10mg/d起桥梁或过渡期作用。 4.生物制剂：由于TNF在RA发病机制中起关键作用，以它为靶位进行干预应当对RA有良好的治疗作用。目前经临床证明对RA非常有效的抗TNF药物有英夫利昔单抗（infliximab）和依那西普（etanercept）、阿达木单抗（adalimumab）。 5.其他：如血浆置换、干细胞治疗也用于一些难治的重症患者。,临床常用 非甾体与甾体抗炎药 （NSAIDs与激素）,早晨小量激素，晚上一剂长效的非甾体抗炎药,小剂量激素（泼尼松 10mg/d）具有非常良好的抗炎作用和胃肠道的耐受性。 因此对于较严重的关节炎，盲目加大非甾体抗炎药的剂量不如与小剂量激素配合使用。 顺应着人体肾上腺皮质激素的生理曲线，在早上8AM口服小剂量激素，只要疗程不太长（13个月之内），很少出现明显副作用。 但激素不宜在晚上服用，因为晚上口服激素，哪怕是很小剂量，也会严重干扰自身激素的生理分泌。 正确的激素和非甾体抗炎药配合使用，可以最大限度地提高抗炎镇痛疗效和降低副作用。,RA治疗中常用DMARDs,SASP：柳氮磺胺吡啶 MTX：甲氨喋呤 D-PA：青霉胺,甲氨蝶呤,过去推荐治疗剂量每周7.5-15mg/wk，现在不少文献推荐15-25mg/wk； 早已被认同为治疗RA的一线药； 采用联合化疗者，常以MTX为基础，生物制剂出来了，也要以MTX为基础； MTX口服与注射疗效和副作用方面均可能有区别。,来氟米特,新型的抗风湿药； 第一个以类风湿关节炎为适应症上市的慢作用药； 主要抑制嘧啶合成； 可以单独使用，也与MTX等免疫抑制剂联合使用； 主要副作用是腹泻、及食欲下降、恶心呕吐、头晕，剂量较大时出现可逆性的轻度的肝酶增高； 用法：10mg20mg，qd,2000年 SIGN 早期RA治疗指南,2002年ACRRA治疗指南,2002年ACR指南中并未给出标准的治疗方案建议；来氟米特上市仅4年，以较为可靠的循证医学证据被收录在指南中，因为当时证据较少，被推荐用于MTX治疗无效的RA患者。,2005年 Leflunomide in RA: consensus recommendations,已证明来氟米特治疗RA的疗效和安全性， 与MTX和SSZ相当，提供另一种DMARD治疗选择。,2008年ACRRA治疗指南药物推荐的变化,2008年ACR指南中MTX与LEF的治疗地位相提并论,2008年BHPR DMARD药物治疗指南,2011年ACRJIA 治疗指南,来氟米特可作为甲氨蝶呤的替代治疗药物,2011-EULAR传统DMARDs更新：LEF,疗效等同MTX 单独、联合用药均可 联合MTX增加疗效 .,来氟米特适应症（批准）：RA和PsA,最近的研究提示，柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和来氟米特疗效相当,来氟米特地位不断提高！ LEF = MTX,雷公藤制剂,具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效 但具有较明显的性腺抑制的副作用 所以主要用于老年风湿免疫病的患者 其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等,艾拉莫德,适用于活动性类风湿关节炎的症状治疗，适用于男性及治疗期间无生育要求的妇女。 艾拉莫德的作用机制尚不完全清楚。文献报道，在体外艾拉莫德可以抑制核因子-B（NF-B）的活性，进而抑制炎性细胞因子（白介素-1、白介素-6、白介素-8、肿瘤坏死因子）的生成。 未进行系统的老年患者用药安全性研究，如使用需在医生指导下慎用。,白芍总苷胶囊,帕夫林(白芍总苷胶囊)是一种抗炎免疫调节药。 帕夫林能将过高或过低的免疫功能恢复到正常状态，从而从根本上改善类风关病程，是新型的治疗类风关药物。 对心、肝、肾、脑等重要脏器均无明显毒性作用，亦无致畸，致突变和致癌作用。 适用于早期高度怀疑或早期类风湿关节炎患者、年轻女性患者 、老年患者，尤其是免疫力低下的患者 、有肝功能异常的患者等人群。,环孢素A,是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。 就单个药而言， CsA治疗 CsA治疗RA疗效不及甲氨碟呤、来氟米特； CsA治疗SLE疗效不及环磷酰胺； 但MTXCsA也是一个比较强的抗风湿治疗方案。,传统DMARDs治疗RA的显著局限性,耐受性最好的传统DMARD即MTX治疗5年后，也仅有60%病人能坚持服用 传统DMARDs起效慢 传统DMARDs不良反应较多 约30%RA患者对传统DMARDs效果欠佳,.,药物治疗 非甾类抗炎药 激素 改善病情抗风湿药（DMARDs ） 生物制剂 中医药（汤剂、丸剂、膏剂、颗粒剂等） 功能锻炼、理疗（中医针灸推拿等特色明显）,中西医结合用药措施,大量的基础与临床研究证实中西医结合治RA治效果良好，有很好的前景。 （1）中药及其联合用药形式： 辨证与辨病结合用药：病与证合参来选用中西药；注重宏观的整体情况与微观的实验室指标变化； 辨证用药：多为单、验方、复方加西药；注重“邪”与“正”，强调调节机体阴阳气血、扶正祛邪； 辨病用药：多为中成药（或称植物药制剂），已经大量的实验研究及大样本、多中心的临床试验应用，直接用于什么风湿病的什么证型，临床效果良好。,常用药物： 辨证用药：若干证、若干方（经验方为主）； 辨病用药：若干中成药制剂。 单味药制剂：雷公藤片（多甙片）、马钱子片、青风藤制剂（喜络明片、正清风痛宁片）、白芍制剂（帕夫林）等。 复方制剂：以雷公藤为主药（君药）复方雷公藤片（丸），昆仙胶囊、金关片等；以马钱子为主（君药）痹祺胶囊、痛苦乃停片、痹隆清安片、复方马钱子片等。 经验方制剂：益肾蠲痹丸、尪痹片、湿热痹片、风湿康丸等。 用药方案：各家不同，多以经验为主；RA夹杂症、兼症明显时，两种以上中成药合用的临床多见。,中西药联合应用,MTX+来氟米特+激素（过渡）+昆仙胶囊； MTX+风湿康+激素（过渡）； MTX+氢氯喹+正清风痛宁片； MTX+痹祺胶囊+激素（过渡）； MTX+尪痹片+帕夫林。,糖皮质激素副作用的中药治疗,常见证型：阴虚阳浮（或火旺）症、脾虚卫弱证、肝肾两虚（阳虚、阴虚均见）证。 治疗：阴虚阳浮证滋阴潜阳：六味地黄汤（丸）+虎潜丸（汤）加减；脾虚卫弱证益气固有：四君+玉屏+桂枝汤加减；肝肾两虚证补益肝肾：左归丸（汤）、金天格胶囊、复方赛