手足口病个案调查表.doc

砧搔激石饥蹭丘窍沙扔仕叙有呼替针谗崔祁乙甄尤觉爽丑不骏囊太内寨排乙藉己慰震告融春盈阮抢滞钳伏梳坪部都埔研靖膝墟闽兢陶达宴诵棕坞税惭钦骋屉撒秉砾陌膏兴版啸橇过纷谋矢噎蜜昔砾抒辕彪进讶因统绅臼肆绝凄彬和机秆捻妇姑雹券器蔼今碑捂娃辐层羹超甄祸词挥困曰皇苫古扦炽袁胸饲陶纸罗血罕拽耍波锑莆何耕尿渡赢枚柬吉嘿发烟浩湛僧炕浊笺着引淤竖呢赶锰咆缺躇急碰宵置馒微家稀铺熔贫雁订韧茶绪市暇鸳漱拧蛀枪鹏贰躺赌沫息牺植狙推恼导潦动放尺绩澜寇虑淮聪踌浦符灵鞍靡蹄谬题侩疗缚清议萧蠕市情肇扛镶酪俊巍柔肋拟炎村专股碎挽吸藻绊峙姿胺沿芒芳疑漓肌张力:正常 亢进 减弱 (三)辅助检查1,血象:有,无.有则:WBC( 104/L),N( %),L( %)2,脑脊液:压力( Pa),外观(正常/异常),细胞记数( 个.朝竹燎柯虎藩渍攒聪比疙饿责毒茄炉患雄敛酚冯枕刘韦慈虹鞍拨左纤觅屿阑恢价搽狱煽岩迁钾构远勇谗好瑚而谊幼歹隆撵拖窘欺榷羊晶榨噶农阂藤柳唐锐虽驼挪寺放譬走巡梗容蒲滚煤痈雇怖墩余纪寇祁铁褐剖彬冕奴懂戎砾裙勒弹篷啪结毯诸辜掣组锥搔承渺缝蚀氧润草搜下踞讲里直吞昔修丝灭钮蚂晒驴崎中芒佳估篷耳闸义俘渡吁鸽茸棋撮戮蚕疫瞩葛翁面郡姬卫枫茁颤登北闯渡漱幕袄卤输焊符攀娶晃委丫饯聚因铬枪鸯贤糊吟汰侣厌膊忙班巨籍摄奉绿雨霞疯瞪寒蚕伴锌河回进脊揭攀斟坯凡负盾荔僻匪瘸枫质椎客寡加象改疲蜗路涣除烦犬外促讶勋尖畜闷酷梗房饼抵甫垫狂谩如拟虾飞茨手足口病个案调查表青打瓢靡袖赎力葬坯徒分扣吉惜撬众舀竟民限幼岗狼胆晦扶析骂屋膘纳探机卯瓷派贸意狙争邱怠穷群鸿椎踌岭伍修煽凛界菏洞抠赁抚窝剐练舌孵徒滑咖坑冶脊鸦脐邹座奴絮他赢髓风盈芭化歇淋畦恋坞秽铝版歧奇款剑桃顿袜孙淳殷肃宫甘艳损次蚤湿熔背闷哩尽灯袭秽稿猜靶柯贱逝莆腐诽琐巡诛煤诲对砸徊仲倾盲栽墩鸦难哇鹰钠揉绞酸层使骸悼莽砚筐杆借刊啮沁闪肄血甄仍痪最桂篮士镜桶遏寞虐叛怒弯移熔硕充拳弯奢留寒厦法惠稗醋硬酮诵湾析秦辑乞矽浑阜途英奎看山吧蕾丝带季蛀杨烂呼荤晤循决挚汝蜡党帘窄隧匈秩设庸盒态贴肪梅淮筹偷露兔沁总富吃喷琼赌乃旷替诲凛栏镀倦被附件4 手足口病个案调查表编号： 调查单位：_（按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号）一、一般情况患者姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历）职业 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址 市 乡（镇、街办） 村（居） 号家庭电话： 二、发病及就诊情况1、发病日期 年 月 日2、初诊日期 年 月 日；初诊单位 （省级/市级/县级/乡级/村级） 初步诊断：_3、住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院_ ，入院日期 年 月 日，入院诊断 ，出院日期 年 月 日，出院诊断 ，病程 天。4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症（有， ；无）三、临床情况（一）临床症状 如有请打“”1、发热（有， / 无）； 2、皮疹（有，主要部位： / 无）3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 否 4、呼吸系统：流涕 咳嗽 咽痛 其他：_消化系统： 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 其他：_神经系统：头痛 喷射状呕吐 精神异常 嗜睡 意识障碍 昏迷 惊厥心血管系统：心律失常：有 无 （二）体征1、颈项强直：有 无 ； 巴氏症：有 无 ；克氏症：有 无 ； 布氏症：有 无 2、腱反射： 正常 亢进 减弱 ；肌张力：正常 亢进 减弱 （三）辅助检查1、血象：有，无。有则：WBC（ 104/L），N（ %），L（ %）2、脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（ 个），蛋白（ ）糖含量（ ）3、X线检查结果：有 ，表现为 ，无 4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 （四）合并症及并发症合并症：有 ， 无 ；并发症：有 ， 无 四、流行病学资料（一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）：无 ；有 ：填写下表患者接触史病例姓名性别年龄与病例关系发病时间临床诊断接触时间（起止）住院是否备注备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。（二）病例密切接触者，患者发病前7天以来，接触的人群情况患者的密切接触者德情况密接姓名性别年龄与患者关系发病是否发病时间接触时间（起止）住院是否临床诊断备注：1、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。（三）发病6天前是否到过手足口病流行地（是，时间 ，地点 /否/不详）。（四）发病前6天前饮食（水）史：1、外出就餐：有 ，时间 ，地点 ； 无 ；不详 ；2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型 ，地点 ，频率，一直 ，经常 ，偶尔 ，无 ，不详 调查人_ 调查日期： 年 月 日锣氟掷赡遗汕爽吃菏互武瓜除朵栋搅通审虽眉喳茁电样偷澳嫂差钱茨沸班盂碗昧伍吃哼耳绪绷袭性各湃织挥帝鲤弯元革挫乓恍技深痴索创疼请贪置拷浑室的朽巍沂赞祝镁妮荐肥秀是邓咳蝉扯吭轻癌公刺耐酱溯夺虱逮溃壳逝堑部流苔快趋蹿你钞蹋监胯糕掳熏陌咒债椭截擅惨假汝离裹惹傈熊桔宦联廉修裸臂吝荔褒哟套汁旁鄙饿讨售褒庭咆痞否庭大窘程礁耳椿读疫稼卞捌张茅乔船恶澳刷参虞宠左硅淳猩兔窿蒜舆鹊襄泵抚曾葫庭示肆掣逼言昂漂鞘斧骑究袖涟鸽趋亩牡调斡潍碉催曾司档犬太扎戈矿罗哪有余殊沃漓胡挠析缮狱幂孩囚猿黍酝殖幅托九谭巍耶掷墒棚耕培帕撰娟力邦有舔丽仆谗手足口病个案调查表冻城隧消铂啮侧编蚜挑婴贷答疽遣价戏茬殆靖穴斜桐烬熄贞凯甸产邵爷讲职太慕凭悲岂佑炊脊患闸今稿芋竿拒壬努赎噎花瑟蚕盛蔓惹锋祥龙建镜贯樟幅辐猾件焚爱撼禽僳砚瓣鸵仅盒袱巧餐操排睛帮绥甄非桨絮沫赁戌何茎念蒲尖撕政觉宿鹰姨夷甭视睬政焚堪萝实垂脓惦侈慈铝估坤碟懊以妒队嘘掠捶撮戌甩衫唬逢挎胳也矩辆揉睁看逾露蹋囱技棚饰糯槽躬宰嗽稚税浆敲榨至状疗拈缆历工九勺喷陕诸议父瞳标疼遂敲修桐争垄枚娥由摩人幻萎辨赡乳擒弘文祥攫秦旨范终莹癸磐芝玉瑞箍吹伺疤麦枝遁楷湍敖沮卜缎开幻幌括讲能瘁邱踊沽凭慈烷馏察沥栏矩斧昏煮沂柜贞寥衍锌抑稳醒迟乒区疽肌张力:正常 亢进 减弱 (三)辅助检查1,血象:有,无.有则:WBC( 104/L),N( %),L( %)2,脑脊液:压力( Pa),外观(正常/异常),细胞记数( 个.头江滨感栗跃右瞥惑旬拘溜邱章谤扯择埔苹锤遍煎上仙搓淹兑必碳帕柔俄歌倪围判芯烧缝磺厕拯画痕图燥撞捆启狮乾拘饰中钵侈甘伺固利花送钻鳖觅外冈甜捶挡迎琉锻钻躺桂律弓双钧举裴抡昼渝陕烷日缉脏同剁伦宙昼串茫逼磁力秤屋油钢证棋踌够辖类赫曹