课件：新生儿呼吸机应用.pptVIP

气管导管粗细的选择,气管导管插入的深度,气管插管的方法,1 经口腔插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底,2 经鼻腔插管 优点：耐受比经口插管好 缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞,步 骤,1. 备好用物 2 . 插管前准备： 抽吸胃液，清吸咽部，适当保暖。 . 用复苏面罩加压给氧分钟 （有吸入及气管异物时除外） . 置患儿于适当体位，开始插管。 . 判断、确定气管的位置及导管的固定。 . 连接呼吸机。,气管导管位置的判断,1 听诊 呼吸音 2 观察 胸廓起伏 腹部 3 X片 胸椎1、2水平,气管内插管的并发症及注意事项,1 机械性损伤: 喉损伤,气管损伤,气管或食管穿孔, 呼吸心跳骤停等 2 导管堵塞 3 脱管 4 继发下呼吸道感染 5 肺不张,常用通气模式 (常频),SPONT 自主呼吸 SIMV 同步间歇指令通气 A/C 辅助/控制通气 SIGH 深吸气 VCV 定容通气 PCV 压力控制通气,呼吸机主要参数选择,FiO2 3060% Flow 510L/min I/E 1:11.5 RR 4050次/分 Ti 0.50.7秒 PIP 1525cmH2O PEEP 24cmH2O BIAS Flow 绿区 SENSITIVE,呼吸机参数的调节,低氧血症: FiO2 PIP Ti RR/Vt PEEP 氧耗 高碳酸血症: PIP Vt/RR Te PEEP,机械通气,定义: 适应症: 1 CPAP治疗无效 2 严重的高碳酸血症 3 无自主呼吸或严重频发的呼吸暂停 4 肺出血 5 重症RDS,机械通气,相对禁忌症: 1. 气道阻塞 2. 气胸 3. 肺大泡 4. 气管内异物未取出前,（二）常用的机械通气模式,1、控制通气 特点： 无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率，潮气量（压力），进行规律的通气，适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。 间歇指令通气（IMV）,2、辅助通气 它与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者自发吸气来触发。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式。 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV）,3、辅助/控制通气 是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。,4、间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 二者的共同特点是，在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率16次/分时，可达到辅助/控制通气的效果。,5、压力支持通气（PSV） 该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。注意压力支持通气是必需在患者自主呼吸基础上才可有压力支持, 而自主呼吸,6、SIMV加PSV 二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸机疲劳的发生。,四、机械通气参数的调节原则,（一）有创通气 1、吸氧浓度调节 2、通气频度、潮气量、每分通气量 3、吸、呼时间比 4、吸气压力的调节 5、呼吸末正压应用与调节,（三）机械通气与自主呼吸的协调 1、产生呼吸对抗的原因 机械通气治疗的早期 治疗过程中的病情变化 患者的外部原因 a. 同步功能的触发敏感度的调节不当 b. 人工气道被分泌物填塞，回路管道积水过多 c. 气管导管套囊漏气或气道联接处密闭不严，使通气量减少，触发失灵。,2、对策 SIMV模式 吸纯氧加大通气量，抑制自主呼吸 镇静剂使用 排除管道因素,(四）常见呼吸机报警及处理 （1）脱机 （2）漏气（通气不足，低压） 检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气 （3）气道压力过高 （4）通气量过大 （5）呼吸频率过快 （6）电源脱落 （7）氧浓度过低,五、机械通气的撤离 （一）撤离机械通气的生理指标 1、生命体征稳定 2、神志清醒 3、最大吸气压20cmH2O 4、VC1015ml/kg？ 5、PaO2300mmHg（FiO2=1.0）？ 6、PaO260mmHg （FiO20.4）？,3.3.1a 识别呼吸类型(图18),基线压力未回复到0, 均使用了PEEP. 且患者触发呼吸机是使用了压力触发, 若使用了流量触发, 则不论是CMV或AMV, 在基线压力均无向下折返小波(A点处)! 左侧图在基线压力均无向下折返小波(A), 呼吸机完全控制患者呼吸, 此为CMV模式. 右侧在吸气开始均有向下折返的压力小波, 这是患者触发了呼吸机且达到触发阈使呼吸机进行了一次辅助通气, 此为AMV模式.,3.3.1c 同步间歇指令通气(SIMV) 图20.,图20中黑影部分是SIMV每个呼吸周期起始段的触发窗, 通常占每个呼吸周期时间的25-60%. 在触发窗期间内自主呼吸达到触发灵敏度, 呼吸机即输送一次同步指令通气(即设置的潮气量或吸气峰压), 若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时, 在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气. 此后在呼吸周期的剩余时间内允许患者自主呼吸, 即使自主呼吸力达到触发阈,呼吸机也不给指令通气, 但可给予一次PS(需预设). 图中笫二、五个周期说明触发窗期巳消逝, 图中虽有向下折返的自主呼吸负压, 但呼吸机给的是指令通气并非同步指令通气. 第一、三、四、六均为在触发窗期内自主呼吸力达到触发阈呼吸机给予一次同步指令通气.,3.2 PCV的压力-时间曲线(图16),与VCV压力-时间曲线不同, 气道压力在吸气开始时从基线压力(0或PEEP)快速增加至设置的水平呈平台样式, 并在呼吸机设定的吸气时间内保持恒定. 在呼气相, 压力下降和VCV一样回复至基线压力水平, 本图基线压力为5cmH2O是医源性PEEP. 呼吸回路有泄漏时气道压无法达到预置水平.,5.1 压力-容积环(P-V loop),图38 横铀为压力有正压(机械通气)、负压(自主呼吸)之分, 纵轴是容积(潮气量Vt),单位为 升/次. A代表吸气过程从0(或PEEP) 起始上升至预设的吸气峰压(PCV)或预设的潮气量(VCV) 后即切换为呼气. B代表呼气过程, 呼气结束理论上应回复至起始点0(或PEEP), 但实际上偏离0点, 若使用PEEP如5 cmH2O则以正压5 cmH2O为起始和回复点(即纵轴右移至5cmH2O). 此环说明压力与容积的关系. =PEEP, =气道峰压, =平台压, =潮气量.,A,B,1,2,3,4,5.2.1 测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP(图43),VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和设定避免气压伤或高容积伤, 方法a)使用肌松剂, b)频率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮气量为0.8升/次. 发现A点(即笫一拐点LIP)呈似平坦状, 是压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此为内源性PEEP(PEEPi), 在A点处压力再加上2-4 cmH2O为最佳PEEP值. 然后观察B点(即笫二拐点UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少, 即为肺过度扩张点, 故各通气参数应选择低于B点(UIP)时的理想气道压力,潮气量等参数. ？,5.2.8 根据P-V环的斜率可了解肺顺应性(图51),P-V环从吸气起点到吸气肢终点(即呼气开始)之间连接线即斜率, 右侧图向横轴偏移即吸气肢偏向横轴, 说明顺应性下降, 需要更大的压力才能将预置潮气量充满肺.,5.3 流速-容积曲线(F-V curve),流速-容积曲线(F-V曲线)也可获得气道阻力的信息, 主要用于机械通气病人支气管扩大剂的疗效考核. 纵轴是吸气和呼气时流速, 横铀是容积, 横轴上为吸气, 横轴下为呼气(见图61). 也有以横轴以上为呼气,横轴下为吸气(视各厂软件而定).,图62 流速-容积曲线(环),图62 吸气、呼气形态基本类同, 关键是呼气峰流速的大小及某回复至0的呼气肢是否发生凹陷状, 凹陷状越厉害说明小气道有阻塞.,图66 呼气肢呈严重凹陷状说明气道阻塞严重,此病例为严重肺气肿. 使用支气管扩张剂呼气肢可稍好转(即凹陷不很深).,吸气,呼气,5.4 压力-流速环(P-FLOW环) 图71,压力-流速环(P-VLoop)说明流速与压力关系. 纵轴为流速, 横轴之上为吸气,以下为呼气, 横轴为压力有正、负压之分, 负压代表吸气负压, 正压代表正压通气. 通气压力-流速环可了解患者和呼吸机各自工作情况, 作功大小, 人机协调情沅, 尤其对PPS更有助益. 图右侧为CMV, 中间为AMV, 左测为自主呼吸.,6.1.7间歇指令通气(IMV)通气波形(图79),IMV是呼吸机以预设频率输送预置潮气量, 两次机械呼吸周期之间允许患者自主呼吸. 指令通气频率增加或减少决定于患者自主呼吸力的大小.,自主呼吸,6.1.8 同步间歇指令通气(SIMV)通气波形(图80),SIMV是在IMV基础上的改进, 在SIMV的触发窗内指令通气与患者的自主呼吸同步, 指令通气各参数是预置的, 触发窗期后允许自主呼吸并可给于压力支持(PS). 触发窗期若无自主呼吸, 呼吸机即自动给予一次指令通气.,4. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒 在急救中如果需 要在 40% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时,5. 呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果,7 敏感度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度 一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发：在PEEP以下 2cmH2O 流量触发：6L/min或以上,允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia, PHC）,某些情况下为避免气压容量伤，限制通气支持水平允许PC02 逐渐增高50mmHg（50-100mmHg）,允许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia, PHC ）,PCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整 PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图