课件：针刀治疗强直性脊柱炎.ppt

针刀治疗强直性脊柱炎的临床研究,葛恒清 江苏省中西医结合医院 南京中医药大学附属中西医结合医院,1.AS的简介,2.资料与方法,3.典型病例,4.讨 论,概 念,强直性脊柱炎（AS），是一种以中轴关节慢性炎症为主的原因不明的全身性疾病。 特点：几乎全部累及骶髂关节，常发生椎间盘、纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直。常见症状为腰背僵硬或疼痛，晚期脊柱强直，关节畸形，致残率高。 多发于青少年男性，有明显的家族积聚性，女性患病率显著低于男性，提示内分泌尤其是性激素的作用，另外营养条件差、维生素缺乏、阴暗潮湿的环境、饮食习惯似乎也与本病发病有关。,晚期导致脊柱僵硬、驼背，髋关节、膝关节屈曲型强直，造成残疾。,针 刀,AS的临床表现,1.症状 首发症状主要为腰骶部疼痛或不适 逐渐发展为持续的腰背痛、僵硬感 晨僵也是本病的常见早期症状，严重者甚至可持续全日,正常 腰椎前凸消失 驼背畸形，颈椎活动 受限，胸肋联接融合， 胸廓硬变，呼吸靠膈肌运动,资料与方法,1、诊断标准 采用1984年的修订纽约分类标准。 1）临床标准：1、腰痛，晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；2、腰椎额状面和矢状面活动受限；3、胸廓活动度低于相应年龄，性别的正常人。 2）放射学标准骶髂关节x线表现：分级0级为正常；1级为可疑；2级为轻度异常，可见局限性侵蚀，硬化，但关节间隙正常；3级为明显异常，存在侵蚀，硬化，关节间隙增宽或狭窄，部分强直等1项或l项以上改变；4级为严重异常，表现为完全性关节强直。 3)诊断：1 肯定AS：符合放射学标准和1项(及以上)临床标准者。2 可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。,一般资料,我科采用针刀疗法为主的综合治疗患者100例，通过对局部病变组织进行直接剥离松解，调节脊椎力学动态平衡，调整椎体应力，减轻区域组织内压，从而恢复机体的动态平衡，取得了很好的疗效，对于改善患者的活动情况，提高患者的生活质量，减低致残率有明显作用 。 100例随机分组，其中男89例，女11例；年龄1861岁，病例选择均符合诊断标准，病程11个月17年；两组在性别比例、年龄、病程长短等方面无明显统计学差异。,疗效标准,参照国家中医药管理局颁布的中医病症诊断疗效标准1临床治愈：所有症状消除，关节功能恢复正常，生化指标恢复正常；显效：全部症状或主要症状消失，关节功能基本恢复，能正常工作或生活，生化指标基本恢复正常；有效：主要症状基本消除，关节功能有明显的进步，生化指标有所改善，需间断服用消炎镇痛药维持；无效：和治疗前比较，各方面均无明显的改变。,结 果,100例患者完成临床观察，无脱落及剔除病例，总体临床疗效结果见表1，其中有效率为100%，显效率超过50%，疗程明显缩短，随访1年发复病例6例。见表1.,表1.治疗后100例患者临床症状改善评价,典型患者：自骶髂关节发病，整个脊柱自下而上强直，常引起后凸畸形。患者活动受限，体态变为头向前俯，胸廓扁平，腹部突出，呼吸靠膈肌运动。患者脊柱各方向活动受限，行走时只能看见前面有限的一段路面，此时疼痛、晨僵均不明显。,典型患者,2.体征 慢性病容、体形消瘦、发育较差、脊柱关节肌肉弹性差、活动范围受限。 骶髂关节的检查如局部压痛、“4”字试验、骶髂关节定位试验、骨盆挤压和分离试验等多为阳性。 脊柱活动度多用Schober试验*检查。 *Schober试验：病员直立位时在第5腰椎棘突上作一记号，再在脊柱中线距该记号10cm处作第二个记号。嘱病员最大限度前屈脊柱而膝关节保持完全伸直位，在正常情况下，两点之间距离可增加5cm以上，即可达 15cm以上。增加不足4cm，可视为腰椎活动减少 ）,3.实验室检查 血常规可有轻度白细胞、血小板增高、血红蛋白降低。急性期可有血沉升高，CRP升高等。尿常规急性期可见有白细胞、红细胞等。关节液检查为黄色渗出液，浑浊有白细胞，以单核细胞为主。人类白细胞抗原HLA-B27阳性。,AS的病理改变,关节滑膜部位慢性炎症 滑膜增殖肥厚，肉芽组织增生，绒毛形成，淋巴细胞浸润及骨组织慢性炎症病灶,表现为,1.滑膜衬里细胞 增生 2.疏松结缔组织 炎症细胞浸润,1,2,1.软骨基质变性及纤 维化 2.炎症细胞浸润 3.软骨下骨板破坏 4.骨髓腔炎症细胞 浸润 5.脂肪细胞增多,血管易侵入,5,4,1,3,2,病理改变,关节软骨和关节囊、韧带、纤维环等关节周围组织逐渐纤维化、进而骨化，最终发展成关节骨性强直。,“竹节样变”状的 脊柱,淋巴细胞、浆细胞、少数多核白细胞浸润 附着点侵蚀，附近骨髓炎症、水肿，造血细胞消失 肉芽组织形成,受累部位钙化、新骨形成 新的附着点炎症、修复,反复发作,竹节样变,病理特点,处于滑膜和关节囊、腱、韧带的骨附着点的病变、纤维化和骨化,4.影像学表现 骨盆正位片：95%以上的患者骶髂关节有改变，多数为双侧，分为三级。 1级：髂骨骨质疏松，关节间隙模糊、增宽，边缘不清，磨砂玻璃样变或串珠样变。 2级：关节间隙宽窄不均，边缘呈轻度锯齿样变。 3级：关节间隙消失，粗大骨小梁通过，软骨下骨致密带消失。 腰椎正侧位片：椎旁小关节模糊，椎旁韧带骨化并形成骨赘，椎体相对缘骨赘连结形成骨桥，病变晚期呈竹节样改变。侧位生理曲度变直，相对缘增生硬化，前、后纵韧带钙化。,X线I级骶髂关节炎,X线II级骶髂关节炎：关节间隙无变化,X线III级骶髂关节炎：侵蚀、硬化，间隙 增宽或狭窄或部分强直,X线IV级骶髂关节炎：完全性关节强直,脊柱正侧位片,韧带钙化、脊柱 椎体方形变 椎小关节改变 竹节样变、生理 曲度改变,肩关节对比,骶髂关节CT,CT正常骶髂关节,CT I级骶髂关节炎：左髂骨面可疑侵蚀,CT II级骶髂关节炎：双侧髂骨面明确骨侵蚀、缺损,CT III级骶髂关节炎：多处侵蚀缺损、关节间隙狭窄,CT IV级骶髂关节炎：骨性融合,针刀为主的治疗方法,AS的治疗采用针刀疗法为主的综合治疗，包括针刀松解、减压、剥离术，手法整复术，脊柱及下肢牵引术，按摩、理疗及中西药物治疗等。 针刀松解、减压、剥离术的主要部位:脊柱周围软组织，髋关节周围软组织，腹壁软组织、附丽点病灶等。,针刀松解、减压、剥离术,1 脊柱及周围软组织松解、减压、剥离术 适应症：AS所致的脊柱僵硬、畸形、侧弯。 操作： 体位：胸部垫高，俯卧位，保持呼吸通畅。,根据影像学表现及脊柱变形情况选定进针部位。一般以脊柱驼峰或僵硬明显处为首选治疗点。如驼峰或脊柱僵硬在T10-L1间，进针点则选T9-10、T10-11、T12-L1、L1-2棘间点及脊柱中点两侧2-3cm处的关节突及关节囊点，四个平面共12点。 中晚期AS有时棘间很难摸准，但根据体表投影及手下仔细分辨仍能找准。 进针时首先要突破棘上韧带，进入棘间韧带，先行纵行松解，再沿着棘突上或下缘行横行推切松解2-3次，手下有松动时出针。,脊柱两侧关节突、关节囊松解时，在逐层松解、逐层进针到达关节突、关节囊时，先纵行松解、减压关节囊及关节突，再沿横突上、或下缘横行松解横突间韧带及附丽点的病灶组织。 第一次松解、减压、剥离后，3-5天可行第二次治疗，取首选松解之椎体的上、或下一次逐节松解、减压、剥离治疗，松解不到位之节段还可以重复松解治疗。,进针点示例,手法整复：在脊柱对抗牵引下，医者双手重叠于针刀松解指处，令患者深吸气，用按推手法予以整复，使后凸畸形的脊柱得以矫正，僵硬的关节得以松动。 术后处理：平车入室，尽量去枕平卧位，并行脊柱持续牵引，重量20kg；在床上做五点及三点投地与四肢功能锻炼，应绝对卧床三周左右。,针刀操作要领及卧床注意事项： 1.针刀在棘间操作。首先要找准棘突的上或下缘部位，针刀在穿过棘上韧带进入棘间韧带时，手法要轻，不要穿透棘间韧带。松解手法以推切为主，以达到松解棘突上或下缘之应力效果。 2.在脊柱两侧关节突、关节囊、横突间操作。旁开脊柱中线2-3cm，胸段的棘突下缘与下一椎体横突基本在一条平行线；腰段之棘突下缘与椎体横突基本在一条平行线。进针时要一边进针一边剥离一边推进，以扩大寻找范围，避免直接进针时穿过关节突、横突进入胸腹腔。进入关节囊时要贴近囊面，应尽量将变性、挛缩，甚至纤维化、钙化、骨化的关节囊切开，已达到相对彻底松解、减压之目的。 3.平卧时要加强脊柱各项康复锻炼，以防褥疮形成。,2.髋关节周围组织松解、减压、剥离术（分前方及侧方入路式） 适应症：髋关节功能障碍强直者。 操作： 体位：仰卧或侧卧。,选进针点： 1.前路进针，选腹股沟韧带中下2cm左右为进入前髋关节点。在该点旁开3cm左右再各选一点。 2.侧路进针：取健侧卧位，选股骨大转子与髂后上棘连线中下1/2处为进入侧髋关节点，再在股骨大转子及其周围选3-4点。,髋关节侧路进针,髋关节前路进针,针刀松解：不管是前路或是侧路进针，松解、减压、剥离的目的是一致的。以髋关节周围的关节囊、关节腔、韧带为主，达到关节松解及关节腔内减压，促进新生血管生长及改善骨血运代谢之目的。,手法整复：针刀松解后，嘱助手固定骨盆，医者做髋关节前屈、后伸、内收、外展、旋转等运动，以进一步改善髋关节功能。 术后处理：平车入室，行患肢持续皮牵引，重量6kg，勤翻身，加强直腿抬高锻炼。髋关节旋转、屈曲运动，医生每天做一次“研磨”手法。,针刀操作要领及注意事项： 1.髋前路进针时一定要避开股神经、动脉及静脉，若有髋关节间隙变窄或骨坏死，针刀在松解髋关节囊时要同时要进入关节腔内松解、减压。整个过程一定要严格无菌下操作。 2.髋侧路进针及股骨头大转子松解时要尽量将附着于大转子上的软组织应力点松开。,3.胸、腹壁软组织松解、减压、剥离术 适应症：AS引起脊柱后凸畸形者。由于患者脊柱后凸畸形，长期胸、腹壁软组织收缩、挛缩。在对脊柱后凸畸形矫正的同时，胸、腹壁软组织受到牵拉而致疼痛，这样就限制了脊柱后凸畸形的矫正，必须进行松解。 操作： 体位：仰卧位。,进针部位：以患者诉说的疼痛、牵拉部位为主，常见部位有剑突、肋骨面、肋弓、髂前上棘、腹直肌等。 针刀松解：将胸、腹各肌起、止点及肌筋膜及骨关节附着点，纵行进针、横行切断部分肌纤维。,操作要领及注意事项： 1.针刀在肋骨面、剑突松解时要沿拇指压紧骨面的方向进针，以避免将针滑入骨间隙，伤及脏器。 2.针刀在腹壁松解时，要让患者吸气，使腹壁收缩，医者右手拇指、食指捏起腹肌，将该处牵拉之肌纤维部分切断。,4.肌腱末端处病灶部位的针刀松解术 AS的病变主要以累及各关节滑膜、肌腱末端为主，故针刀在该部位松解时彻底与否对治疗疗效如何有直接关系。而因针刀松解的具体部位不同，操作手法、体位亦不同，故细节从略。,膝关节,药物治疗,西药对于AS的治疗尚无特效药物，故以中医思维为主，配合常规活血化瘀、补益肝肾、去风湿止痹痛药物以促进患者功能的恢复。拟方如下： 独活15g 寄生15g 杜仲12g 秦艽15g 防风10g 茯苓10g 肉桂4g 党参15g 甘草6g 当归15g 白芍10g 熟地15g 川芎8g 蜈蚣3g 黄芪30g 乌蛇肉20g 焦楂曲各15g 水煎服，早晚分服，1剂/日，7剂为一疗程。,典 型 病 例,典型病例,梁xx，男，23岁，南昌市市郊农民。于幼时即无明显诱因出现腰背部及双下肢酸痛，影响走路，行走加重曾见后就诊于江西省第一、第三附院、江西省人民医院等院，多年来一直未有明确诊断与治疗。 20岁左右于江西省第一附院确诊为“强直性脊柱炎”，当时具体治疗方案不详，症状缓解不明显。后经人介绍求诊与一私人郎中，服用活血化瘀中药煎剂1年，服后疼痛缓解，且背可暂时挺直。一年后未续方，症状出现明显加重。背部弯曲程度加大，强直，不可直立，平躺困难，活动时出现髋关节疼痛，下肢酸痛不显。因不抱希望故一直未予再治疗。 至笔者至南昌出诊，该患者经人介绍求诊于针刀专科，建议其入院治疗。,入 院 时,入院时患者肩部、腰背部及下肢酸痛，易劳累，髋关节疼痛，行走时略有缓解，按压疼痛明显。驼背，脊背上有较明显驼峰，平躺困难，直立不能，行走易劳累易气喘。 查体：颈背腰肌僵硬，局部活动功能度受限，腰背不能后伸，下蹲受限，不能全蹲，仰卧位时双膝关节不能放平触及床面水平位，需就枕而眠，不可去枕；曲髋可，双侧“4”字征阳性，枕墙距10cm，指地距60cm，腰椎前屈80，后伸0，双下肢内外旋功能丧失，外展双侧均10；腹肌与背部肌肉紧张，弹性差。 颈腰椎X线片：腰椎双侧骶髂关节病变考虑强直性脊柱炎改变。,治疗前侧面,侧面后伸位,去枕仰卧位,治疗前俯卧位,治疗十天后,10天后直立位,直立后伸位,内收位,外展位,俯卧位,治疗二十天后,直立位 仰卧内收位,外展位,仰卧位,入院后一月内经采用针刀疗法松解术治疗14次后，患者头颈部、腰骶部功能活动度恢复基本正常，可直立一小时无劳累感，仰卧位时头、背、腰和双腿平伸能同时触及床面同一水平位，可去枕平躺，膝关节可放平，双下肢可并拢，双脚可交叉。肩背部、腰背部、双膝关节疼痛均不显，活动后右髋部略有酸胀感。疗效显著。,出 院 时,直立位,外展位,“4”字征,俯卧位,飞燕式,出院一年后,后仰与前屈,下 蹲,患者发来几张颇为顽皮的照片倒立,马 步,劈 叉,讨 论,中医病机,外因是风寒湿三气杂至合而为痹，内因为肾督阳虚。 多为先天肝肾不足，精气不充，加之后天失养，湿热邪毒外袭，流注关节，侵蚀骨质、筋膜、肌肉，痹阻气血，以致毒、瘀、湿三邪共聚，相互搏结而成。 治疗应以补肾强督为主，佐以祛寒化湿，通活血脉，强壮筋骨。,西医治疗本病的基本方法,早期主要以非甾体抗炎类药物及免疫调节药物治疗为主，这两种药物的运用只能对AS起到缓解症状的作用，不能阻止该病的进展。 晚期对已形成脊柱后凸畸形或侧弯的患者只能行“后路椎板截骨术”或“后路长短节段内固定术”等，对髋关节强直、坏死，则用“人工髋关节置换术”，疗效不十分肯定。,针刀疗法,针刀疗法是闭合性微创手术，通过对局部病变组织进行直接剥离松解，神经、血管的卡压得到缓解，改善了局部血液循环，对因粘连、疤痕、挛缩、关节微小错位等所造成的椎间力学动态平衡失调能够得以调整，肌肉的紧张消除，纠正脊柱的平衡。并且减轻了区域组织内压，有利于局部组织的新陈代谢，加快组织修复，从而恢复机体的动态平衡。,针刀疗法,应用针刀松解、切剥脊椎两侧骨突上挛缩的肌肉及肌腱附着点，能改善局部血液循环，加快炎症吸收。切断部分纤维化或骨化的肌腱、韧带，可解除小关节的固定。牵引下手法调整脊柱畸形，使脊柱小关节灵活性增大，加之积极、正确的功能锻炼，有助于恢复正常功能，改善患者生活质量。,针刀疗法,针刀疗法是一种绿色疗法，中国原创，国际领先，它有不开刀、痛苦小、效果好、无副作用等优点。,针刀治疗本病的基础,AS脊柱病变主要涉及前纵韧带、横突间韧带、后纵韧带和棘上韧带。这四种韧带对致病因子的反应性不尽相同,其变性也并非同步进行。主要的病理改变是挛缩和硬化。,针刀治疗的组织学 基础,针刀疗法是闭合性微创手术，通过对局部病变组织进行直接剥离松解，神经、血管的卡压得到缓解： 改善了局部血液循环，对因粘连、疤痕、挛缩、关节微小错位等所造成的椎间力学动态平衡失调能够迅速缓解，腰背肌肌肉的紧张消除，脊椎应力得以调整。 减轻了区域组织内压，有利于局部组织的新陈代谢，加快组织修复，从而恢复机体的动态平衡。 同时针刀的针灸作用及镇痛液的营养和修复可减轻局部的炎性反应，抑制新的瘢痕形成。,相关原理的解剖学基础,脊神经在椎间孔外侧分前后两支，前支粗大，构成腰骶神经丛，后支细小，向后行经骨纤维孔，经乳突、副突之间骨纤维管从外上转向外下跨三个椎骨，分布于椎间关节连线内侧至后正中线之间的组织结构，后外侧支紧挨下位横突背面向下外后行，沿途发出许多小支进入邻近组织，其主干在骶脊肌内迂曲穿行，穿