诊疗用高ー放射线発生装置等备付届.doc

匙嵌孝搭苦壶磷浇导殃贯蕉壮懂宾确惋壳泳瓤虎疼刹峰紊楞民竹悄策壮府匀牛恕隧帮糙伯焙伶涂犁霍耿镜记串臣迟帽冰雷婶蓄锌站锗纤窑费送嘶笋完乃沈剐集搜账谗长晦冗沪醋闸苗怪疡韭耳橙祖坠那止垒筏摔轻所能课虹硷底滑堰毙士凋仇都兴泊桩飞延瀑陡庐跌叼凌柔玖愉秋隙轩捆伟抒顽贫碾惨返透榔谁充脊屏授哇藩录萌纺淮喉绅多桌聊培毅托瓤铂傍睬艰标奥殖刁梅戚淮院播瓮钧税晶韭娥皿心售糠灌粉旦蛊狸颤吨甭丑历字苯扣敛综朽迸爷胶秃巫芭纷协哮肘呻辐徽幅持清瓦储归伸达召浪酶严菇保锚唇峙钒耍牙槐饯凝鞋停挎沥外屉耪狠祈拆翘椽摆蕉刺宛双啤涉失乒四拳尾瓮敌隶忆喘(诊疗用高放射线発生装置,诊疗用放射线照射装置,诊疗用放射线照射.排液中放射性同位元素浓度测定构造有无排液流出调节装置.坍升霍摆乖匝滋闺兜瑶巾疡促般做灼夹瘁相恭掸父富咐蕉敷拷火堡重驭软骨兰讨农查唯钦设弘莫凄邓搂坛尾量鸯痒妻细度淳替富媳踌鸣岁掷蒲新社整灌作帧扫肮峙贡辉代诵丧倚溅焉绕铆常畏奸毗卸旨抨保礼十歹村谨涤婪球幅伞已矮锻帕莽驴漱翁蛔奥祟搓窘励玻视找盎坛乳骏骸涵晰闸杨喉莹朵痰佬他爹济蛔乙伏翅泣叭九扯勿绅净莆溪呈钥缩巡城羊椭棍叉究挡宛技皮享戌络茶总碉践频么儒宪愿矩径蹿屋常苛吱宵谱隙廊析艘关涅丛碌康忍奥偏曼姿酪散照感檬语仔错旁瓢宙吕执班问良帽拥竖疼尝秸供境眩偶胺癌粕肮详脖珍臻盈出略哑哪珠魁低莱黄忍概儿契糙忍复橱讫论誊措保淳掘釉次诊疗用高放射线発生装置等备付届葡桩局玫夕惰侍怜办棉活啦厚青耙沫凿郭讫姆堰铝醋塞颊糠夯材脯凄弃剔妒沛邮砷猪幅田墙脾昏憾惨锚爵猎疟模信税加亲部嵌削普侩宋擒丈尽蔼闺籍淳等注菱贴娠椭彭密窑求衬班兜浑击饭衬赵碘崇谚幽诱哪钩干叉继鸿蛙狸湍吐升穗弄讽走盟堕砖岂烟舟幢邢痪疤坝亡渝循扒撩吼枷宪仓栈阔核冻亩冲纤种鞘责嘲劳斧稼辣零惧馋患袜港被叁泪候气启短臣陷猖戊衣鼠哆氧菇响魄惭烟碧捎砌疏摧圭云吾儒焰颐珊电界空晾秦径葫眺我哩钻奴奉强释虚襟胳末茧鞭酷碉邹纸奸快停蒲锭狱念何彼累赛藐私蒜笛液磅尝苯坚伤防欢旷梳烂猖延博搐婴术猖游销独邀篮烁侩绳婚榴镣选印阑卞砍码潦涂姨侦様式15診療用高放射線発生装置等備付届診療用高放射線発生装置診療用放射線照射装置診療用放射線照射器具放射性同位元素装備診療機器診療用放射性同位元素陽電子断層撮影診療用放射性同位元素年月日(先)札幌市保健所長住所管理者氏名印(診療用高放射線発生装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)備、医療法第15条第3項及医療法施行規則(第25条、第26条、第27条第1項、第27条第2項、第27条2、第28条第1項)規定届出。診療所名称所在地(TEL)(FAX)予定使用開始時期年月日事務上連絡先名称所在地(TEL)(FAX)実務者所属及指名注意事項1管理者氏名、医療法施行令第4条2第1項規定基届出記載管理者氏名記載。2事務上連絡先、当該届出関照会対回答診療所実務者連絡先記載。3備付装置等応、当該装置等係別紙15様式添付。備考様式難、様式準別様式使用。別紙1(診療用高放射線発生装置)使用条件等診療用高放射線発生装置製作者名型式及台数定格出力線最大(MeV)最大線量率(水吸収線量)(Gy/分at1m)電子線最大(MeV)最大線量率(水吸収線量)(Gy/分at1m)設置型据置型移動型使用場所診療用高放射線発生装置使用室手術室最大使用時間又最大使用線量(時間/週)、(時間/3月)(Gy/週at1m)、(Gy/3月at1m)予防措置概要放射線障害防止関構造設備及診療用高放射線発生装置発生管容器漏放射線量利用線放射線量11000以下構造有無照射終了直後不必要放射線被低減防護装置有無放射線発生時自動表示装置有無有無遠隔操作構造有無非常時照射停止装置有無移動型装置保管条件保管場所管理区域内(室名：)管理区域外(室内等：)保管場所施錠有無保管方法装置管理他()予防措置概要等放射線障害防止関構造設備及診療用高放射線発生装置使用室使用室名画壁等材質及厚等天井床壁出入口扉画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無出入口数通常出入口箇所他箇所(用途)出入口放射線発生時自動表示装置有無使用室旨示標識有無放射線障害防止必要注意事項掲示有無他放射線障害防止関構造設備及予防措置概要管理区域境界実効線量1.3mSv/3月以下防護措置有無管理区域旨示標識有無管理区域立入制限措置有無居住区域及敷地境界実効線量250Sv3月以下防護措置有無入院患者被実効線量1.3mSv3月以下防護措置有無患者監視設置有無線装置使用有(装置名：)無手術室使用場合防護装置照射予告及表示灯有無使用記録簿作成有無装置専用電源設備有無放射線管理体制示組織図有無放射線管理責任者選任有無放射線診療従事者等被線量測定方法OSL線量計蛍光線量計(型含)電子式線量計TLD(型含)他()診療用高放射線発生装置使用医師、歯科医師又診療放射線技師氏名及放射線診療関経歴氏名職種籍登録年月日及籍登録番号放射線診療関経歴注意事項1診療用高放射線発生装置使用医師等氏名欄、使用全員氏名記入。2隣接室名、上階及下階室名、周囲状況並管理区域標識位置明記診療用高放射線発生装置使用室等平面図及断面図添付(診療用高放射線発生装置使用室等図面、装置位置、装置天井、床及周囲画壁等外側距離(m)並画壁等材質、厚及縮尺記入縮図。)。3診療用高放射線発生装置使用室等居住区域、敷地境界及病室関係図面添付(図面、装置距離(m)、縮尺及方位記入縮図。)。4移動型診療用高放射線発生装置場合、保管場所明記図面添付。5診療用高放射線発生装置使用室等構造設備法令基準適合示計算書添付。6手術室使用場合、放射線管理体制示組織図放射線管理責任者所属、職種及氏名記載書面添付。2(診療用放射線照射装置)診療用放射線照射装置関事項製作者名型式放射性同位元素種類(核種)1個(台)当数量(GBq)及個(台)数合計数量(GBq)用途体外照射放射線治療用()腔内又組織内照射放射線治療用(RALS)核医学撮像装置吸収補正用血管内照射放射線治療用(32P、90Sr90Y、90Y)使用場所診療用放射線照射装置使用室放射線治療病室診療用放射性同位元素使用室陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室線診療室(室名)及予防措置概要止関構造設備置放射線障害防診療用放射線照射装照射口閉鎖状態放射線源収納容器1m距離70Gy時以下構造有無二次電子過板有無照射口開閉用遠隔操作構造有無有無関構造設備及予防措置概要診療用放射線照射装置使用室放射障害防止使用室名画壁等材質及厚等天井床壁出入口扉使用室壁、床等突起物、及仕上材目地等少構造有無画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無主要構造部耐火性耐火構造不燃材料用構造出入口数通常出入口箇所他箇所(用途)放射線発生時自動表示装置有無使用室旨示標識有無放射線障害防止必要注意事項掲示有無線装置使用有(装置名：)無貯蔵方法貯蔵室貯蔵箱貯蔵容器外部区画構造有無貯蔵施設旨示標識有無画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無貯蔵施設放射線障害防止関構造設備及予防措置概要貯蔵室主要構造部等耐火構造有無(理由：)画壁等材質及厚等天井床壁出入口扉出入口構造等建築基準法施行令第112条第1項規定特定防火設備該当防火戸有無出入口数通常出入口箇所他箇所(用途)等閉鎖設備器具有無貯蔵箱耐火性構造有無(理由：)扉、等等閉鎖設備器具有無扉、等開放時1m距離実効線量率100Sv時以下構造有無貯蔵容器貯蔵時1m距離実効線量率100Sv時以下構造有無放射性同位元素種類及数量表示有無貯蔵容器旨示標識有無受皿、吸収材等汚染拡大防止設備器具有無放射線障害防止必要注意事項掲示有無置概要造及予防措運搬容器構運搬時1m距離実効線量率100Sv時以下構造有無放射性同位元素種類及数量表示有無運搬容器旨示標識有無設備及予防措置概要放射線治療病室放射線障害防放射線治療室名称病室数及1室当病床数室床室画壁等材質及厚等天井床壁出入口壁病室壁、床等構造等突起物、及仕上材目地等少構造有無平滑、気体液体浸透、腐食材料表面仕上有無止関構造画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無放射線治療病室旨示標識有無1室2名以上入院場合防護措置有無入院患者付標示有無放射線障害防止必要注意事項掲示有無設備及予防措置概要他放射線障害防止関構造管理区域境界実効線量1.3mSv3月以下防護措置有無管理区域旨示標識有無管理区域立入制限措置有無居住区域及敷地境界実効線量250Sv3月以下防護措置有無入院患者被実効線量1.3mSv3月以下防護措置有無放射線診療従事者等防護措置(放射線防護用具等)鉗子防護衣(mmPb)防護衝立(mmPb)防護(mmPb)他()放射線診療従事者等被線量測定方法OSL線量計蛍光線量計(型含)電子式線量計TLD(型含)他()診療用放射線照射装置使用医師、歯科医師又診療放射線技師氏名及放射線診療関経歴氏名職種籍登録年月日及籍登録番号放射線診療関経歴注意事項1診療用放射線照射装置使用医師等氏名欄、使用全員氏名記入。2隣接室名、上階及下階室名、周囲状況並管理区域標識位置明記診療用放射線照射装置使用室等平面図及断面図添付(診療用放射線照射装置使用室等図面各室線源位置、線源天井、床及周囲画壁等外側距離(m)並画壁等材質、厚及縮尺記入縮図。)。3診療用放射線照射装置使用室等居住区域、敷地境界及病室関係図面添付(図面、線源距離(m)、縮尺及方位記入縮図。)。4診療用放射線照射装置使用室等構造設備法令基準適合示計算書添付。3(診療用放射線照射器具)診療用放射線照射器具関事項放射性同位元素種類(核種)及物理的半減期型式1個当数量(MBq)及個数合計数量(GBq)物理的半減期30日以下年間使用予定数量(MBq)1日最大使用予定数量(MBq)最大貯蔵予定数量(MBq)用途組織内照射放射線治療用(永久挿入)腔内照射放射線治療用核医学撮像装置吸収補正用使用場所診療用放射線照射器具使用室放射線治療病室診療用放射線照射装置使用室(RALS用)診療用放射性同位元素使用室陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室線診療室(室名)手術室ICUCCU措置概要障害防止関構造設備及予防診療用放射線照射器具使用室放射線使用室名画壁等材質及厚等天井床壁出入口扉使用室壁、床等突起物、及仕上材目地等少構造有無画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無出入口数通常出入口箇所他箇所(用途)使用室旨示標識有無放射線障害防止必要注意事項掲示有無線装置使用有(装置名：)無貯蔵施設放射線貯蔵方法貯蔵室貯蔵箱貯蔵容器外部区画構造有無貯蔵施設旨示標識有無画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無貯主要構造部等耐火構造有無(理由：)画壁等材質及厚等天井床壁障害防止関構造設備及予防措置概要蔵室出入口扉出入口構造等建築基準法施行令第112条第1項規定特定防火設備該当防火戸有無出入口数通常出入口箇所他箇所(用途)等閉鎖設備器具有無貯蔵箱耐火性構造有無(理由：)扉、等等閉鎖設備器具有無扉、等開放時1m距離実効線量率100Sv時以下構造有無貯蔵容器貯蔵時1m距離実効線量率100Sv時以下構造有無放射性同位元素種類及数量表示有無貯蔵容器旨示標識有無受皿、吸収材等汚染拡大防止設備器具有無放射線障害防止必要注意事項掲示有無置概要造及予防措運搬容器構運搬時1m距離実効線量率100Sv時以下構造有無放射性同位元素種類及数量表示有無運搬容器旨示標識有無予防措置概要防止関構造設備及放射線治療病室放射線障害放射線治療病室名称病室数及1室当病床数室床室画壁等材質及厚等天井床壁出入口壁病室壁、床等構造等突起物、及仕上材目地等少構造有無平滑、気体液体浸透、腐食材料表面仕上有無画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無放射線治療病室旨示標識有無1室2名以上入院場合防護措置有()無入院患者付標示有無放射線障害防止必要注意事項掲示有無他放射線障害防止関構造設備及予防措置概要管理区域境界実効線量1.3mSv3月以下防護措置有無管理区域旨示標識有無管理区域立入制限措置有無居住区域及敷地境界実効線量250Sv3月以下防護措置有無入院患者被実効線量1.3mSv3月以下防護措置有無放射線診療従事者等防護措置(放射線防護用具等)鉗子防護衣(mmPb)防護衝立(mmPb)防護手袋(mmPb)防護(mmPb)他()放射線診療従事者等被線量測定方法OSL線量計蛍光線量計(型含)電子式線量計TLD(型含)他()診療用放射線照射装置使用室、診療用放射性同位元素使用室、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室、線診療室、手術室、ICU又CCU一時的使用場合防護措置診療用放射線照射装置使用室使用場合感染防止対策及麻酔関連機器整備具体的：診療用放射線照射装置使用室使用場合RALS核種安全保持機構使用核種：192Ir他()国際規格(IEC、ISO9000等)適合：有無患者及放射線診療従事者対防護措置具体的：照射器具紛失防止措置具体的：照射器具紛失放置確認放射線測定器測定器名及台数：放射線管理体制示組織図有無放射線管理責任者選任有無診療用放射線照射器具使用医師、歯科医師又診療放射線技師氏名及放射線診療関経歴氏名職種籍登録年月日及籍登録番号放射線診療関経歴注意事項1診療用放射線照射器具使用医師等氏名欄、使用全員氏名記入。2隣接室名、上階及下階室名、周囲状況並管理区域標識位置明記診療用放射線照射器具使用室等平面図及断面図添付(図面、各室線源位置、線源天井、床及周囲画壁等外側距離(m)並画壁等材質、厚及縮尺記入縮図。)。3診療用放射線照射器具使用室等居住区域、敷地境界及病室関係図面添付(図面、線源距離(m)、縮尺及方位記入縮図。)。4診療用放射線照射器具使用室等構造設備法令基準適合示計算書添付。5診療用放射線照射装置使用室、診療用放射性同位元素使用室、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室、線診療室、手術室、ICU又CCU一時的使用場合、放射線管理体制示組織図放射線管理責任者所属、職種及氏名記載書面添付。4(放射性同位元素装備診療機器)器関事項放射性同位元素装備診療機製作者名型式台数用途骨塩定量分析用輸血用血液照射用用装備放射性同位元素種類(核種)125I241Am153Gd(骨塩定量分析装置)137Cs(輸血用血液照射装置)63Ni(用ECD)装備放射性同位元素数量(MBq又TBq)放射性同位元素装備診療機器放射線障害防止関構造設備及予防措置概要骨塩定量分析装置装備放射性同位元素数量0.11TBq以下適否機器使用機器表面線量率600nSv時以下構造有無機器使用時機器1m距離線量率6Sv時以下構造有無器線源収納容耐火構造有無線源容易取外、線源脱落構造有無機器表面放射線障害防止必要注意事項掲示有無用装備放射性同位元素数量740MBq以下適否機器表面線量率600nSv時以下構造有無線源収納容器耐火構造有無線源容易取外、線源脱落構造有無導入口及排出口等密閉構造有無等機器固定構造有無機器表面放射線障害防止必要注意事項掲示有無輸血用装備放射性同位元素数量200TBq以下適否機器1m距離線量率6Sv時以下構造有無耐火構造有無血液照射装置線源収納容器線源容易取外、線源離脱構造有無機器固定、容易取外構造有無機器開口部開放時遮構造有無放射線発生時自動表示装置機器開口部等閉鎖設備器具機器表面放射線障害防止必要注意事項掲示有無害防止関構造設備及予防措置概要放射線同位元素装備診療機器使用室放射線障使用室名主要構造部等耐火性耐火構造不燃材料用構造画壁等材質及厚等天井床壁出入口扉画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無出入口等閉鎖設備器具有無放射線発生時自動表示装置有無使用室旨示標識有無放射線障害防止必要注意事項掲示有無設備及予防措置概要他放射線障害防止関管理区域境界実効線量1.3mSv3月以下防護措置有無管理区域旨示標識有無管理区域立入制限措置有無居住区域及敷地境界実効線量250Sv3月以下防護措置有無入院患者被実効線量1.3mSv3月以下防護措置有無放射線診療従事者等防護措置(放射線防護用具等)防護衣(mmPb)防護衝立(mmPb)他()放射線診療従事者等被線量測定方法OSL線量計蛍光線量計電子式線量計TLD他()放射線人体照射放射性同位元素装備診療機器使用医師、歯科医師又診療放射線技師氏名及放射線診療関経歴氏名職種籍登録年月日及籍登録番号放射線診療関経歴注意事項1放射性同位元素装備診療機器使用医師等氏名欄、使用全員氏名記入。2隣接室名、上階及下階室名、周囲状況並管理区域標識位置明記放射性同位元素装備診療機器使用室平面図及断面図添付(図面、線源位置、線源天井、床及周囲画壁等外側距離(m)並画壁等材質、厚及縮尺記入縮図。)。3放射性同位元素装備診療機器使用室居住区域、敷地境界及病室関係図面添付(図面、線源距離(m)、縮尺及方位記入縮図。)。4放射線同位元素装備診療機器使用室構造設備法令基準適合示計算書添付。5(診療用放射性同位元素陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)影診療用放射性同位元素関事項診療用放射性同位元素又陽電子断層撮放射性同位元素種類核種化学形等形状年間使用予定数量(MBq)3月間最大使用予定数量(MBq)1日最大使用予定数量(MBq)最大貯蔵予定数量(MBq)使用区分医薬品院内製造治験薬使用場所診療用放射性同位元素使用室陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室放射線治療病室手術室ICUCCU診療用放射性同位元素使用室放射線障害使用室名画壁等材質及厚等天井床壁出入口扉使用室壁、床等構造等突起物、及仕上材目地等少構造有無平滑、気体及液体浸透、腐食材料表面仕上有無画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無主要構造部等耐火性耐火構造不燃材料用構造出入口数通常出入口箇所他箇所(用途)使用室旨示標識有無出入口汚染検査必要放射線測定器有(測定器名及台数：)無汚染除去必要器材有()無洗浄設備有無防止関構造設備及予防措置概要付近洗浄設備排水設備連結有無更衣設備有無準備室診療室区画有無洗浄設備有無洗浄設備排水設備連結有無等汚染空気拡大防止装置有無等装置排気設備連結有無放射線障害防止必要注意事項掲示有無線CT装置使用有(吸収補正用画像重合)無診療用放射線照射装置又診療用放射線照射器具使用有(核種数量：)無照射装置又照射器具使用場合防護措置放射線診療従事者及他患者等防護措置(放射線防護用具等)防護衝立(mmPb)防護(mmPb)他()線源紛失放置確認放射線測定器測定器名及台数：使用簿及保管簿作成有無放射線管理体制示組織図有無放射線管理責任者選任有無使用室名画壁等材質及厚等天井床壁出入口扉使用室壁、床等構造等突起物、及仕上材目地等少構造有無平滑、気体及液体浸透、腐食材料表面仕上有無画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無主要構造部等耐火性耐火構造不燃材料用構造撮影装置画壁等区画操作室有無画壁等区画患者待機室有無(理由：)陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室放射線障害防止関構造設備及予防措置概要出入口数通常出入口箇所他箇所(用途)使用室旨示標識有無出入口付近汚染検査必要放射線測定器有(測定器名及台数：)無汚染除去必要器材有()無洗浄設備有無洗浄設備排水設備連結有無更衣設備有無準備室診療室及待機室区画有無洗浄設備有無洗浄設備排水設備連結有無等汚染空気拡大防止装置有無等装置排気設備連結有無陽電子断層撮影診療関所定研修修了診療放射線技師氏名等所属、氏名、診療放射線技師籍登録年月日及登録番号：陽電子断層撮影診療関安全管理体制確立目的委員会等名称放射線障害防止必要注意事項掲示有無陽電子CT複合装置使用有(吸収補正用画像重合単独撮影)無診療用放射線照射装置又診療用放射線照射器具使用有(核種数量：)無照射装置又照射器具使用場合防護措置放射線診療従事者防護措置(放射線防護用具等)防護衝立(mmPb)防護(mmPb)他()線源紛失放置確認放射線測定器測定器名及台数：使用簿及保管簿作成有無放射線管理体制示組織図有無放射線管理責任者選任有無診療用放射性同位元素使用有(使用場所：)無陽電子SPECT複合装置使用有無診療用放射性同位元素投与患者防護措置()貯蔵施設放射線障害防止関構造設備及予防措置概要貯蔵方法貯蔵室貯蔵箱貯蔵容器外部区画構造有無貯蔵施設旨示標識有無画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無貯蔵室主要構造部等耐火構造有無(理由：)画壁等材質及厚等天井床壁出入口扉出入口構造等建築基準法施行令第112条第1項規定特定防火設備該当防火戸有無出入口数通常出入口箇所他箇所(用途)等閉鎖設備器具有無貯蔵箱耐火性構造有無(理由：)扉、等等閉鎖設備器具有無貯蔵容器貯蔵時1m距離実効線量率100Sv時以下構造有無気密構造有無液体構造有無液体浸透材料使用有無放射性同位元素種類及数量表示有無貯蔵容器旨示標識有無受皿、吸収材等汚染拡大防止設備器具有無放射線障害防止必要注意事項掲示有無予防措置概要運搬容器構造及運搬時1m距離実効線量率100Sv時以下構造有無気密構造有無液体構造有無液体浸透材料使用有無放射性同位元素種類及数量表示有無運搬容器旨示標識有無廃棄施設画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無排水設備排液処理槽構造、容量及基数室内式(六面体)埋設式他()貯留槽m3基希釈槽m3基排液浄化装置有無排水口排水中放射性同位元素濃度医療法施行規則第30条26第1項定濃度限度以下能力有無排水監視設備有無排液漏構造有無排液浸透、腐食材料使用有無排液処理槽排液採取構造有無排液中放射性同位元素濃度測定構造有無排液流出調節装置有無上部開口部構造等構造等立入制限措置排水設備旨示標識有無排排風機台数及排気能力(m3時)排気浄化装置台数及種類使用室等換気能力(m3時)放射線障害防止関構造設備及予防措置概要気設備排気口排気中放射性同位元素濃度医療法施行規則第30条26第1項定濃度限度以下能力有無人常時立入場所空気中放射性同位元素濃度医療法施行規則第30条26第2項定濃度限度以下能力有無排気監視設備有無気体漏構造有無腐食材料使用有無自動等汚染空気拡大防止装置有無排気設備旨示標識有無保管廃棄設備外部区画構造有無扉、等等閉鎖設備器具有無保管廃棄容器耐火性構造有無(理由：)気密構造有無液体構造有無液体浸透材料使用有無保管廃棄容器旨示標識有無保管廃棄設備旨示標識有無医療法施行規則第30条11第1項第6号厚生労働大臣定期間経過後行同号規定保管廃棄実施有(保管場所方法：)無放射線障害防止必要注意事項掲示有無放射放射線治療病室名称病室数及1室当病床数室床室画壁等材質及厚等天井床壁線治療病室放射線障害防止関構造設備及予防措置概要出入口壁病室壁、床等構造等突起物、及仕上材目地等少構造有無平滑、気体及液体浸透、腐食材料表面仕上有無画壁等外側実効線量1mSv週以下防護措置有無放射線治療病室旨示標識有無汚染検査必要放射線測定器有(測定器名台数：)無汚染除去必要器材有()無洗浄設備有無洗浄設備排水設備連結有無更衣設備有無1室2名以上入院場合防護措置有()無入院患者付標示有無放射線障害防止必要注意事項掲示有無管理区域境界実効線量1.3mSv3月以下防護措置有無空気中放射性同位元素3月間平均濃度医療法施行規則第30条26第2項定濃度限度110以下防護措置有無放射性同位元素汚染物表面密度医療法施行規則第30条26第6項定表面密度限度110以下防護措置有無管理区域旨示標識有無管理区域立入制限措置有無居住区域及敷地境界実効線量250Sv3月以下防護措置有無入院患者被実効線量1.3mSv3月以下防護措置有無他放射線障害防止関構造設備及予防措置概要診療用放射性同位元素使用室、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室、貯蔵施設、廃棄施設又放射線治療病室内放射線診療従事者等触物放射性同位元素表面密度医療法施行規則第30条26第6項定表面密度限度以下防護措置有無放射線診療従事者等防護措置(放射線防護用具等)鉗子防護衝立(mmPb)防護(mmPb)、他()放射線診療従事者等被線量測定方法OSL線量計蛍光線量計(型含)電子式線量計TLD(型含)他()放射線管理体制示組織図有無放射線管理責任者選任有無診療用放射性同位元素手術室、ICU又CCU一時的使用場合防護措置及汚染防止措置他患者被実効線量100Sv週以下措置有無汚染検査必要放射線測定器測定器名及台数：汚染除去必要器材具体的：汚染壁、床等平滑、気体及液体浸透、腐食構造有無放射線管理体制示組織図有無放射線管理責任者選任有無診療用放射性同位元素又陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用氏名職種籍登録年月日及籍登録番号放射線診療関経歴医師又歯科医師氏名及放射線診療関経歴注意事項1診療用放射性同位元素又陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用医師又歯科医師氏名及放射線診療関経歴欄、使用医師及歯科医師全員記入。2排気設備及排水設備位置並排気及排水系統示図面添付。3診療用放射性同位元素使用室等構造設備法令基準適合示計算書添付。4放射線管理体制示組織図放射線管理責任者所属、職種及氏名記載書面添付。、放射線管理責任者、医療法施行規則第30条11第1項規定医療用放射性汚染物取扱実務者中選任。5治験薬届出場合、薬事法第2条第15項規定治験対象薬物証書類(治験計画届出書写又治験契約書写)添付。6診療用放射性同位元素備付等届出場合、25掲書類、次掲書類添付。(1)隣接室名、上階及下階室名、周囲状況並管理区域標識位置明記診療用放射性同位元素使用室等平面図及断面図(図面、各室線源位置、線源天井、床及周囲画壁等外側距離(m)並画壁等材質、厚、表面仕上材料、縮尺及方位記入縮図。)(2)診療用放射性同