课件：肺癌的手术治疗.ppt

肺癌的手术治疗,内 容,肺癌治疗现状 肺癌手术治疗现状 肺癌手术治疗适应证及禁忌证 肺癌常见手术方式及演示,一、肺癌治疗现状,美国肺癌治疗现状,单位：每10万人,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,NCCN 2010,发病率：219，440（男：116，090；女：103，350） 死亡率：159，390（男：88，900；女：70，490）,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,中国肺癌治疗现状,2000年发病率： 男：38.46/10万；女：15.7/10万,中国肺癌治疗现状,二、肺癌手术治疗现状,肺癌的治疗方法比较,国外报道肺癌手术的疗效,5年生存率 NSCLC：I： 70% II： 40-50% IIIA：T3N0-1： 22-40% N2： 10-30% IIIB：T4N0-1: 13-28% N3: 0 30天内死亡率：3.7%,中国肺癌外科治疗现状,手术死亡率2% 5年生存率：40%,现代肺癌外科发展趋势,精确肺癌术前TNM分期 选择肺癌外科手术治疗的受益人群（适应证） 规范肺癌的手术治疗 积极开展LANSCLC扩大手术治疗 提倡新辅助化疗 大力推广肺癌的微创外科治疗,许林等，第十一届全国肺癌学术大会，2009，天津,术前分期手段,X线及CT B超，骨扫描 PET-CT 纵隔镜 纤维支气管镜 EUS-FNA EBUS,PET 正电子发射计算机断层扫描,癌细胞会吸收更多的葡萄糖。利用癌细胞的这一特性，给被检查者注射加入放射性物质的葡萄糖，医疗人员就可以通过监测放射线来判断有无肿瘤，这种方法称为PET,术前分期手段,推荐术前分期方案,方案一：胸部CT+颅脑CT+腹部CT或B超+骨扫描 方案二：PET+方案一 方案三：纵隔镜+方案一或纵隔镜+方案二,许林等，第十一届全国肺癌学术大会，2009，天津, 适合少数大城市医院, 适合多数医院, 适合极少数大城市医院肺癌中心,规范肺癌的手术治疗,对于I、II、IIIA期肺癌，标准手术包括：肺叶或全肺切除+系统淋巴清扫,肺癌淋巴回流,肺癌纵隔淋巴转移临床观察,肺癌纵隔淋巴转移临床观察,【27%】,淋巴清扫随访观察,320例I-IIIA期NSCLC 研究组（系统性纵隔淋巴结清扫）160例，平均每例切除淋巴结9.49个； 对照组（单纯行肺门淋巴结清扫）160例，平均每例切除淋巴结3.63个。,中山医科大学肺癌研究中心，1989-1995年随机对照研究,淋巴清扫随访观察,中山医科大学肺癌研究中心，1989-1995年随机对照研究,肺癌标准手术方式,对于I-IIIA NSCLC患者，肺叶或全肺切除加上肺门纵隔淋巴结清扫是首选的手术方式。 越是早期的肺癌病例，越是需要进行纵隔淋巴结的清扫 N2已成为一全身疾病状态，纵隔淋巴结的清扫的意义相对没有早期局限性的意义那么大。远期疗效优于不清扫或采样组。 淋巴清扫可以降低肺癌术后的局部复发率和转移率，提高生存率,LANSCLC治疗,K .Robert Shen, Bryan F Meyer, James M Larner et al . Chest 2007;132:290-305,LANSCLC治疗,微创胸外科的发展,NSM（Nerve Sparing Minithoracotomy) 胸腔镜外科,开胸术后慢性疼痛 Chronic post-thoracotomy pain, CPP,定义：开胸术后沿切口部位疼痛持续超2个月不缓解，或已经消失后又出现超过2个月 发生率：11-80%,文献报道的开胸术后CPP发生率,CPP临床表现,最典型的表现：在没有疼痛刺激时切口周围出现疼痛感觉，特别是合并麻木 腹壁反射消失 局部超敏 危害：影响患者术后生活质量 ！,导致CPP的可能原因,开胸过程中对肋间神经的损伤 肋骨撑开器对肋间神经的挤压 关胸线对肋间血管神经束的挤压 肋间神经瘤形成,北大医院预防CPP方法-NSM,开胸过程中注意保留肋间神经侧皮支；切开骨性胸廓时紧贴下一肋骨上缘；开胸器撑开时宽度；关胸时在将血管神经束自肋骨表面剥离，关胸线不压榨肋间神经。 通过NSM完成所有胸外科手术，600例/年，10余年，没有CPP出现,胸腔镜外科,20世纪90年代 MeKenna提出VATS适用于IA期肺癌 国内外经验证明其安全性a，符合肿瘤治疗原则b，中、长期生存率与开胸手术类似c a b c,胸腔镜外科,现有资料表明，胸腔镜肺叶切除并发症率较开胸手术低，免疫抑制及炎症反应轻。早期肺癌胸腔镜肺叶切除术后的中、长期生存率与开胸手术类似。,胸腔镜肺叶切除中转开胸指证,何建行等,三、肺癌手术治疗适应证及禁忌证,那些人适合做手术？,NCCN 2008 肺癌治疗指南 ACCP循证医学肺癌治疗指南 第2版,NCCN介绍,NCCN是National Comprehensive Cancer Network(美国国立综合癌症网络)的缩写,该组织包括19个世界顶尖癌症中心组成,其中包括Stanford和MD Anderson等癌症中心.NCCN临床肿瘤指南(Clinical oncology guidelines)在全世界范围内肿瘤论证领域具有不可替代的权威性和指导性,同时也具有不可替代的影响力,ACCP介绍,美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians）成立于1935年，由美国及世界各地的内科医师、从事健康工作的人员和医学博士组成的非营利性的组织，目前已拥有来自100个国家的16600名会员。学会成立的同年就创建了自己的医学期刊Chest，以此提供胸科学、心脏学、心血管和心胸外科、高血压、急救医学及继续医学教育的相关信息。,NCCN 指南,patients with stage I or stage II disease are generally candidates for surgical resection . Surgical resection is the preferred treatment option for patients with invasion of the chest wall , proximal airway or mediastinum . For T1-3N2 (IIIA) patients , who has excellent response for con-current chemo-radiation therapy, consider surgical resection T4 N0-1(IIIB), includes satellite lesions, potentially curable,ACCP(2007) 肺癌循证医学临床指南,For patients with clinical stage I and II NSCLC and no medical contraindication to operative intervention, surgical resection is recommended. (1A) ( Walter J .Scott , CHEST 2007;132:234S-242S ) Surgical Considerations: In patients with NSCLC who have incidental (occult) N2 disease (IIIA1-2) found at surgical resection and in whom complete resection of the lymph nodes and primary tumor is technically possible, completion of the planned lung resection and mediastinal lymphadenectomy is recommended. ( 2C) ( Lary A. Robinson , CHEST 2007;132:243S-265S ) In selected patients with clinical T4N0-1 NSCLC as a result of satellite tumor nodule(s) in the same lobe, carinal involvement, or SVC invasion, it is recommended that evaluation be performed by a multidisciplinary team that includes a thoracic surgeon with lung cancer expertise to determine whether the tumor is operable. Surgery is not recommended when there is N2 involvement. ( 1C ) (James R. Jett, , CHEST 2007;132:266S-276S ),N2分类,IIIA1-2治疗,单区N2淋巴转移与多区N1淋巴转移的生存率类似症。“所有N2转移的患者不适宜手术”观点出现质疑,IIIA1-2单纯手术后的5年生存率14-30%,IIIA3-4治疗,IIIA3先化疗+手术不推荐,IIIA4推荐同期放、化疗,IIIB,In selected patients with clinical T4N0-1 NSCLC as a result of satellite tumor nodule(s) in the same lobe, carinal involvement, or SVC invasion, it is recommended that evaluation be performed by a multidisciplinary team that includes a thoracic surgeon with lung cancer expertise to determine whether the tumor is operable. Surgery is not recommended when there is N2 involvement. 其他IIIB期患者推荐化疗和/或放疗,T4N0-1，T4：同肺叶卫星灶，侵犯隆突，侵犯上腔等。T4N2不建议手术,其它适应证,T1-T4,N0-N1 ,selected N2 多原发性肺癌 特定血行转移肺癌,多原发性肺癌,MPLCs的分类 不同组织学类型 相同组织学类型 位于不同肺叶且N2,N3（-）、M0 发生时间相差=4年，且无全身其他部位转移,右肺及左肺下叶的BAC,多原发性肺癌,发生率：1.6-3% 5年生存率：16%（Deschamps,1990),肺癌血行转移,肾上腺转移,James D. Luketich , Ann Thorac Surg 1996;62:1614-6,N=14; 8: Chemotherapy + Surgery; 6: Chemotherapy, 发生率：1.62-3.5% 尸检发现率：33%,脑转移, 发生率：20-40%,选择手术的优点,优点： 明显改善症状 长期局部控制 偶有长期生存者,脑转移,A: 脑转移切除 S：支持治疗,DB Chang ， Chest 1992; 101:1293-97,选择手术的标准,Konstantions N Syrigos :p336,患者的耐受性,肺功能检查,FVC: lung volume FEV1、FEF25-75%：airflow MVV: respiratory muscle strength FEV1: best predicting index,Diffusion Capacity,DLCO,影响因素： Alveolar membrane integrity Pulmonary capillary blood flow important predictor,BTS, thorax, 2001,56: 89,肺功能评估,肺叶切除,全肺切除,其他危险因素,不稳定心绞痛或心梗,心衰失代偿,严重心率失常,严重瓣膜病,轻度心绞痛 既往心梗史 心衰代偿期 糖尿病 肾功能不全,手术适应证,手术治疗适用于NSCLC的I期、II期、IIIA期和经过少数经过选择的IIIB期患者 转移灶和原发灶可以一并切除某些特定患者 术前需要进行评估 手术应进行系统性淋巴清扫,手术禁忌证,有恶性胸腔积液，不符合手术治疗标准 出现远处血行转移时，多数情况下是手术禁忌证，不适宜手术治疗 NSCLC: IIIB(N3, bulky N2) 肺功能评估不耐受手术 合并症不能耐受手术,四、肺癌常见手术方式及演示,切除类型,全肺切除 肺叶切除 袖式切除 肺段切除或楔形切除,1933年，全肺切除术,1940年，肺叶切除术,1947年，支气管袖切,1959年，双袖切,1973年，段切除,全肺切除,1933年，Graham首例成功全肺切除 病例：患者：James Gilmore ,医生，48y, 左上叶癌； 左全肺非解剖性切除+放射粒子植入； PTNM: T2N1(IIB） 存活30年，死于其他病,全肺切除,适应证： 中心性肺癌 死亡率： 6-8% 并发症率：31.9%,Au J ,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247 Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,左全肺切除,左全肺切除,左全肺切除,肺叶切除,1940年， Blades 和 Kent报告肺叶切除治疗支气管扩张,Au J ,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247 Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,肺叶切除,适应证： 周围型肺癌或中心 型肺癌限于肺叶内 死亡率： 2-4% 并发症率：28%,Au J ,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247 Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,袖式切除,1947年，Price- Thomas报告首例支气管袖切 1959年，Allison报告首例支气管+肺动脉双袖切,袖式切除,适应证： 肺叶内肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管 手术死亡率：1-12% 局部复发率：6-23% 优点：避免全肺切除,袖式切除,肺动脉袖式切除,左肺上叶双袖切,远期生存率比较,Jean Deslauriers, Ann Thorac Surg 2004;77:1152 6,N=1230