课件：耳鼻咽喉科学.ppt

耳鼻咽喉科学 耳鼻咽喉-头颈外科学,耳科学-耳显微外科、耳神经外科、侧颅底外科、听力学、平衡学 鼻科学-鼻神经外科、鼻内镜外科、前颅底外科 喉科学-喉显微外科、嗓音与言语疾病科 咽科学-鼾症及睡眠与呼吸障碍疾病科 头颈外科学-颈部肿瘤，颌面部肿瘤外科，甲状腺外科 气管食管学,鼻科学,鼻部解剖,外鼻 鼻腔 鼻窦,外鼻,骨与软骨组成支架 骨：额骨的鼻部、鼻骨、上颌骨额突 软骨：大翼软骨、鼻外侧软骨、鼻中隔软骨前缘,大翼软骨,鼻外侧软骨,鼻骨,上颌骨额突,外鼻的静脉回流,外鼻静脉,内眦静脉,眼上、下静脉 颈内静脉,面静脉,海绵窦,面部静脉无瓣膜，血液可正逆向流动 挤压疖海绵窦血栓性静脉炎,鼻腔,被鼻中隔分左右两侧 鼻阈将鼻腔分为鼻前庭与固有鼻腔 鼻前庭：鼻腔前方皮肤覆盖处，鼻毛，皮脂腺，汗腺 固有鼻腔：（简称鼻腔）,内侧壁（鼻中隔） nasal septum,组成：鼻中隔软骨，筛骨垂直板，犁骨 立特氏区：中隔前下方，易出血区，5条动脉吻合丛，由筛前、筛后、腭大、上唇、蝶腭动脉组成 克氏静脉丛：中隔前下方，也易出血。,鼻中隔结构,鼻中隔软骨,筛骨垂直板,犁骨,立氏区,外侧壁,三个骨性突起鼻甲（上、中、下）turbinate 鼻甲与外侧壁形成的间隙鼻道（上、中、下）meatus,鼻窦,鼻腔周围含空气的骨质腔，左右成对,共四对，均有窦口与鼻腔相通。,额窦,额鼻管,筛泡,上颌窦自然开口,鼻泪管,钩突,前组筛窦,蝶窦开口,后组筛窦,腭骨垂直板,鼻泪管开口,额窦开口,筛泡,上颌窦开口,下鼻甲残端,中鼻甲残端,蝶窦开口,上鼻甲,鼻窦,鼻腔周围含空气的骨质腔，左右成对,共四对，均有窦口与鼻腔相通。,上颌窦,筛窦+蝶窦,额窦,鼻的生理学,呼吸功能： 鼻阈 鼻腔阻力胸腔负压，肺泡扩张 鼻甲 保护功能： 清洁滤过，加温，保湿，防御。鼻毛，粘液毯，（溶菌酶，干扰素，分泌性IgA抗体）纤毛 嗅觉功能 共鸣作用,鼻部疾病,鼻前庭疖,鼻前庭毛囊、皮脂腺、汗腺局限性急性化脓性炎症。 病因 皮肤损伤，继发感染，糖尿病和抵抗力弱者易患本病。,鼻前庭疖,临床表现 局部症状 鼻前庭红肿痛溃破出脓，同侧上唇、面颊部、下睑红肿。 全身症状 低热不适高热寒颤,并发症：海绵窦血栓性静脉炎 治疗：原则严禁挤压，未熟忌切开引流，大力控制感染 未成熟 局部热敷（包括各种局部照射）10%鱼石脂油膏或抗生素软膏 全身足量抗菌素或磺胺类或中药辅助 疖已成熟：待其穿破或用尖刀挑破脓头，钳出脓栓，吸出脓液，忌挤压 疖溃破后：局部涂抗生素、油膏,急性鼻炎,“感冒、伤风”，由病毒（鼻病毒）感染引起的急性鼻黏膜炎症 可以继发细菌感染 临床表现 全身症状,黏膜充血，鼻黏膜肿胀,治疗 局部治疗：减充血剂 全身治疗：对症 鉴别诊断 与急性传染病的前驱症状,慢性鼻炎,病因-没有明确的致病微生物 局部：急性炎症慢性炎症 鼻腔、鼻窦慢性疾病 邻近病灶 鼻用药不当或过久（药物性鼻炎） 职业因素 全身因素：慢性病，烟酒嗜好等,单纯性鼻炎与肥厚性鼻炎的比较,正常下鼻甲 肿胀下鼻甲 使用减充血剂后的下鼻甲,治疗 根除病因，恢复鼻腔通气功能。 病因治疗 局部治疗 单纯性：0.5-1% 呋麻滴鼻。 肥厚性：a早期：同单纯性。 b下鼻甲手术 冷冻，激光，电凝，射频 全身治疗：中草药等。,变态反应性鼻炎,接触过敏原后，有IgE介导产生鼻黏膜炎症，从而表现出鼻部症状的一种疾病。-型变态反应性疾病 发病率：10%25% 分类：间隙性和持续性 轻度和中-中度,间隙性 症状发生的天数 4天/周 或病程4周,持续性 症状发生的天数 4天/周 或病程4周,轻度 睡眠正常 日常活动、体育和娱乐正常 工作、学习正常 无令人烦恼症状,中-重度 不能正常睡眠 日常活动、体育和娱乐受影响 不能正常工作、学习 有令人烦恼症状,过敏原：植物性、动物性、化学制品等。 致敏途径：吸入、摄入、接触。 病理：为T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润为主要特征。,变应性鼻炎发病机制,变应原,特异性素质个体,特异性IgE,肥大细胞和嗜碱性细胞,致敏靶细胞,*医学免疫学,临床表现,阵发性喷嚏、清水样涕和鼻塞 伴有眼痒、咽痒、哮喘等症状,鼻粘膜苍白水肿或淡灰色。对“麻黄素”反应明显，严重则差。 鼻分泌物：嗜伊红细胞升高。 变应原皮肤试验。 特异性IgE(+),检查,诊断,1.典型症状和病史 2.局部检查 3.皮肤试验 4.血清特异性IgE测定,鉴别诊断,血管运动性鼻炎（血管舒缩性鼻炎）,与普通感冒相鉴别,感冒为急性发病，一般持续710天。 感冒开始可以为水样清涕，后期为黄色粘稠脓性涕。 感冒常伴有全身症状，如：头痛、发热、肌肉关节疼痛等,并发症,1变应性鼻窦炎 2支气管哮喘 3分泌性中耳炎 4. 过敏性咽喉炎,治疗,原则：避免与过敏原接触，正确使用抗组胺药和类固醇激素。 药物疗法 局部：抗组胺药或含类固醇激素喷雾剂等。 口服（1）抗组胺药 （2）类固醇激素：严重时短期应用 免疫疗法 其他疗法：冷冻、激光、照射等。,急性化脓性鼻窦炎,鼻窦解剖特点 1鼻腔粘膜与鼻窦粘膜连续 2窦口小 3窦口毗邻 4各窦特点，上颌窦和筛窦易感染,病因 1全身病因，全身抵抗力下降，上呼吸道感染 2局部原因 （）鼻疾病妨碍鼻窦通气引流，鼻炎、鼻息肉等 （2）邻近病灶，腺样体肥大 （）直接感染 （）气压改变 （）鼻腔填塞物留置过久,临床表现 全身症状：发热，周身不适等。 2局部症状： （）鼻部症状：鼻塞、脓涕 （）头痛或局部疼痛。 前组痛额部和颌面部。 后组颅底或枕部。 头痛可呈周期性。,鼻腔检查： 中鼻甲、中鼻道粘膜粘膜充血、肿胀。中鼻道和嗅沟积聚粘脓涕、脓涕,有时可主要表现为中鼻甲粘膜充血肿胀,检查 ：粘膜增厚，密度增高，液平辅助。 诊断 症状检查,治疗 原则：根除病因，引流通畅，控制感染，预防并发症 一般治疗。 抗炎治疗：足量抗生素，中药（鼻窦炎口服液、鼻渊素口服液等）,局部治疗 .-呋麻滴鼻剂 促排药物：吉诺通、沐舒痰 抗组织胺药或激素,慢性化脓性鼻窦炎,急性慢性 临床表现 局部症状 脓涕，粘脓涕多 2鼻塞 3嗅觉减退或消失。,检查 鼻粘膜慢性充血，中鼻甲肥大，息肉样变。 中鼻道狭窄，中鼻道嗅沟有脓涕。体位引流脓涕 检查同侧 567 牙。 线，排除肿瘤,局部治疗 .-呋麻滴鼻剂 促排药物：吉诺通、沐舒痰 抗组织胺药或激素 手术治疗 （）改善鼻腔通气，如息肉等摘除 （）鼻窦手术：功能性，根治性,鼻息肉、鼻窦炎CT表现,鼻腔微创手术,鼻腔手术后情况,鼻出血,涕中带血大量出血 病因 一局部原因 1外伤。 2鼻中隔和鼻部各种炎症。 3肿瘤（鼻腔、鼻窦）： 良性：出血性息肉，血管瘤，鼻纤维血管瘤。 恶性：鼻窦癌，鼻咽癌。,血管瘤,纤维血管瘤,鼻腔子宫内膜异位,二全身原因 1急性传染病：流感等。发热性疾病。 2心血管疾病：高血压及血管硬化等（老年人多见）。 3血液病。 4营养障碍或维生素缺乏：C、K、P或钙。 5肝脾肾慢性疾患及风湿热。 6内分泌失调。 7其他：如化学物中毒磷、汞等。 8地方病：水蛭 ，高原干燥。,治疗 （一）一般处理 （二）止血方法： 1）简易止血法： 2）填塞法：A.明胶海绵填塞；B.前鼻腔填塞；C.前后鼻腔填塞 3）其他：化学烧灼、激光、微波、冷冻等。 4）全身治疗,鼻真菌病,病因:机体免疫功能下降、局部抵抗力下降、全身消耗性或代谢性疾病，长期使用抗菌素、类固醇药物、免疫抑制剂等。 致病菌：曲霉菌,病理,非侵袭性 侵袭性 真菌球 变应性真菌性,诊断 1.病史及症状 2.真菌培养 3.影像学检查 治疗：手术+药物,咽科学,咽的定义,咽上起颅底下至第六颈锥平面,长约12cm,前后扁平，上宽下窄，略呈漏斗形，下端相当于环状软骨下缘与食道口相。,咽的分部,1、鼻咽（nasopharynx) 2、口咽（oropharynx) 3、喉咽（laryngopharynx),正常鼻咽部,咽鼓管咽口,口咽部,喉咽,咽的淋巴组织,内环的组成（waldeyer环)：腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡,咽的生理学,一、呼吸功能： 二、吞咽功能： 三、言语形成： 四、防御和保护功能： 五、调节中耳气压功能： 六、扁桃体的免疫功能：,咽部疾病,急性咽炎,咽粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的急性炎症，常为上呼吸道感染的一部份,【病因】,1 ）病毒感染： A 柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒 B 鼻病毒、流感病毒 2 ） 细菌感染：A组乙型链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌 3） 物理化学因素：,【临床表现】,1 ）咽部干燥、灼热； 2 ）疼痛； 3 ）全身症状； 4 ）炎症侵及喉部。,【体征】 充血、水肿、淋巴滤泡中央间或出现黄白色点状渗出物 【诊断】 1 ）病史、体征、症状 2 ）鉴别诊断：,【并发症】,向上：中耳炎、鼻窦炎 向下：喉炎、气管支气管炎及肺炎 急性脓毒性咽炎急性肾炎、风湿热、败血症 治疗： 1 ）抗病毒、抗菌 2 ）中药辅助治疗 3） 局部用药,慢性咽炎,【病因】 急性炎症（咽炎、扁桃体炎）反复发作，不良习惯（烟、酒），其他疾病。 【临床症状】 咽异物感，干咳，咽痛。进食正常，空咽时有异物感。,慢性咽炎分型,1）单纯性咽炎：咽粘膜充血，咽后壁淋巴滤泡充血肿大。 2）肥厚性咽炎：咽粘膜肥厚，悬雍垂肿胀，侧索及淋巴滤泡肿胀、融合。 3）萎缩性咽炎：粘膜萎缩、变薄，无光泽。,【诊断】 咽异物感有时是喉部及食道疾病的表现，应仔细鉴别，尤其是老年人 【治疗】 病因治疗；抗生素；清热解毒,腺样体肥大,因炎症的反复刺激而发生病理性增生,称腺样体肥大 幼年起逐渐增大，10岁左右开始萎缩 【病因】 细菌和病毒感染,【临床表现】,1 、局部症状： a ）耳部症状： b ）鼻部症状： c ）咽、喉和下呼吸道症状： d） “腺样体面容”：上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情,2 、全身症状： a ）全身发育和营养状况差：夜惊、磨牙、反应迟钝等 b ）严重时长期肺换气不足肺动脉高压右心衰 体征： 1 ）“腺样体面容” 2 ）伴扁桃体肥大,3 、鼻腔检查收敛后可见鼻咽部有红色块状隆起 4、 纤维鼻咽镜检查： 5 、触诊： 6 、鼻咽侧位拍片： 【治疗】 手术切除,鼻咽部侧位片,【手术禁忌症】,1 、腺样体或邻近器官急性炎症时 2 、出血素质 3 、有腭裂畸形者 4、 肺结核活动期,急性扁桃体炎,腭扁桃体的急性非特异性炎症。 【病因】 病毒或细菌。 1）乙型溶血性链球菌； 2） 金黄色葡萄球菌； 肺炎双球菌；腺病毒。,【临床表现】,咽痛，影响吞咽；发热，乏力，头痛，食欲不振。小儿可因发热而抽搐，惊厥等。 1）卡他性扁桃体炎：病变局限在粘膜，以扁桃体的急性充血为主，咽部可有轻度的充血，无渗出物。 2）化脓性扁桃体炎：扁桃体实质化脓，扁桃体明显肿大，在扁桃体 表面有渗出物或片状的伪膜。,急性化脓性扁桃体炎,急性化脓性扁桃体炎,急性化脓性扁桃体炎,【鉴别诊断】 1）咽白喉；2）溃疡性咽炎；3）血液病性咽炎。 【并发症】 扁桃体周围脓肿，急性风湿热，急性肾炎，心肌炎，心内膜炎等。 【治疗】 抗菌素，首选青霉素。 清热解毒。,慢性扁桃体炎,主要为急性扁桃体炎反复发作。 自身变态反应。,扁桃体大小分度,I：扁桃体在扁桃体窝内； II：扁桃体超过咽腭弓； III：扁桃体超过中线。,扁桃体的大小不是诊断慢性扁桃体炎的依据。是以病史以及疾病同全身疾病的关系为线索。,【鉴别诊断】,1）扁桃体角化症 2）扁桃体肿瘤,扁桃体周围脓肿,扁桃体周围炎,单侧扁桃体肥大,扁桃体角化,扁桃体癌,扁桃体摘除术适应征,1）扁桃体炎反复发作或扁桃体周围脓肿史； 2）扁桃体极度肥大，影响呼吸、吞咽； 3）扁桃体良性肿瘤； 4）白喉带菌者反复治疗无效； 5）扁桃体已成为病灶。,扁桃体摘除术禁忌证,1)急性炎症期 2)造血系统疾病及有凝血障碍者 3)有全身性疾病,如急性风湿热的活动期、活动性肺结核等 4)在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区 5)妇女月经期和经前期、妊辰期 6）病人亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞特别低者,扁桃体手术后,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 OSAHS,发作时口、鼻气流停止10秒或以上，并伴有血氧饱和度下降，在7小时睡眠内发作30次以上。或呼吸暂停指数大于5。 上呼吸道任何解剖部位的狭窄或阻塞，都可引起OSAS;,中枢型: 呼吸中枢损害或某些颅脑疾病； 混合型:,病因： 1）解剖原因： 2）肥胖： 3）内分泌紊乱：甲减，粘液性水肿 4）老年性变化：组织松弛,OSAS的病理生理,OSAS的病理生理目前并不完全清楚，有多种原因，当维持气道开放和气道塌陷之间的平衡发生紊乱时OSAS发生，这种平衡关系取决于中枢对血氧含量降低，二氧化碳量的升高，上气道神经肌肉的冲动，睡眠状态和觉醒的效应，上气道阻力及形态等因素之间的相互关系,睡眠周期,快动眼睡眠 （rapid eye movement，REM） 觉醒 非快动眼睡眠 （non rapid eye movement，NREM）,临床症状,睡眠打鼾，呼吸暂停（憋气），白天嗜睡，口干 高血压，心肺功能紊乱，心律失常等,睡眠障碍性呼吸（SDB）,分三个不同的过程： 鼾症（snoring） 上气道阻力综合征（UARS） 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）,睡眠呼吸监测,多导睡眠描记（polysomnography，PSG） 口鼻气流，呼吸频率幅度，心电图，脑电图，眼电图，血氧饱和度（SaO2 ）等,PSG检测,PSG检测报告,分度（成人）,治疗,1）非手术治疗：侧睡，减肥，舌托, CPAP，BiPAP 2）手术治疗：UPPP，腺样体和（或）扁桃体切除术 3）减肥,鼻咽癌,为我国多发肿瘤之一，南方多发 【病因】 1）遗传因素： 2）病毒因素：EB病毒 3）环境因素：,【临床表现】,1）出血：回缩涕带血