吞咽障碍康复护理.docx

脑血管病患者吞咽困难的评定和康复护理1脑血管病患者吞咽困难的评定和康复护理5脑卒中后吞咽障碍的康复护理进展8脑卒中吞咽障碍患者的康复护理3脑卒中吞咽障碍早期康复训练及护理体会5脑血管病患者吞咽困难的评定和康复护理吞咽困难，如影随行伴随着众多老年脑卒中患者。 吞咽困难是脑卒中的一种并发症 , 是指当支配吞咽运动的神经、肌肉及口腔咽、喉等处病变时可造成吞咽运动障碍。脑卒中病人吞咽困难的特征是不能安全地把食团从口运送到胃而误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动障碍。 吞咽困难的危险性和严重性到底有多少？到医院就诊的脑卒中病人中有45%发生吞咽困难；有吞咽困难的清醒卒中病人，6个月内的死亡率大约占33%左右；而无吞咽困难的清醒卒中病人6个月内的病死率不足10%。卒中后吞咽困难直接导致： 误吸和支气管肺炎。大部分吞咽困难病人最早期的危险是将食物或分泌物误吸入支气管树，直接导致窒息和肺部感染。如果误吸反流的胃内容物，则会发生化学性肺炎。吸入性肺炎显著增加卒中病死率，占卒中相关死亡的 34%，是卒中后第一个月内死亡的第三大原因。 脱水及营养不良。 吞咽困难的发病机制 吞咽是怎样发生的？ 吞咽从功能上分四个阶段： 口准备阶段：通过咀嚼将食物与唾液充分混合形成适合吞咽的食团。这个过程中唇、舌、颊将食物围在口中，避免从口角流出或提前跨过舌根进入咽部。 口阶段：是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。其中舌的收缩变形及推动作用很重要。前两个阶段是自主阶段。 咽阶段：指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌(也称环咽肌)进入食管的过程。此阶段咽结构发生一过性变化，即开放食管入口，封闭喉入口，吞咽完毕后咽结构逆转回复，重建呼吸道。这里包括几个关键动作：软腭上提封住鼻咽，舌骨前上运动，喉部提升，声带关闭，喉前庭关闭，会厌向后反折，舌继续推进收缩，环咽肌打开，整个吞咽过程持续约 1 秒。 食管阶段 吞咽困难的表现： 口准备阶段异常表现为咀嚼不能，吞咽延迟或缺乏，对食团控制力减弱导致食物提前进入尚未准备好吞咽的咽部导致误吸。 吞口阶段异常表现为唾液积聚在口中，流涎。饮水时发生流涎或误吸。食物滞留在口腔一侧，吞咽启动困难，分次吞咽，误吸。 吞咽阶段异常表现为鼻返流或鼻音，上部咽括约肌异常也有鼻返流，舌肌力弱导致吞咽阶段延长。 吞咽反射延迟或缺乏，喉关闭不良出现进食时咳嗽或气哽、误吸。 反复吞咽动作，吞咽后咽部滞留，误吸后咳嗽、食物哽在喉部感。 误吸是吞咽困难的一个表现，指食物或唾液侵入气道，并进入到真声带以下的气管。安静误吸指唾液或食物进入真声带以下但没有咳嗽或其他可见的表现。其发生率可达 40% 。穿透，指食物或唾液侵入气道，但未进入到真声带以下的气管。穿透和误吸的生理基础是多方面的，吞咽中任何一个阶段的损伤都会出现食物与液体误吸，其中关键阶段是吞咽。误吸是发生肺炎最显著的危险因素。 吞咽障碍的功能评价 洼田氏饮水试验：患者端坐，喝下 30ml 温开水，观察所需时间和呛咳情况 分级 表现 1 级(优) 能顺利地一次将水咽下2 级(良) 分 2 次以上，能不呛咳地咽下3 级(中) 能 1 次咽下，但有呛咳4 级(可) 分 2 次以上咽下，但有呛咳 5 级(差) 频繁呛咳，不能全部咽下 正常： 1 级，5 秒之内;可疑： 1 级，5 秒以上或 2 级;异常： 3，4，5 级疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定 1 级;有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定 2 级;无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定 3 级以上; 仪器检查：电视透视检查(修正的吞钡实验)能够对临床检查不能发现的误吸病人进行明确诊断，并且是全面评估吞咽功能异常的金标准。通过应用液体、糊状液体、固态的对比钡剂，观察正、侧位像上口、咽活动，并测量一些参数，如：食团通过时间，吞咽反射的延迟时间，可以发现各个吞咽阶段是否存在异常及其原因，误吸是否发生，其时间、严重程度、机制。对安静误吸有较高使用价值。 康复训练的有效性和时间窗目前大多数学者主张脑卒中后吞咽障碍应早期评估和早期治疗。临床实践证明：早期、科学及合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性或修复能力;另一方面据报道：急性脑卒中吞咽障碍 85% 以上经过康复训练得到改善，而在慢性脑卒中吞咽功能障碍中只有 30% 能进行康复训练，有效者仅为 67%，11% 以上需终生鼻饲营养。还可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。早期康复指征：生命体征平稳、意识清楚，症状不再发展后 48 小时。由此可见，随着康复时间延长，康复疗效呈递减趋势。 早期康复指征： 生命体征平稳、意识清楚，症状不再发展后 48 小时。 由此可见，随着康复时间延长，康复疗效呈递减趋势。康复训练的方法 吞咽中枢位于双侧大脑皮质运动区和运动前区，一侧受损后另一侧可以代偿，这使得脑卒中后吞咽障碍的恢复成为可能。目前国内外主要采用间接和直接吞咽训练方法及吞咽策略来促进吞咽功能的恢复。 一、间接吞咽训练(基础训练) 1.声门上吞咽： 也叫自主气道保护方法，用于减少吞咽前、中、后误吸的方法 。这一吞咽方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样可以清除咽部的滞留食物。 2.吞咽功能训练 舌肌训练 让病人舌做水平、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，并用勺或压舌板给予阻力。或者用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部等。如果不能做自主运动，可由医师用纱布轻轻持舌进行上下左右运动。当病人舌有一定运动功能时，治疗人员用手指指其面颊某一部位，病人试用舌顶推，以增强舌肌力量。也可让病人伸舌于口外，治疗人员用吸管或压舌板刺激其舌尖部，并使其在口内、外活动。还有舌控制法：即将舌尖放在门齿之间并做吞咽动作。咽部冷刺激： 用冰棉签轻轻刺激病人软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性。 运动训练方法即咽收缩练习：这一方法目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。增强口面部肌群运动，舌体运动和下颌骨的张合运动：让病人空咀嚼、皱眉闭眼、鼓腮、吹气、微笑，张颌、闭颌运动，伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动 在训练过程中最可能遇到的困难是病人的配合度的问题，请思考如何解决？二、直接吞咽训练(摄食训练) 包括进食体位，食团入口位置，食团性质(大小、结构成分、温度、外观、味道等)，进食环境等。对轻度吞咽障碍以摄食训练和体位训练为主。对中度 - 重度吞咽障碍病人，经过基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练。 进食体位：因为口、咽吞咽困难常同时存在，所以体位选择既要有代偿作用，又要安全。一般认为躯干与地面成 45 。 或以上角度最安全。有建议进食体位可采用做直，或至少 45 。 半坐位，头稍前屈。或者取躯干 30 。 仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起，辅助者位于病人健侧。这种体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，减少鼻腔返流及误吸。如果不坐起也可采用健侧卧位。 食物的形态：食物形态应根据吞咽困难的程度及阶段，本着先易后难原则来选择。容易吞咽的食物特征是密度均一，有适当粘性，不易松散，通过咽及食道时容易变形，不在黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等食品。一般认为神经性吞咽困难的病人容易误吸液体，最容易吞咽的食物是泥状食物。稠的食物较为安全。泥状食物推荐给口准备阶段损伤的病人，但纯粹的泥状食物难以满足病人的营养要求。也可以改善食物结构使其柔软、平滑。冷的食物有助于刺激吞咽反射。营养师可以指定食物内容。食物的滋味、温度、外观要好，能引起病人的食欲。最好符合病人的习惯。 一口量：对病人进行摄食训练时，如果一口量过多，会从口中漏出或残留在咽部导致误吸;过少则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。正常人一口量约 20ml，病人一般先以少量开始(3-4)ml，然后酌情增加。 帮助饮食：进餐前使用任何适合病人的技术，改善病人的口功能。食物应从中线上提供，以便病人能嗅到、看到，匙入口后，坚定地在舌前 1/3 向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽，只要有可能就让病人自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传递。 进餐环境：应建立起与试摄食时同样的，具备急救条件的医疗体制，如吸引器，具备急救知识的医护人员。进餐环境应安静、整洁。 进食器具包括勺子、吸管、杯子等。勺子最好是为了易于送入，凹陷部分小的。吸管是液体摄取时的工具，语言治疗师可将其使用如同点眼器一样。杯子是使用带有切口的纸杯子，使用时有助于防止颈部过于伸展。还可使用奶瓶、注射器等用具进餐，目的是改善口腔内食团的运转以及提高病人自己进食的能力。 三、吞咽策略 转头策略：通常情况下，吞咽时食团在会厌谷水平分开，绕过上举的喉，然后在梨状窝汇合，通过张开的食管上括约肌进入食管。转头策略是将头转向咽肌麻痹的一侧，使食物绕过喉前面的一侧，这就使食物不通过麻痹侧，提高咽对食团的推进力，使咽吞咽效率指数(口咽通过时间/食团顺利通过量)增高。属补偿性的策略。如果喉关闭不全，病人将头转向患侧，可促进麻痹声带向中线运动。 下颌下降姿势：研究发现下颌下降姿势能扩大会厌谷的空间，并使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置。这一姿势也能缩窄喉的入口，从而保护气道。这是一种补偿性策略。 空吞咽与交互吞咽：每次吞咽之后，反复做几次空吞咽，使食团全部咽下，防止食物在咽部聚集发生误吸。或者在每次进食吞咽后饮少量的水，既有利于刺激诱发吞咽发射，又能除去咽部残留食物，称为交互吞咽。 点头样吞咽：会厌谷是容易存留食物的部位，颈部先后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，就可以除去残留食物。 诱发吞咽反射的手法：用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射。 卒中后吞咽困难病人尽可能经口进食。采取合适姿势及黏度的食物，并用补偿性策略就能安全经口进食者可不用胃肠营养，同时积极进行直接或间接手法的训练，促进吞咽功能的恢复。如果病人吸入危险性大，对并发症易感性大，就采取间接方法，如果误吸可能性小，并且抢救设施齐全，可采用直接方法。 四、摄食中特殊情况处理 1.误吸的预防保持口腔卫生;每日做颈部的被动或主动运动，防止颈部后倾，肌肉挛缩所致的吞咽不利;指导病人做交互吞咽、侧方吞咽或点头样吞咽训练，去除咽部残留食物;咳嗽训练，努力建立排出气管异物的各种防御反射。 2.正确处理呛咳呛咳是吞咽障碍的最基本特征，出现呛咳时，立即扶托病人弯腰低头，使下颌靠近胸前，在病人肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出;或者站在病人背后，将手臂绕过胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生一股气流经过会厌，使阻塞物呛出。小结卒中后吞咽困难直接导致误吸和支气管炎及脱水和营养不良；电视透视检查可以发现安静误吸，是全面评估吞咽功能异常的金标准对卒中后吞咽障碍的患者应早期评估和早期治疗。脑血管病患者吞咽困难的评定和康复护理吞咽困难，如影随行伴随着众多老年脑卒中患者。 吞咽困难是脑卒中的一种并发症 , 是指当支配吞咽运动的神经、肌肉及口腔咽、喉等处病变时可造成吞咽运动障碍。脑卒中病人吞咽困难的特征是不能安全地把食团从口运送到胃而误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动障碍。 吞咽困难的危险性和严重性到底有多少？到医院就诊的脑卒中病人中有45%发生吞咽困难；有吞咽困难的清醒卒中病人，6个月内的死亡率大约占33%左右；而无吞咽困难的清醒卒中病人6个月内的病死率不足10%。卒中后吞咽困难直接导致： 误吸和支气管肺炎。大部分吞咽困难病人最早期的危险是将食物或分泌物误吸入支气管树，直接导致窒息和肺部感染。如果误吸反流的胃内容物，则会发生化学性肺炎。吸入性肺炎显著增加卒中病死率，占卒中相关死亡的 34%，是卒中后第一个月内死亡的第三大原因。 脱水及营养不良。 吞咽困难的发病机制 吞咽是怎样发生的？ 吞咽从功能上分四个阶段： 口准备阶段：通过咀嚼将食物与唾液充分混合形成适合吞咽的食团。这个过程中唇、舌、颊将食物围在口中，避免从口角流出或提前跨过舌根进入咽部。 口阶段：是舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。其中舌的收缩变形及推动作用很重要。前两个阶段是自主阶段。 咽阶段：指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌(也称环咽肌)进入食管的过程。此阶段咽结构发生一过性变化，即开放食管入口，封闭喉入口，吞咽完毕后咽结构逆转回复，重建呼吸道。这里包括几个关键动作：软腭上提封住鼻咽，舌骨前上运动，喉部提升，声带关闭，喉前庭关闭，会厌向后反折，舌继续推进收缩，环咽肌打开，整个吞咽过程持续约 1 秒。 食管阶段 吞咽困难的表现： 口准备阶段异常表现为咀嚼不能，吞咽延迟或缺乏，对食团控制力减弱导致食物提前进入尚未准备好吞咽的咽部导致误吸。 吞口阶段异常表现为唾液积聚在口中，流涎。饮水时发生流涎或误吸。食物滞留在口腔一侧，吞咽启动困难，分次吞咽，误吸。 吞咽阶段异常表现为鼻返流或鼻音，上部咽括约肌异常也有鼻返流，舌肌力弱导致吞咽阶段延长。 吞咽反射延迟或缺乏，喉关闭不良出现进食时咳嗽或气哽、误吸。 反复吞咽动作，吞咽后咽部滞留，误吸后咳嗽、食物哽在喉部感。 误吸是吞咽困难的一个表现，指食物或唾液侵入气道，并进入到真声带以下的气管。安静误吸指唾液或食物进入真声带以下但没有咳嗽或其他可见的表现。其发生率可达 40% 。穿透，指食物或唾液侵入气道，但未进入到真声带以下的气管。穿透和误吸的生理基础是多方面的，吞咽中任何一个阶段的损伤都会出现食物与液体误吸，其中关键阶段是吞咽。误吸是发生肺炎最显著的危险因素。 吞咽障碍的功能评价 洼田氏饮水试验：患者端坐，喝下 30ml 温开水，观察所需时间和呛咳情况 分级 表现 1 级(优) 能顺利地一次将水咽下2 级(良) 分 2 次以上，能不呛咳地咽下3 级(中) 能 1 次咽下，但有呛咳4 级(可) 分 2 次以上咽下，但有呛咳 5 级(差) 频繁呛咳，不能全部咽下 正常： 1 级，5 秒之内;可疑： 1 级，5 秒以上或 2 级;异常： 3，4，5 级疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定 1 级;有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定 2 级;无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定 3 级以上; 仪器检查：电视透视检查(修正的吞钡实验)能够对临床检查不能发现的误吸病人进行明确诊断，并且是全面评估吞咽功能异常的金标准。通过应用液体、糊状液体、固态的对比钡剂，观察正、侧位像上口、咽活动，并测量一些参数，如：食团通过时间，吞咽反射的延迟时间，可以发现各个吞咽阶段是否存在异常及其原因，误吸是否发生，其时间、严重程度、机制。对安静误吸有较高使用价值。 康复训练的有效性和时间窗目前大多数学者主张脑卒中后吞咽障碍应早期评估和早期治疗。临床实践证明：早期、科学及合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性或修复能力;另一方面还可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。早期康复指征：生命体征平稳、意识清楚，症状不再发展后 48 小时。由此可见，随着康复时间延长，康复疗效呈递减趋势。 早期康复指征： 生命体征平稳、意识清楚，症状不再发展后 48 小时。 由此可见，随着康复时间延长，康复疗效呈递减趋势。康复训练的方法 吞咽中枢位于双侧大脑皮质运动区和运动前区，一侧受损后另一侧可以代偿，这使得脑卒中后吞咽障碍的恢复成为可能。目前国内外主要采用间接和直接吞咽训练方法及吞咽策略来促进吞咽功能的恢复。 一、间接吞咽训练(基础训练) 1.声门上吞咽： 也叫自主气道保护方法，用于减少吞咽前、中、后误吸的方法 。这一吞咽方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样可以清除咽部的滞留食物。 2.吞咽功能训练 舌肌训练 让病人舌做水平、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，并用勺或压舌板给予阻力。或者用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部等。如果不能做自主运动，可由医师用纱布轻轻持舌进行上下左右运动。当病人舌有一定运动功能时，治疗人员用手指指其面颊某一部位，病人试用舌顶推，以增强舌肌力量。也可让病人伸舌于口外，治疗人员用吸管或压舌板刺激其舌尖部，并使其在口内、外活动。还有舌控制法：即将舌尖放在门齿之间并做吞咽动作。咽部冷刺激： 用冰棉签轻轻刺激病人软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性。 运动训练方法即咽收缩练习：这一方法目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。增强口面部肌群运动，舌体运动和下颌骨的张合运动：让病人空咀嚼、皱眉闭眼、鼓腮、吹气、微笑，张颌、闭颌运动，伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动 二、直接吞咽训练(摄食训练) 包括进食体位，食团入口位置，食团性质(大小、结构成分、温度、外观、味道等)，进食环境等。对轻度吞咽障碍以摄食训练和体位训练为主。对中度 - 重度吞咽障碍病人，经过基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练。 进食体位：因为口、咽吞咽困难常同时存在，所以体位选择既要有代偿作用，又要安全。一般认为躯干与地面成 45 。 或以上角度最安全。有建议进食体位可采用做直，或至少 45 。 半坐位，头稍前屈。或者取躯干 30 。 仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起，辅助者位于病人健侧。这种体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，减少鼻腔返流及误吸。如果不坐起也可采用健侧卧位。 食物的形态：食物形态应根据吞咽困难的程度及阶段，本着先易后难原则来选择。容易吞咽的食物特征是密度均一，有适当粘性，不易松散，通过咽及食道时容易变形，不在黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等食品。一般认为神经性吞咽困难的病人容易误吸液体，最容易吞咽的食物是泥状食物。稠的食物较为安全。泥状食物推荐给口准备阶段损伤的病人，但纯粹的泥状食物难以满足病人的营养要求。也可以改善食物结构使其柔软、平滑。冷的食物有助于刺激吞咽反射。营养师可以指定食物内容。食物的滋味、温度、外观要好，能引起病人的食欲。最好符合病人的习惯。 一口量：对病人进行摄食训练时，如果一口量过多，会从口中漏出或残留在咽部导致误吸;过少则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。正常人一口量约 20ml，病人一般先以少量开始(3-4)ml，然后酌情增加。 帮助饮食：进餐前使用任何适合病人的技术，改善病人的口功能。食物应从中线上提供，以便病人能嗅到、看到，匙入口后，坚定地在舌前 1/3 向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽，只要有可能就让病人自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传递。 进餐环境：应建立起与试摄食时同样的，具备急救条件的医疗体制，如吸引器，具备急救知识的医护人员。进餐环境应安静、整洁。 进食器具包括勺子、吸管、杯子等。勺子最好是为了易于送入，凹陷部分小的。吸管是液体摄取时的工具，语言治疗师可将其使用如同点眼器一样。杯子是使用带有切口的纸杯子，使用时有助于防止颈部过于伸展。还可使用奶瓶、注射器等用具进餐，目的是改善口腔内食团的运转以及提高病人自己进食的能力。 三、吞咽策略 转头策略：通常情况下，吞咽时食团在会厌谷水平分开，绕过上举的喉，然后在梨状窝汇合，通过张开的食管上括约肌进入食管。转头策略是将头转向咽肌麻痹的一侧，使食物绕过喉前面的一侧，这就使食物不通过麻痹侧，提高咽对食团的推进力，使咽吞咽效率指数(口咽通过时间/食团顺利通过量)增高。属补偿性的策略。如果喉关闭不全，病人将头转向患侧，可促进麻痹声带向中线运动。 下颌下降姿势：研究发现下颌下降姿势能扩大会厌谷的空间，并使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置。这一姿势也能缩窄喉的入口，从而保护气道。这是一种补偿性策略。 空吞咽与交互吞咽：每次吞咽之后，反复做几次空吞咽，使食团全部咽下，防止食物在咽部聚集发生误吸。或者在每次进食吞咽后饮少量的水，既有利于刺激诱发吞咽发射，又能除去咽部残留食物，称为交互吞咽。 点头样吞咽：会厌谷是容易存留食物的部位，颈部先后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，就可以除去残留食物。 诱发吞咽反射的手法：用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射。 卒中后吞咽困难病人尽可能经口进食。采取合适姿势及黏度的食物，并用补偿性策略就能安全经口进食者可不用胃肠营养，同时积极进行直接或间接手法的训练，促进吞咽功能的恢复。如果病人吸入危险性大，对并发症易感性大，就采取间接方法，如果误吸可能性小，并且抢救设施齐全，可采用直接方法。 四、摄食中特殊情况处理 1.误吸的预防保持口腔卫生;每日做颈部的被动或主动运动，防止颈部后倾，肌肉挛缩所致的吞咽不利;指导病人做交互吞咽、侧方吞咽或点头样吞咽训练，去除咽部残留食物;咳嗽训练，努力建立排出气管异物的各种防御反射。 2.正确处理呛咳呛咳是吞咽障碍的最基本特征，出现呛咳时，立即扶托病人弯腰低头，使下颌靠近胸前，在病人肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出;或者站在病人背后，将手臂绕过胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生一股气流经过会厌，使阻塞物呛出。小结卒中后吞咽困难直接导致误吸和支气管炎及脱水和营养不良；电视透视检查可以发现安静误吸，是全面评估吞咽功能异常的金标准对卒中后吞咽障碍的患者应早期评估和早期治疗。 脑卒中后吞咽障碍的康复护理进展目 录前言11 脑卒中后吞咽障碍的临床表现12 针对脑卒中后吞咽障碍患者的康复训练12.1行为护理12.2基础性康复训练22.3摄食训练及护理22.4电刺激疗法辅助吞咽功能恢复2致谢4参考文献5前言脑卒中发病后，在治疗与护理中存在诸多生理风险，如：心房颤动、血液流变学紊乱、脑缺血发作、脑神经不可逆损伤等，吞咽障碍是这些风险中较为常见的临床表现。因为患者不能独立进食、进食能力效果差，这种情况长期持续下去人会慢慢消瘦下去，营养不良、心理焦虑抑郁，会给脑卒中护理服务工作带来诸多障碍和影响。1 脑卒中后吞咽障碍的临床表现进食和吞咽是人生存的本能，因脑卒中疾病影响而丧失吞咽能力的患者，一般会在患病之后就出现吞咽能力丧失疾病表现，即便在很长一段护理康复期，吞咽能力也无法恢复，主要表现为：不能自主进食，吃饭的时候常呛食、吐食、噎食。临床中，脑卒中患者因吞咽障碍而导致误吸性肺炎或肺部感染案例非常多，死亡人数已超过1.5万人。2 针对脑卒中后吞咽障碍患者的康复训练笔者阅读了大量有关脑卒中后吞咽障碍患者进行的康复训练，认为其中四项训练项目特别符合脑卒中患者，如：行为治疗、基础训练、摄食训练、电刺激等，不但能够有助于增进吞咽功能恢复的质量效果，还能对其他脑卒中后遗症产生积极的影响，具体护理方法如下：2.1行为护理吞咽行为属于常规性的生理行为，人天生就拥有，但由于脑卒中患者脑神经受损，所以呼吸、食道等组织功能会受损、衰弱，诱发吞咽障碍。在开展护理工作时，护理人员首先要做的就是改变患者的吞咽姿势、感觉，因为吞咽时，患者咽部会存留不易下滑、吞咽的食物残渣，这些障碍物集中在厌谷和梨状窦等部位，阻止其他食物通畅进入食道的同时，也会给患者带来不适感。因此，护理人员还要根据每位患者不同的吞咽行为表现，改变患者头部或身体的某种姿势，采取适当配合行为，如：喂水、吹气等。现代护理中常提出“行为吞咽法”，如：侧方吞咽和转头吞咽、空吞咽与交互吞咽、低头吞咽、从仰头吞咽到点头吞咽，护理人1员讲授患者学习、训练行为吞咽，可最大限度提高患者吞咽功能康复的效率和效果。2.2基础性康复训练行为护理的关键是解决患者吞咽生活行为的障碍，但要想使患者逐步恢复吞咽功能，还需进行必要的基础性康复训练，包括：周围肌肉的训练。如：唇运动、颌运动、舌运动；屏气-发声训练；咳嗽训练、呼吸训练等。护理人员需要在康复医师、主治医生的帮助下，针对脑卒中患者不同分期、不同吞咽障碍情况，分析病情，再决定训练方案和计划。2.3摄食训练及护理摄食训练及护理提升脑卒中患者生活质量的有效服务方式和手段，在进行摄食训练之前，要做感觉促进训练。如：用冰冻以后的棉签，划患侧的软腭，刺激其咽反射的出现，用纱布将切好的水果包好，并用一根绳子系好，使水果在口腔里，绳子在口腔外，让病人用后牙进行咀嚼等。因为脑卒中患者主诉能力低、运动神经敏感性差，当感到不适的时候，无法第一时间与护理人员沟通，所以在摄食时，护理人员应当将其看做一项专业服务工作来看，时刻观察患者面部表情、吞咽情况，以及躺卧姿势，尽可能保持患者躯干屈曲在25-30之间，不要过于靠前，仰头，以免影响患者呼吸。此外，护理人员个人精力、能力有限，所以为了能给脑卒中患者提供全方位的看护和帮助，也可以教患者家属、朋友怎样辅助患者进食，如：患者进食时应该保持哪种姿势，在喂食前与患者打好招呼，告诉他怎样做手势表达自己的“不舒服”，哪种食物适宜喂食患者，哪种食物不适宜喂食患者，喂食者要站在患者的健侧，将食物送人口腔的健侧等等。以上护理工作中的要点是成功进行摄食训练的关键，护理人员要予以高度重视。2.4电刺激疗法辅助吞咽功能恢复与上文提到的几种康复训练、护理方法相比，电刺激属于治疗范畴，虽然其专业性很强，但在临床医疗服务开展时，这部分工作也是由护理人员负责的。首先，电刺激是吞咽障碍的一种辅助治疗，以吞咽治疗仪为主要设备，护理人员要熟练掌握该仪器的使用方法和注意事项，如果患者吞咽障碍问题严重，则每次治疗需要时间较长；其次，细心准备吞咽治疗工作中的其他辅助工具，如：备皮、电疗棒、生物功能检测仪等等，在辅助工具的帮助下，患者的配合下，逐步完成电刺激治疗康复训练；最后，根据电刺激疗法对患者吞咽功能组织的神经肌肉电刺激、功能性电刺激、经皮电刺激等治疗效果，判断患者是否适宜开展此项康复训练服务。总而言之，深陷于脑卒中后吞咽障碍的患者们，其在护理康复期间的身心状态是非常脆弱的，除上述康复训练护理服务之外，患者更需要得到的是护理人员的关心和尊重，这一点是十分重要的。2致谢 在论文创作的几个月里，笔者经受了多种考验，通过系统的研究和认真的学习，笔者更清晰、更深刻的认识到了刻苦学习的精神对课题研究的重要性。在论文创作中，我经历了很多困难，如果单凭自己的力量，我很难完成对论文题目、提纲、内容的选取和编写任务，在导师、同学以及身边朋友的帮助下，我对导师的指导和要求意见有了重新的认识，最终使我顺利的完成了论文创作，在这里，我要对我的导师、同学和朋友表示最衷心的感谢。脑卒中吞咽障碍患者的康复护理摘要：吞咽障碍作为脑卒中患者的常见症状，不仅影响了水和营养成分的摄入，而且造成误咽，引起呼吸道疾病，甚至窒息死亡，严重影响了脑卒中患者的整体康复。本文就2012年12月至今，我科对120例存在不同程度吞咽障碍的意识清楚脑卒中患者在住院期间经过基础训练，摄食训练，注重心理护理，加强基础护理，强调综合康复训练，明显改善了脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能。关键词：脑卒中 吞咽障碍 康复护理吞咽障碍是个体主动运送液体和固体通过口到胃的能力降低，表现为食物滞留在口腔中或有误吸，或在饮食时出现呛咳1。是脑卒中后常见的症状之一，约有30 65%的脑卒中患者可出现不同程度的吞咽障碍。吞咽障碍常由球麻痹和假性球麻痹引起，造成患者水和其他营养成分的摄入不足，并且出现吞咽不畅、误吸，发生吸入性肺炎，重者可致窒息而危及生命。同时还可使患者产生焦虑、悲观、失望等心理，致使自我生存信心下降，影响脑卒中的整体康复。因此，加强对脑卒中吞咽障碍患者的康复护理，显得尤为重要。我科于2012年12月至今，先后对120例脑卒中吞咽障碍患者在实施脑卒中常规护理的同时，注重吞咽功能的康复训练与护理，收到了良好的效果，现报告如下。1临床资料120例患者诊断均符合我国现行的脑血管病诊断标准，经头颅CT或MRI检查证实为脑出血或脑梗塞。其中男68例，女42例，年龄在4571岁之间。在住院期间经康复训练与护理后，吞咽功能基本恢复正常62例，明显改善30例，效果不明显8例。2吞咽障碍判定标准选用简单易行的洼田氏的饮水实验2：a.一饮而尽；b.两次以上喝完，无呛咳；c.一饮而尽，有呛咳；d.两次以上喝完，有呛咳；e.呛咳多次发生，不能将水喝完。判断：正常：a5s以上；可疑：a5s以上；异常：c，d，e。3吞咽障碍的康复法训练与护理 3.1基础训练对于意识清楚，生命体征稳定，神经系统症状不在恶化48h后即可开始吞咽功能的训练。对重度吞咽障碍患者为保证其基本营养需求，我们在胃管鼻饲流食的同时进行康复训练。训练前清洁口腔，增加舒适度。3.1.1屏气-发音运动训练3：患者做在床上或椅子上，双手支撑床面或椅面，做挤压运动，屏气，然后突然松手，声门大开，呼气发声。此运动不仅可训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。3.1.2舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射或吞咽反射不健全时，先行舌肌和咀嚼肌的自我按摩。舌头在口腔内左右、上下的自由活动，然后做伸舌运动，舌尽量外伸，缩回，上下齿互叩及咀嚼；对于舌不能自动进行舌活动的患者，护士用压舌板或汤匙在舌部按摩，嘱患者将舌尽量外伸，用纱布轻轻捏住舌进行上下、左右运动，然后将舌还回原处，轻托下颌闭口，810次/d，4min/次。3.1.2颊肌、喉部内收肌训练：做微笑、皱眉、鼓腮等运动。即嘱患者轻张口后闭上让双颊部充满气体，然后随呼气轻轻吐出。也可准备一干净短筷，做吸吮动作以收缩颊部及口轮匝肌。3.1.3吞咽动作训练：对咽部进行冷刺激，使用冰冻的棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞动作，3次/d。也可指导患者行模拟吞咽训练：吸气-屏气-吞咽唾液-呼气-咳嗽。3.1.4呼吸道训练：深呼气-憋气-咳出。目的是提高咳出能力和防止误咽，指导患者进行有效的咳嗽，建立排除气道异物的防御反射。3.1.5颈部活动训练：活动颈部以增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸运动帮助患者引起舌下反射。3.2摄食训练在吞咽功能有明显好转使，即可进行摄食训练。训练前，向患者做好解释工作，说明进食的重要性以及误咽的危害，取得积极主动的配合。另外，训练前要备好氧气、吸痰器、急救车等，并在具备急救知识、业务技术能力强、临床经验丰富的医护人员严密监护下喂食或指导主动进食，进食中应注意以下几点。3.2.1口腔护理：由于口腔内不卫生而滋生的细菌和胃液逆流产生的高酸度误咽物与误咽性肺炎有关，因此，进食前后必须认真清洁口腔。3.2.2体位的选择：合适的体位有利于食物进入胃内，预防食物逆流和误吸。能坐起的患者一般取坐位或半坐卧位，躯干垂直，头正中位4，颈轻度向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食道；对于不能取坐位而需绝对仰卧位者，躯干上抬30，头颈前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，该体位误咽少且程度轻，还可减少向鼻腔逆流的危险；身体向健侧倾45左右，使健侧咽部扩大便于食物进入，另外，颈部向偏瘫侧转90，不但使健侧咽部扩大而且还可以减少梨状隐窝残留食物。当然适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中因人而异，予以调整。3.2.3食物的形态：食物的形态对误咽有较大的影响，应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来进行选择。宜选择密度均一，有适当的粘性不易松散，通过咽及食道时不在粘膜上残留的食物。一般先用胶冻样食物来训练（如果冻、豆腐脑、蒸蛋等），逐渐过渡到糊状食物（如米糊、稠粥等），同时还应注意食物的色、香、味、热量和温度。3.2.4摄入的一口量：即每次吞咽的入口量。选用薄而小的匙子，一般先以少量试之（34ml），然后酌情加至一汤匙大小为宜，约为1020ml，每次进食后嘱患者反复吞咽数次，以致使食物全部咽下，也可饮适量水且不可用吸管，以防误咽。3.2.5进食的方法：尽量将食物放在患者口腔最能感觉食物且最适宜促进食物运输的部位，这对吞咽的有效性和舌根部安全性很有帮助。我们常将食物送至患者舌根部，随后用匙子轻压舌根部，引起吞咽反射将食物吞下。对面瘫者将食物放在健侧舌后根或健侧颊部，以防滞留在患侧颊部，或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢，舌稍缩回附着上腭，然后才能进行咽下运动。3.2.6进食的环境：营造轻松、整洁的进食环境，进食时要患者注意力集中，不要讲话，以免呛咳。呛咳是吞咽障碍的最基本的特征，出现呛咳时，现场抢救尤为重要，立即扶托患者弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出，或站在患者背后，将手臂绕过胸廓下双手指交叉，对横隔施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，而使阻塞物呛出。3.3心理护理：心理护理应贯穿脑卒中吞咽障碍患者康复的全过程，此类患者情绪常不稳定，烦躁、易怒、不宜合作，且受呛咳、误吸的影响，易产生紧张、悲观、厌食，甚至拒食心理。良好的护患关系，有效的交流可使患者积极配合治疗。多与患者沟通，讲解康复训练的意义，介绍类似成功的病例，并在康复护理过程中，及时的评估吞咽功能恢复情况，对其细微的进步都给予极大的鼓励，增强信心，获得主观能动性。同时，鼓励患者使用健手进食，一则增强其成就感，促进整体功能的康复；二则有利于患者自我把握进食量和进食速度，减误少咽的产生和对他人的依赖。3.4鼻饲期间的康复护理：对于脑卒中吞咽障碍患者不能满足营养需求的，常规鼻饲营养。鼻饲时尽可能的让患者取半卧位或坐卧位，喂食速度不宜过快、过量，喂食后保持体位1/21h后，方可进行翻身及吞咽功能的康复训练，在观察患者经口进食量逐渐恢复一半以上，连续2d无呛咳时，则可拔除胃管，避免长期鼻饲所致吞咽、咀嚼系统的废用性萎缩。4体会4.1脑卒中吞咽功能障碍的康复是一系统化整体治疗护理模式，仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的进食功能训练、辅助器的选择与使用、助手的协助与监护方法等，凡是与摄食有关的细节都应该考虑进去，只有在康复师的指导下，言语治疗师、护士和营养师等密切配合，通力协作，才会取得满意效果。4.2吞咽功能障碍的康复也是一个较慢性长期的过程，加之患者由于经费等问题，虽然大多数吞咽障碍患者在住院期间经康复训练后，吞咽功能恢复或接近正常，但少数患者仍需要出院继续训练，出院前应向患者及家属做好健康教育指导，鼓励其回家后坚持训练，要求家属持之一恒的协助。4.3对于康复训练的时机与前提，目前大多数学者都主张脑卒中吞咽障碍应尽早评估和早期治疗，意识障碍者一旦意识转清，立即进行康复训练，有效的早期吞咽功能训练，不但可加强吞咽功能的恢复，同时也大大减少了并发症、致残率，有效的防止误咽，使患者得到了足够营养，具备自身应有的体力和抗病能力。同时增加了患者对生活的信心，对促进疾病的全面康复，提高生活质量起到积极作用。作为医护人员应充分认识到。本组120例患者在住院期间经过康复训练后，62例恢复正常，30例吞咽功能改善，8例无明显改善，肯定了康复训练的有效性，体现了医护人员的价值。脑卒中吞咽功能障碍不仅影响了患者的生存质量，而且增加了社会和家庭的负担。作为医护人员应充分认识到这点，加强自身康复相关知识的学习，重视患者吞咽功能的恢复，富有同情心，帮助患者早日恢复健康。脑卒中吞咽障碍早期康复训练及护理体会吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍1。主要表现为进食吞咽困难，饮水呛咳，甚至误咽、误吸，轻者导致营养不良、低蛋白血症，重者导致吸入性肺炎甚至死亡2。吞咽困难是脑卒中的重要并发症之一，增加脑卒中死亡率、致残率。因此，早期对脑卒中患者进行康复护理，最大限度地促进吞咽功能的恢复具有重要意义。1 康复训练1.1 基础训练 先予以心理护理，与患者充分交流了解其心理状态，让患者积极配合康复训练。基础训练的具体方法： (1)发音训练。训练患者张口发“啊”音，闭口后双唇突出发“呜”音，或让患者从“你、我、他”等单音字开始，也可指导患者缩唇做吹口哨动作，诱导发音，通过声门开闭可促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能，2次/天，每次10 min。(2)颊肌、喉部内收肌运动。将患者手洗净,取无菌纱布将其食指包绕放于口中,让患者模仿吸吮动作，体会吸吮感觉。然后嘱患者张口，轻吸一口气闭口，使双颊部充满气体，做鼓腮、吹气动作，以使颊肌收缩有力，每日晨、晚间各做1次，每次10 min。(3)舌肌、咀嚼肌按摩运动。在患者未出现吞咽反射情况下进行舌肌和咀嚼肌按摩。嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，再将舌缩回，闭口后上下牙齿互叩及咀嚼10次。若患者不能自行伸舌,护士可用纱布轻轻把持其舌，进行上、下、左、右运动，反复810次，将舌还回原处,轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次。分别于三餐前进行，每次5 min。1.2 吞咽训练 (1)咽部冷刺激和空咽运动：用冰过的棉棒(最好是5%葡萄糖溶液浸湿后冷冻)轻轻刺激咽后壁、软腭及舌根,以诱发咽喉肌收缩。寒冷刺激可提高吞咽反射敏感性，使吞咽功能得到强化，每日三餐前各做1次，然后嘱患者做空咽动作数次。(2)强化咳嗽：深吸气憋气咳出，防止因咽喉部闭锁效果不好而引发呛咳，建立排除气管异物的防御能力。(3)模拟吞咽训练：深吸气屏气吞咽唾液呼气咳嗽。1.3 摄食训练 经