课件：半年肾病综合征.ppt

第五篇 泌尿系统疾病,第四章,肾病综合征 （nephrotic syndrome）,黄莉,学时数：2.5学时,1、掌握肾病综合征的定义、病理类型及其临床特征、诊断、鉴别诊断和治疗原则。 2、熟悉糖皮质激素和细胞毒药物的使用原则。,讲授目的和要求,一、诊断标准,1大量蛋白尿：3.5g/天 2低白蛋白血症：30g/L 3水肿 4高脂血症,二、病 理 生 理,（一）、大量蛋白尿 肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损时，通透性增加导致尿中大量丢失蛋白。“三高”（高血压、高蛋白、大量输注血浆蛋白）可以加重蛋白尿的排除。,（二）、血浆蛋白减低,1、丢失白蛋白、免疫球蛋白、补体、抗凝及纤 溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白 2、近曲肾小管上皮细胞分解 3、摄入不足 4、肝合成不足 易感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫 功能低下等并发症。,（三）、水肿 低蛋白血症血胶体渗透压下降 原发于肾内的水钠潴留 （四）、高脂血症（胆固醇、甘油三脂及低 密度脂蛋白浓度增加） 肝脏合成脂蛋白 脂蛋白分解和外周利用,三、病理类型及其临床特征,主要病理类型 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化,三、病理类型及其临床特征,（一）微小病变病：（ Minimal change disease MCD） 1病理 光镜：肾小球基本正常，肾小管严重 脂肪变性。 电镜：广泛足突融合，无电子致密物 免疫荧光：阴性,2临床表现： （1）好发于儿童、老人 （2）血尿：15%镜下血尿,无肉眼血尿 （3）无持续性高血压及肾功能减退 （4）90%激素敏感，但易复发,（二）系膜增生性肾小球肾炎（mesangial ploliferative glomerulonephritis，MsPGN）,1病理 光镜：系膜细胞和基质增生 可分轻、中、重度。 免疫荧光：分为IgA和非IgA肾病 沉积于系膜和毛细血管壁(颗粒样) 电镜：系膜区可见电子致密物,2临床表现：,(1)发病率高（30%）、好发青少年男性。 （2）约50%有前驱感染，发病较急，甚至可呈急 性肾炎综合征。 （3）血尿：IgA肾病几乎100%，非IgA肾病约70%,2临床表现：,（4）随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。 （5）对激素及细胞毒类药敏感与病理改变轻重有关。,（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangial capillary ploliferative glomerulonephritis，MPGN）,1病理： 光镜：系膜细胞和基质重度弥漫性增生，广泛插入肾 小球基底膜与内皮细胞之间，双轨征形成。 免疫病理：lgG、C3颗粒状沉积于系膜及毛细血管壁 电镜：的系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。,2 临 床 表 现,（1）好发于青壮年男性。 （2）可有前驱症状，表现为急性肾炎综合征。 亦可隐匿起病 （3）血尿： 100%血尿，可见肉眼血尿。,2 临 床 表 现,（4） C3：50-70%持续降低。 （5）常持续进展，肾功能、高血压、贫血出现 早。 （6）激素、细胞毒药物成人无效，仅对部分儿 童有效。,（四）膜性肾病（membranous nephropathy，MN）,1病理 光镜：早期在GBM上皮侧见到多数排列整齐的 嗜复红小颗粒（Masson染色） 钉突形成（PASM染色），GBM增厚。 免疫病理： lgG、C3沿毛细血管壁呈高亮度细颗粒 状均匀一致沉积。 此病特征 电镜：基底膜上皮侧有电子致密物沉积、有钉突、足 突广泛融合。,2 临 床 表 现：,（1）好发于中老年男性 （2）隐匿起病：80%表现为 NS （3）血尿： 20-40%伴镜下血尿，无肉眼血尿,2 临 床 表 现：,（4）进展缓慢： 510年肾功能减退 （5）极易发生血栓栓塞并发症 （6）约14自行缓解； 未出现钉突激素、细胞毒药敏感， 出现钉突激素、细胞毒药疗效差。,（五）局灶性、节段性肾小球硬化（focal segmental sclerosis，FSGS）,1病理： 光镜：局灶性、节段性肾小球硬化 相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化 免疫荧光：IgM常伴C3大块样沉积在病变的 肾小球 电镜：足突广泛融合,2 临 床 表 现,（1）好发于青少年男性，多隐匿起病。 （2）血尿发生率高（约75%），可见肉眼血尿（约20%） （3）确诊时常有肾功能减退（30%）及高血压（50%）,2 临 床 表 现,（4）常出现近端小管功能障碍： 肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿。 肾功能多进行性下降。 （5） 50%对激素、细胞毒类药疗效不佳， 50%缓慢起效（4个月） 顶端型疗效好 塌陷型疗效好差,四、并 发 症,（一）感染(infection) 原因：蛋白质营养不良、免疫功能下降、 激素治疗。 常见部位：呼吸道、泌尿系、皮肤、 腹腔等感染。 后果：影响疗效或者NS复发，甚至死亡,（二）血栓、栓塞并发症 （Thrombosis and thromboembolism）,1原因 （1）凝血、抗凝、纤溶系统失衡： 大分子凝血因子合成大于丢失、 小分子抗凝因子则丢失大于合成。 （2）血小板功能亢进 （3）血粘度增加（血液浓缩、高血脂） （4）激素、利尿剂加重高凝状态 2肾V、肢体V、下腔V、肺、脑血栓 。,（三）急性肾功能衰竭（acute renal failure） 原因：1胶体渗透压下降肾前性 氮质血症。 2肾间质水肿、大量管型阻 塞肾小管。,（四）蛋白质和脂肪代谢紊乱,营养不良、生长发育障碍 免疫力低下、微量元素缺乏 低T3综合征 高脂血症,五、诊断和鉴别诊断,一、是否肾病综合征 二、是否原发性肾病综合征 三、明确病理类型（有条件时） 四、有无并发症,五、诊断和鉴别诊断,分类 儿童 青少年 中老年 原发性 MCD MsPGN MN MPGN MCD FSGS 继发性 过敏性紫癜肾炎 SLE肾炎 糖尿病肾病 乙肝病毒相关肾炎 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性 先天性肾病综合征 乙肝病毒相关肾炎 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病,诊断和鉴别诊断,继发性肾病综合征 （一）过敏性紫癜肾炎 好发于儿童 典型皮疹、关节痛、腹痛及黑便 （二）系统性红斑狼疮性肾炎 好发于女性 多系统受损 多种自身抗体,诊断和鉴别诊断,（三）.乙型肝炎病毒相关性肾炎 好发于儿童及青少年 病理类型：膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 诊断标准：血清HBV抗原阳性 患肾小球肾炎并排除LN 肾组织HBV抗原沉积,诊断和鉴别诊断,（四）糖尿病肾病 好发于中、老年 DM10余年后出现 肾综出现后较快进入肾衰 常伴随特征性的眼底改变,诊断和鉴别诊断,（五）、肾淀粉样变 好发于中老年 原发性 病因不明 累及心、肾、消化道、舌、皮肤和神经 继发性 继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤 累及肾、肝、脾等器官 肾受累时体积增大 （确诊需肾活检病理）,诊断和鉴别诊断,（六）、骨髓瘤性肾病 好发于中、老年男性 骨髓显示浆细胞异常增生（15%） 血清异常球蛋白增高，蛋白电泳M带 尿本周氏蛋白阳性 X线：颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨 园形、边缘清楚如凿孔样溶骨性损害,治 疗,一、一般治疗 严重水肿、低蛋白血症应卧床休息。 饮食 优质蛋白 0.81.0g/（kgd） 热量 3035kcal/ （kgd） 水肿 低盐（3g/d） 少吃 动物脂肪酸（饱和脂肪酸） 多吃 植物油、鱼油（不饱和脂肪酸） 富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物,二对症：,1利尿、消肿： （1）噻嗪类利尿剂： 作用于远端小管前段、髓袢升支厚壁段 抑制钠、钾、氯的重收 （2）潴钾利尿剂： 作用于远端小管后段 排钠、氯、潴钾 （3）袢利尿剂： 作用于髓袢升支 排氯、钠、钾,（4）渗透性利尿,作用：提高胶体渗透压 肾小管腔高渗 药物：低分子右旋糖酐、706代血浆 注意：尿量400ml/天慎用（诱发渗透性肾病）,（5）白蛋白,适应症： 严重低白蛋白血症、高度水肿、少尿 副作用：肾小球高滤过 肾小管高代谢 肾间质纤维化 损害肾功能 影响激素疗效 诱发心衰,利尿原则,不宜过快过猛 其后果 电解质紊乱 血容量不足 加重血液高粘状态 诱发血栓、栓塞并发症,2、减少尿蛋白,血管紧张素转换酶抑制剂（AECI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 作用： 降压 降低肾小球内压 影响肾小球基底膜对大分子的通透性 长效二氢吡啶类钙拮抗剂,三、主要治疗抑制免疫与炎症反应,（一）糖皮质激素（简称激素） 抑制炎症反应 抑制免疫反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影响肾小球基底膜通透性 利尿，消除尿蛋白的疗效,激素的使用原则：,1、起始足量： 泼尼松1mg/(kgd) 一般口服8周，必要时12周。 2、缓慢减药： 每1-2周减原用量10%， 减至20mg/d时，症状易反复，更加缓慢减量。 3、长期维持： 最小有效剂量（10mg/d）为维持量， 再服半年左右。,激素的使用方法：,用法: 全日量早上顿服。 维持用药期间: 两日量隔日早上顿服 肝功能损害，水肿严重,泼尼松疗效不佳 泼尼松龙（等剂量）,根据对糖皮质激素的治疗反应可分为,激素敏感型： 用药8-12周内肾病综合征缓解 激素依赖型： 激素减药到一定程度即复发 激素抵抗型： 用药8-12周无效,激 素 副 作 用,长期应用激素易出现： 感染 药物性糖尿病 骨质疏松，少数发生股骨头无菌性缺血性坏死 消化道症状 精神情绪变化等,（二）细胞毒药物,用于“激素抵抗型”、“激素依赖型”一般不首选和 单独用药 1、环磷酰胺：为最常用的免疫抑制剂之一 用法: 2mg/( kgd) 分12次口服 0.2g+NS20ml iv Qod 0.6g+NS200ml ivdrip2天 每2周一次 1gNS200ml ivdrip 每月一次 累积量（总量） 68克或150mg/kg。,环 磷 酰 胺 副 作 用,骨髓抑制 中毒性肝损害 性腺抑制（尤其男性） 脱发 胃肠道反应 出血性膀胱炎,2、氮芥 目前少用 3、其它: 硫唑嘌呤 苯丁酸氮芥,（三） 环 孢 素 A,作用机制： 选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞 应用： 激素及细胞毒无效的难治性肾病综合征 用法： 5mg/(kgd) 分二次口服 血浓度谷值 100200ng/ml 服药23个月后缓慢减量 共服半年 副作用： 肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛 牙龈增生,(四)麦考酚吗乙酯(MMF),作用机制： 抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径 选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗 体形成 用法： 1.5-2.0g/d 分二次口服 共服半年 减量维持半年 副作用： 相对较少,不同病理类型的治疗方法：,1、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎： 以激素治疗为主 疗效差，反复发作可并用细胞毒药物,2、膜 性 肾 病：,严重、持续性NS，肾功能和肾小管的较重 可逆性病变激素联合烷化剂或环胞素 控制血压、应用ACEI 血肌酐354umol/L、肾活检有严重间质纤 维化不用免疫抑制剂 防止血栓、栓塞并发症（降脂及抗血小板 聚集治疗）,3、局灶性节段性肾小球硬化,激素治疗30-50%有效，但显效慢 足量 泼尼松1mg/(kgd)3-4个月 足量激素6个月无效激素抵抗CSA,4、系膜毛细血管性肾小球肾炎,疗效差 部分儿童 长期足量激素可延缓肾功能恶化 成人 激素和细胞毒药物无效 减少尿蛋白 抗凝药物及抗血小板药（阿司匹林 325mg/d 和或潘生丁100mg tid 612月）,四、中医药治疗,根据病情及激素、细胞毒药物应用情况相 应辨证论治 免疫抑制中药： 雷公藤多甙 20mg Tid 火把花根片 35片 Tid 副作用：性腺抑制、肝功能受损 白细胞减少、急性肾功衰,五、并发症的防治,（一）感染： 发生感染及时积极治疗 选用（敏感、强效且无肾毒性）的抗生素 明确感染灶者 尽快去除 严重感染难以控制 激素减量或停用,（二）血栓及栓塞并发症：,预防性抗凝治疗 血浆白蛋白20g/L 肝素钠 1875-3750u 皮下注射 Q6h （维持PT正常一倍） 抗血小板聚集药：双嘧达莫300-400mg/d 阿司匹林40-300mg/d,（二）血栓及栓塞并发症：,血栓、栓塞 尽早（6h内效果最佳，3天内可望有效） 尿激酶或链激酶全身或局部溶栓 抗凝药一般应持续应用半年以上,（三）急性肾功能衰竭,大剂量袢利尿剂 血液透析 输注血浆制品后脱水 碱化尿液 原发病治疗：激素,（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱,ACEI、ARB 减少尿蛋白 中药黄芪 3060g/d煎服 促进肝白蛋白合成、降脂 降脂药物：他汀类或氯贝丁酯类,预 后,决定预后因素包括： 1、病理类型 2、临床因素 大量蛋白尿、高血压、高血脂,预 后,3、并发症 反复的感染、血栓、栓塞 4、及时诊断和治疗 5、定期随访、复查及正确的指导治疗,病 例,男性,62岁,水肿伴乏力半年，继往有骨痛 病史，尿蛋白。 问题：1、要完善诊断需增加哪些病史？ 2、下一步的辅助检查？ 3、需与哪些疾病相鉴别？ 4、试述其治疗原则。,复习思考题,试述肾病综合征的定义。 原发性肾病综合征临床诊断思路，需与哪 些疾病相鉴别？ 试述原发性肾病综合征有哪些病理类型？ 它们的主要特点是什么？,复习思考题,肾病综合征的常见并发症有哪些？ 在肾病综合征的治疗中，如何使用糖皮质 激素和细胞毒药物？这两种药物主要