福建省临床用血管理考核评价标准（试行）.doc

福建省临床用血管理考核评价标准（试行）项目及总分值检查内容考核评价方法单项分值扣分标准1.组织管理15分1.1医院应设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，使医护人员临床合理用血知晓率达95%以上，确保新进人员培训率100%，每年专题会议和教育培训活动不少于2次。查阅文件、会议记录、教育和培训资料；考核相关临床科室医师掌握有关合理、科学用血知识情况3分未成立委员会不得分；未开展教育和培训扣3分，培训不到位扣2分1.2二级以上医院设立输血科（血库），输血科（血库）工作人员要求相对固定，技术人员应具有医学相关专业初级以上职称，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。现场实地察看；查阅资料、记录等3分无输血科(血库)不得分；履行职能不到位，每项扣1分1.3有院领导分工负责临床输血管理工作,熟悉本单位临床用血情况。查阅资料，现场询问3分分工不明确,不得分；分管领导对输血工作不了解扣1分1.4建立临床用血规范管理机制，开展临床合理用血评价。 查阅资料、记录3分未建立机制，未开展评价不得分；检查不到位，扣1分1.5每年组织开展临床用血工作专项检查不少于2次。查阅资料、记录3分无检查不得分；检查不到位，扣1分2.血液管理10分2.1使用由卫生行政部门指定的采供血机构提供的血液，除自体输血外，未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液,禁止直接使用脐带血。医院间不准自行调拨用血。查阅输血科（血库）记录； 2分有违规行为不得分2.2根据本单位临床业务开展情况，制定年、月、周临床用血计划。 查阅资料2分无计划不得分2.3各级医院输血科（血库）备血不得零库存。现场查看2分不符合要求不得分2.4输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历，再次床边核对后输血。严格无菌操作。现场查看；查阅资料、记录等2分有1例不符合扣1分2.5患者在输血过程出现异常情况应按临床输血技术规范及时处理,并保留残留血液以备复查。医护人员应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科。现场察看，查阅资料、记录等2分有1例不符合扣1分3.临床用血管理75分3.1 实施临床输血前应征得患者或其家属同意，并签署输血治疗同意书，签署率100%。抽查相关临床科室出院病历，查阅输血治疗同意书2分有1例未签署同意书扣1分3.2临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续）。报批率应达100%。查阅资料2分有1例未履行报批手续扣1分3.3 经治医师应逐项、准确、清楚填写临床输血申请单，由主治医师核准签字。 抽查临床输血申请单1分有1例不符合规定扣1分3.4主治（管）医师应根据临床输血技术规范，掌握各类成分输血指征，科学合理用血，不得浪费和滥用血液。抽查相关临床科室出院病历5分有1例不符合规定扣1分3.5外科输血(30分)3.5.1血液输注符合原则：血容量损失在20%以内，使用晶体及胶体液；失血量达血容量20%50%时，要加输一定量的红细胞；超过50%时还需输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；超过总血容量80%以上时再加输血小板和冷沉淀。抽查相关临床科室出院病历30分有1例不符合扣1分3.5.2 红细胞使用符合适应证。血红蛋白100g/L,可以不输注；血红蛋白70g/L,应考虑输注； 血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。3.5.3 血小板使用符合适应证。患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数100109/L，可以不输注；血小板计数50109/L，应考虑输注；血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。3.5.4冷沉淀使用符合适应证。外伤病人有因子、血管性血友病因子、因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时可使用冷沉淀。3.5.5 新鲜冰冻血浆使用符合适应证。用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血；患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华法令的抗凝血作用。3.5.6全血使用符合适应证。用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。3.6内科输血20分3.6.1 急性贫血的输血原则：轻度失血（失血量600ml）不输血；中度失血（失血量8001000ml）时如出血已控制可不考虑输血；重度出血（失血量在1500ml以上）要输血。抽查内科输血的出院病人病历20分有1例不符合扣1分3.6.2 慢性贫血的输血原则：Hb60g/L，伴有明显症状者；某些暂时尚无特殊治疗方法的遗传性血液病患者，在其生长发育期，应给予输血，纠正贫血到一定程度，以保证正常的生长发育；贫血严重，而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇。3.6.3 红细胞使用符合适应证。用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注；血红蛋白在6090g/L的病人，如合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输注。3.6.4 血小板使用符合适应证。血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。血小板计数50109/L 一般不需输注；血小板计数10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注；血小板计数5109/L 应立即输注血小板防止出血；预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。3.6.5新鲜冰冻血浆使用符合适应证。用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入1015ml/kg体重新鲜冰冻血浆。3.6.6 普通冰冻血浆使用符合适应证。主要用于补充稳定的凝血因子。3.6.7 洗涤红细胞使用符合适应证。用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。3.6.8全血使用符合适应证。用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。3.6.9冷沉淀使用符合适应证。主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及凝血因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。3.7儿科输血(10分)3.7.1新生儿急性失血的输血指征：有呼吸困难，HCT0.40；有血容量不足表现，面色苍白、心率160次/分，收缩压50mmHg；48小时内失血量血容量的10%，HCT0.45。3.7.2 新生儿慢性失血的输血指征：生后一周内HCT0.30,心率160次/分，伴心脏扩大的中度至极重度贫血；Hb100g/L伴有贫血症状；Hb130g/L伴严重呼吸困难;出生时Hb130g/L；失血量已达血容量的10%。抽查儿科输血的出院病历10分有1例不符合扣1分3.7.3 早产儿贫血的输血指征：与急性失血有关的休克；72小时内，累积丢失血容量10%；Hb130g/L或HCT0.4并伴有急性心肺疾病的早产儿；早产儿生理性贫血Hb80100g/L或HCT0.250.30,临床因贫血已产生不利的影响；贫血导致充血性心衰者，可于24小时内小心输注浓缩红细胞5ml/kg。3.7.4新生儿血小板减少症血小板预防性输注适应证：常规血小板20109/L。以下特殊情况下，阈值调整为早产儿50109/L；正在出血的患儿5