课件：血栓疾病基础知识.ppt

血栓疾病基础知识,概要,止凝血-血栓形成机理 常用抗栓溶栓药物作用机制 心血管血栓栓塞性疾病- 动脉粥样硬化血栓形成与急性冠脉综合征 脑血管血栓栓塞性疾病,血液的有形成分,红细胞： 4.4-5.7；3.8-5.1x1012/L 120更新一次 血红蛋白： 合成、存储于红细胞内，携氧 130-170；110-150g/L 白细胞： 人体防御系统(吞噬 体液免疫) 4.5-11x109/L 血小板： 参与止血与血栓形成（动脉粥样硬化/炎症/免疫反应/癌转移） 100-300x109/L,血小板外观(高倍显微镜),血小板外观(电镜),血管的生理特点,生理性止凝血和血栓形成机理 Hemostasis & Thrombosis,血栓,血小板聚集 形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞 内皮下,血小板粘附到内皮下,血小板血栓,血小板的粘附、激活和聚集,高凝状态,组织因子释放、接触激活,血液淤积、流速变慢,血栓形成的条件,血液高凝状态的常见原因,Antiphospholipid syndrome Factor V Leiden mutation Elevated factor VIII Malignant neoplasms Protein C, Protein S, antithrombin III deficiencies Sticky platelet syndrome Homocystinemia Prothrombin mutation Plasminogen abnormalities Congenital dysfibrinogenemia,凝血瀑布,外源性凝血系统 (组织因子激活途径) 内源性凝血系统 (接触激活途径),两条凝血途径的交汇点或者共同通路 因子Xa作用：对凝血瀑布诱导和放大 一个分子的因子Xa产生 1800个凝血酶分子,因子Xa是核心因子,生理促栓抗栓平衡,防止自发性出血 局部形成血凝块避免血液从破口丢失 修复后定点清除血凝块保持循环血液正常流动,血小板初级止血，始动，提供凝血反应表面 凝血酶次级止血血栓（纤维蛋白血栓）形成,血小板与凝血酶,生理性抗凝-凝血酶,凝血系统 裂解纤维蛋白原变成纤维蛋白单体 激活因子XIII(形成交联的纤维蛋白多聚体) 激活因子 V 因子 VIII因子XI(正反馈) 血小板 通过血小板受体激活血小板，使血小板表达GPIIb/IIIa，诱发血小板聚集，合成TXA2,生理性抗凝-血小板,止血：形成血小板血栓 凝血：提供PF3，激活后磷脂膜翻转，负电荷暴露，提供凝血反应附着表面 释放血管活性物质：如TXA2、PAF、5-HT 表达和释放生长因子：PDGF 释放促凝因子：如PAI-1、PF4、TXA2 血块回缩：释放血栓收缩蛋白，使血块收缩稳定,生理性抗凝血机制,抗凝血酶AT/ATIII 合成：肝细胞 内皮细胞 功能：不可逆结合灭活 IIa Xa IXa XIa XIIa 肝素依赖性 （增强抗IIa 2000倍） 蛋白C/S系统：主要灭活Va VIIIa 组织因子途径抑制物（TFPI）：直接抑制Xa 抑制TF-VIIa复合物,肝素的作用,纤溶的过程,定时定点清除纤维蛋白,在破口修复后,恢复血流,血栓栓塞性疾病,血栓形成(thrombosis) 血管局部血凝块形成的过程 血栓(thrombus) 形成的血凝块 栓塞(embolism) 局部形成的血栓顺血流堵塞其他部位 栓子(embolus) 导致栓塞的血凝块,血栓形成与栓塞,血管血栓栓塞性疾病,动脉血栓形成/栓塞 急性冠状动脉综合征 脑血管血栓形成 外周动脉血栓形成 静脉血栓形成/栓塞 深静脉血栓形成 肺栓塞 全身血管血栓形成/栓塞 弥散性血管内凝血(DIC),抗栓 抗血小板 抑制血小板的粘附和聚集 抗凝血酶 抑制凝血酶的产生和活性 溶栓/纤溶 降解纤维蛋白血栓,血栓栓塞性疾病治疗,环氧化酶Cox抑制剂：阿司匹林 联合的TXA2 ADP受体拮抗剂 噻氯匹定(抵克力得) 氯吡格雷(波利维) 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 单克隆抗体 abciximab 阿昔单抗 KGD环肽 integrelin 非肽类 tirofiban lamifiban 口服 fradafiban xemilofiban 血小板 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 单克隆抗体、肽类衍生物等,抗血小板药物,抗凝药物,间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子肝素、类肝素 直接凝血酶抑制剂： 重组水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen） 合成的低分子凝血酶活性部位抑制物argatrobin，efegatran等 维生素K依赖性(II VII IX X)抗凝剂 主要为香豆素类，如华法林(口服抗凝剂OAC) 重组内源抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶III、肝素辅因子II、组织因 子途径抑制物 TFPI 凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽 去纤维蛋白原制剂：去纤酶等,同时抑制凝血酶的产生（与IXa、Xa、XIa、XIIa有关）和活性（IIa） 抗凝血酶依赖性（是间接凝血酶抑制剂） 不能灭活结合于纤维蛋白的凝血酶 干扰血小板功能，作用受血小板影响,肝素类药物作用的总体特点,从肝素到低分子肝素,A,B,C,裂解酶,化学过程,分离,天然的肝素 (UHF) 平均分子量 : 15000 道尔顿,解聚过程,LMWH 平均分子量 : 4500道尔顿,LMWH的生产过程,肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变,Anti-Xa activity,Anti-IIa activity,.,.,.,5,000,10,000,15,000,20,000,200,100,0,MW,Activity(U/mg),肝素与低分子肝素作用机制,分子量大，与细胞外基质、血浆蛋白和细胞表面受体结合及通过网状内皮系统来清除，剂量反应曲线为非线性 低剂量皮下注射无效 生物效能差 半衰期短（30150min） 抗凝效果无法预测 需要APTT监测 干扰血小板功能，导致血小板减少症 导致骨质疏松,肝素抗凝治疗的缺陷,与血浆蛋白结合、灭活减少，效能（90%以上） 半衰期延长（34h） 抗凝活性具有可预测性 皮下用药效果好 对血小板的影响减小 对Xa灭活能力增强 抗因子IIa活性减低，出血危险降低 常规应用无须实验室监测 节省费用,低分子肝素抗凝治疗的优点,动脉粥样硬化血栓形成性疾病,动脉粥样硬化血栓形成性疾病,动脉粥样硬化基础上发生斑块破裂、血栓形成而产生一系列临床疾病 冠状动脉性心脏病 急性冠状动脉综合征 慢性心肌缺血综合症 脑血管血栓栓塞性疾病 外周动脉疾病,动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现,一过性缺血发作 缺血性中风,心绞痛（稳定性、不稳定性） 心肌梗死,间歇性跛行 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死,缺血性猝死,危险因素 饮食结构改变 体力活动减少 高血脂 (胆固醇甘油三酯) LDL LDL-C 高血压 吸烟 糖尿病 遗传因素 其他: 年龄 性别(男性多于女性),动脉粥样硬化血栓形成性疾病,急性冠脉综合征 Acute Coronary Syndrome,冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血急症 不稳定性心绞痛(UAP) 非Q波心肌梗死(NQMIW)：无持续性ST段抬高 Q波心肌梗死(QMIW)：持续性ST段抬高 心源性猝死(SCD)：常与斑块破裂及其急性合并症有关,急性冠脉综合征,急性冠脉综合症发病机理,病理基础：冠状动脉粥样硬化+血栓形成 急性心肌缺血程度 -冠脉腔的狭窄 -斑块本身性质(稳定性),单核细胞,损伤的内皮,巨噬细胞,泡沫 细胞,脂质,血小板,斑块,氧化应激,2,3,动脉粥样硬化过程,平滑肌细胞,4,Emerging Drugs 1998; 3:135-145,5,动脉粥样硬化斑块,稳定性斑块 不稳定性斑块 -与疾病严重程度有关 -斑块的质而不是量,斑块不稳定和破裂的因素,易损斑块的结构特征：脂核大、纤维帽薄、两翼有高密度的巨噬细胞、斑块小 血流动力学因素：作用于斑块的血流和血管壁应力 血管平滑肌细胞作用：合成分泌的基质蛋白 (胶原弹性蛋白)构成纤维帽 巨噬细胞影响： 浸润：发生在斑块和冠脉正常管壁结合部，使局部斑块结构变得脆弱 分泌高浓度降解基质的蛋白溶解酶类和毒性产物（致细胞凋亡）破坏纤维帽 脂核：,冠脉狭窄 斑块内出血 血栓形成 不稳定性心绞痛(UAP) 非Q波心肌梗死(NQMIW)/无持续ST段抬高：管腔部分或暂时阻塞 Q波心肌梗死(QMIW)持续ST段抬高：冠脉完全阻塞,不稳定斑块的后果,斑块破裂的临床表现,从无症状到急性心肌梗死或猝死 阵发性或持续性胸骨后压榨性或紧缩性疼痛感,可放射至心前区或左上肢,ACS斑块破裂的诊断,急性发病的症状是ACS极重要的诊断依据，但多数患者仅凭病史、体格检查及首次心电图并不能确诊,ST段和T波-早期最有意义的特征性变化,ACS斑块破裂的心电图特征,急性前间壁MI（V1-V4 导联ST段抬高）,（二）冠脉造影：冠脉狭窄可分型 I 型：偏心规则 型：充盈缺损、表面不平、龛影 型：长而不规则的严重狭窄 血管造影不能预测斑块破裂的危险性,ACS斑块破裂的影像学检查,重要的 ( 70%)狭窄,不重要的 ( 70%)狭窄,血管镜：血管镜下斑块的颜色分黄色和白色 黄色斑块表面的纤维帽薄而不稳定，易于破裂 缺点：只能检测较大的冠脉 血管内超声 软斑块：易损斑块，内含有大量脂质、增生内膜、血栓，超声回声低 纤维斑块超声回声高,但无超声阴影 钙化性斑块超声回声强并有钙化性超声阴影,ACS斑块破裂的其他影像学检查,CK-MB：目前诊断AMI常用的指标， 肌钙蛋白(TnI /TnT)：心肌细胞损伤的可靠指标 敏感性高：心肌坏死量1g即升高 心肌特异性肌钙蛋白(TnI)：诊断AMI特异性100% 肌钙蛋白(TnT)：判断UAP预后 2h升高 AMI早期诊断 纤维蛋白原Fg：斑块凝血倾向增加的标志 水平升高，发生ACS事件的危险性增加,ACS斑块破裂的实验室检查,甲亢、感染、心律失常等也可因引起心绞痛频繁发作,称为继发性不稳定性心绞痛,ACS斑块破裂的鉴别诊断,急性冠脉综合征的治疗目标,迅速控制不稳定性心肌缺血，稳定斑块，防止破裂 已破裂则重点促进修复, 变不稳定为稳定 UAP的治疗应与AMI一样对待 主要为抗血栓(抗血小板/抗凝)和抗缺血治疗,抗血栓疗法：是UAP治疗的里程碑 抗血小板聚集: 在UAP患者中效果好于溶栓治疗，现已不主张溶栓治疗 阿斯匹林(ASA)： 氯吡格雷、噻氯匹定 GPb/a受体拮抗剂 阿昔单抗 抗凝血：肝素、低分子量肝素,急性冠脉综合征的治疗（一）,抗缺血治疗：扩血管治疗 溶栓治疗：目前一般仅对ST段持续抬高/冠脉造影示有明确血栓者进行溶栓, 不主张作为常规治疗 调整血脂治疗 饮食控制 药物治疗,急性冠脉综合征的治疗（二）,介入治疗PCI (PTCA、stent植入) 目前主张首先进行内科药物治疗, 使冠脉内的残存血栓机化或溶解,不稳定性斑块转化为稳定性斑块，PCI选择在病情稳定后进行 急诊PCI ：用于ST段持续抬高ACS,疗效有争论,急性冠脉综合征的治疗（三）,低分子肝素在ST段不抬高急性冠状动脉综合征的应用（一）,与安慰剂比较：（FRISC和FRISC试验）证实在急性冠状动脉疾病，阿司匹林基础上使用低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生。 与普通肝素比较：ESSENCE、TIMl-llB、FRIC和FHAXIS（速碧林）的试验 药物经济学的性价比：低分子肝素无须特殊设备、无须监测、可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应、并有可能减少心脏事件的发生。 延长用药时间无益：,低分子肝素在ST段不抬高急性冠状动脉综合征的应用（二）,高风险高获益： 高危因素包括非Q波心肌梗死、血清心肌肌钙蛋白T（TnT）或心肌酶增高、入选的24h以内有自发性心绞痛、心电图ST段明显压低和心脏功能差的病人；吸烟、女性和体重指数大的病人效果欠佳。 早期干预好于保守治疗： FRISC 试验显示，在低分子肝素基础上早期（l周内）积极冠状动脉干预，可明显减少6个月到1年死亡或心肌梗死的发生，减少因心绞痛再次住院和以后再行冠状动脉干预的几率。,急性脑血管疾病,概要,脑血管分布与解剖特点 急性脑血管病分类 缺血性脑血管病临床特点与治疗 出血性脑血管病,人脑血液供应特点,血流量大 耗氧量高 人脑重量约1400g，仅占体重2% 血流量：7001000ml/min，占全心输出量的20% 耗氧量占全身耗氧量的25% 如果血供减少，脑的功能就随之下降，甚至障碍 人脑的正常血供： 颈内动脉，组成颈内动脉系统 椎动脉，组成椎基底动脉系统,脑动脉解剖特点,大脑的血管比其他部位更易破裂出血和栓塞 动脉壁较薄 几乎无搏动 血压高时易破裂出血 脂质易沉积，致脑血栓形成 动脉细长弯曲度大，又缺乏弹性搏动，不易 推动和排除随血流而来的栓子，易发生脑栓塞,脑血管病按其进程分为 急性脑血管病：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血等 慢性脑血管病：脑血管病性痴呆、脑动脉盗血综合征等,脑血管病病程,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血发作(简称TIA，又叫小中风或一过性脑缺血发作) 脑血栓形成 脑栓塞,短暂性脑缺血发作(TIA)（一）,又称“小中风”或一过性脑缺血发作 多与动脉粥样硬化有关 发作通常持续数分钟至一小时，2分钟达高峰 症状和体征应在24h内完全消失 发作后不留神经系统后遗症，脑卒中的重要危险因素，也可以是脑梗死的前驱表现,临床表现 好发年龄5070岁 男性多于女性 起病突然，持续时间短 常反复发作，症状相同,短暂性脑缺血发作(TIA)（二）,临床诊断 病史：多数就诊时正常 (1) 症状突然发作，持续时间短，不超过24h (2)间歇期无异常 (3)有反复发作史 辅助检查 CT MRI 鉴别诊断：癫痫、美尼尔氏病、阿斯综合征、颅 内占位等,治疗 病因治疗 脑血管扩张剂及扩容剂 抗血小板聚集：阿司匹林+潘生丁/氯吡格雷/噻氯匹啶 抗凝疗法：肝素/低分子肝素/口服抗凝药/华法令 中医药治疗 外科手术治疗,脑血栓形成（一）,主要病因 最常见动脉粥样硬化 高血压病伴脑小动脉硬化 血粘度高 高凝状态,临床表现 多发生于60岁以上老年人 常有动脉粥样硬化或TIA病史 多见在睡眠中或安静休息时发病 局灶症状视受累的血管分布而不同 病程分急性、亚急性、缓慢进展型,诊断与鉴别诊断 诊断要点 (1)安静或睡眠时发病，常在晨醒时发现症状 (2)症状逐渐加重，呈进展型脑卒中表现 (3)多数意识清晰, 而偏瘫、失语等局灶性症状明显 (4)老年，常有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等病史 (5)既往可有TIA发作史 (6)CT常呈低密度病灶 鉴别诊断：脑出血、脑脓肿、硬膜下血肿、颅内肿瘤,脑血栓形成（二）,脑血栓形成（三）,治疗原则： 恢复缺血区的血液循环 减轻脑水肿 促进脑功能恢复,治疗方法： 溶栓：超早期 治疗时间窗：国外3小时内； 国内6小时内 抗凝：肝素/低分子肝素/口服抗凝药（华法令） 抗血小板聚集 阿司匹林+潘生丁 氯吡格雷/噻氯匹啶 促进脑功能恢复 减轻脑水肿,脑栓塞（一）,多发生于颈内动脉系统（大脑中动脉） 栓子来源 心源性最多见： 非心源性：大中动脉粥样硬化血栓形成脱落（溶栓、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓） 来源不明,诊断要点 起病急骤，数秒至数分钟内症状至高峰 无前驱症状，活动或休息均可发病，静态至动态时发病较多 栓塞较大动脉或多发性栓塞时,患者严重脑水肿迅速昏迷 症状依栓塞部位而定 神经系统加原发病的症状和体征 头颅CT或MRI检查可见缺血性梗死灶 须与脑出血鉴别,脑栓塞（二）,脑栓塞（三）,治疗原则：与脑血栓形成相同 治疗原发病（如心梗、风心、房颤、动脉粥样硬化等）是重要环节,出血性脑血管病,脑出血：指非外伤性脑实质血管破裂出血。又称“脑溢血” “出血性卒中” 蛛网膜下腔出血 (原发性SAH)由于脑表面的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致的临床综合征。 死亡率最高。,治疗原则： 制止出血,有关速碧林的问题,Fraxiparine（速碧林）世界首创低分子肝素,速碧林是一种由普通肝素通过亚硝酸分解，纯化而得的低分子肝素钙盐，它的平均分子量是4500道尔顿，而其中90%的分子量在2000-8000道尔顿之间，这个窄谱低分子量的分布使速碧林显著优于其它的低分子量肝素。,Fraxiparine（速碧林）强有力的抗血栓形成作用,用ICU单位（血凝度测量法）确定：体外抗Xa和抗IIa的比率是4：1。 机制： 主要是通过抑制凝血酶的生长而发挥作用； 新近资料显示速碧林有明显溶解血栓的作用，并能改善血流动力学。,Fraxiparine（速碧林）对血小板的作用明显小于肝素,速碧林对血小板的功能影响明显小于肝素，因此它比肝素更少引起出血和血小板减少。,Fraxiparine（速碧林）提供简便的皮下注射途径,皮下注射速碧林的生物利用率接近100%，相比之下肝素只有24%，并且它的生物半衰期比肝素长得多。 一次皮下注射的速碧林量（100抗XaICU/kg相当40XaIU/kg）有持续的抗Xa作用而不延长APTT。,Fraxiparine（速碧林）和疗效,速碧林的疗效已被证明： 减少普外手术中由血栓栓塞引起的总死亡率。 在腹部手术后深部静脉血栓的预防优于普通肝素。 在髋关节置换术后预防近端静脉血栓形成优于普通肝素。 在深部静脉血栓治疗中优于需持续静脉注射的普通肝素。,Fraxiparine（速碧林）安全性,出血的危险性很低 最少的实验室监测（不必监测APTT，但同其它肝素治疗一样，应监测血小板计数）,Fraxiparine（速碧林）和简便性,速碧林装于各种不同规格的注射器内（0.2/0.3/0.4/0.6/0.8/1.0ml)，在中国上市的规格为：0.3/0.4/0.6ml，简单的剂量一览表： 一次常用剂量：普外手术预防深部静脉血栓皮下注射0.3ml，1次/日 骨科手术预防深部静脉血栓，皮下注射，剂量根据体重调整，1次/日 治疗深部静脉血栓，皮下注射，剂量根据体重调整，2次/日,Fraxiparine（速碧林）的使用方法,用提供的注射器和针头，在远离伤口或压痛点外侧腹壁注入皮下组织。,清洁注射点，提起皮肤形成皱折。,保持皮肤皱折，垂直刺入针头至全部进入，回抽注射针栓，确信没有刺伤血管，然后注入速避凝，持续10-15秒。,保持皮肤皱折，并抽出针头。,Fraxiparine（速碧林）使用注意事项,不能用于肌肉注射。 皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替。 针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。 应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到完成。 带刻度注射器是为了方便根据不同体重调整剂量应用。,速碧林处方资料,规格和包装,一次性预灌针剂注射液含有： 剂量 注射器类型 低分子肝素钙 (WHO 1U AXa)(1997 Eur.Ph.IU Axa) 0.3ml 无刻度 3,075 2,850 0.4ml 无刻度 4,100 3,800 0.6ml 有刻度 6,150 5,700 2支安全预灌针剂/盒,药代动力学,注射后4-6小时达到血浆峰值； 重复注射后其消除半衰期约为8-10小时； 注射后抗因子Xa活性（0.051U/ml)至少持续18小时。 生物利用度98%。,治疗适应症,预防血栓性栓塞性疾病，特别是预防普通外科手术或骨科手术中高危病人(呼吸衰竭和/或呼吸感染和/或心力衰竭)，危重病情监护病人的血栓栓塞性疾病； 治疗血栓栓塞性疾病； 在血液透析中预防血凝块形成。,Fraxiparine（速碧林）剂量（1） -预防血栓栓塞性疾病,普外手术 每日一次，0.3ml/次。 通常至少持续7天 在所有病例中，整个危险期均应预防性用药，直至病人可以下床活动。 普外手术首剂应在术前2-4小时用药。 骨科手术 首剂应于术前12小时及术后12小时给予，每天一次的剂量可依下表根据体重调整。 治疗应持续至少10天。 对所有病例，在整个危险期应预防性用药，直至病人可以下床活动。 骨科手术 每天一次皮下注射速避凝剂量 体重（kg) 术前至术后第三天 术后第四天起 =70 0.4ml 0.6ml ICU病人 体重（kg) 每天一次皮下注射速避凝剂量 70 0.6ml,Fraxiparine（速碧林）剂量（2） -治疗血栓栓塞性疾病,每天二次（每12小时）皮下注射，通常疗程为10天，剂量为0.1ml/10kg bid. 除非有禁忌症，应尽早给予口服抗凝药，应继续给予速碧林治疗直至达到INR指标。 应用速碧林治疗过程中都应监测血小板计数。,Fraxiparine（速碧林）剂量（3） -血透时预防血凝块形成,应考虑病人情况和血透技术条件选用最佳剂量，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量速避凝。对没有出血危险的病人，应根据体重使用下列起始剂量。 体重（kg) 血透开始时注射速碧林剂量 =70 0.6ml 在有出血危险的病人血透时，速碧林用量可以是推荐剂量的一半，若血透时间超过4小时，血透时可再给予小剂量速碧林，随后血透所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整。,禁忌症,速碧林过敏 有碧林引起的血小板减少症病史。 与凝血障碍有关的出血征象或出血危险性，非肝素诱导的弥漫性血管内凝血除外。 容易出血的器质性病变。 脑血管出血性意外。 急性细菌性心内膜炎。,注意事项（一）：血小板计数监测,下列情况出现时可考虑停药，这些作用与免疫特性有关，如果是首次治疗，多出现在疗程的第5-21天： 血小板减少症，或血小板计数明显降低，是正常值的30-50% 治疗期间血栓形成 治疗期间血栓情况恶化 弥漫性血管内凝血 如果病人有与肝素有关的血小板减少症病史，出现的时间可能提前。如果必需肝素治疗，可考虑应用速碧林。此时应进行严密临床观察和至少每天一次血小板监测，如果出现血小板减少症，应立即停药。仍需肝素治疗时，可考虑应用另外的低分子肝素，此时，应至少每天监测并尽早停药。 速碧林与水扬酸盐类药物、非