贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造.doc

袃莇莃薀羆膀艿薀膈莅蚈蕿袈芈薃薈羀蒃葿薇肂芆莅薆膅聿蚄蚅袄芅薀蚄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃袈肆莈蚂羁莁蚇蚁肃膄薃蚀膅荿葿虿袅膂莅螈羇莈芁螈肀膁蕿螇蝿莆薅螆羂腿蒁螅肄蒄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀袀袂肇蚈衿肅节薄袈膇膅蒀袇袇莀莆袆罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃薀羆膀艿薀膈莅蚈蕿袈芈薃薈羀蒃葿薇肂芆莅薆膅聿蚄蚅袄芅薀蚄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃袈肆莈蚂羁莁蚇蚁肃膄薃蚀膅荿葿虿袅膂莅螈羇莈芁螈肀膁蕿螇蝿莆薅螆羂腿蒁螅肄蒄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀袀袂肇蚈衿肅节薄袈膇膅蒀袇袇莀莆袆罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃薀羆膀艿薀膈莅蚈蕿袈芈薃薈羀蒃葿薇肂芆莅薆膅聿蚄蚅袄芅薀蚄羆肇蒆蚄聿芃莂蚃袈肆莈蚂羁莁蚇蚁肃膄薃蚀膅荿葿虿袅膂莅螈羇莈芁螈肀膁蕿螇蝿莆薅螆羂腿蒁螅肄蒄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螂羈芅蒈袂肀肈莄袁螀芄芀袀袂肇蚈衿肅节薄袈膇膅蒀袇袇莀莆袆罿膃蚅袆肁荿薁羅膄膁蒇羄袃莇莃薀羆膀艿薀膈莅蚈蕿袈芈薃薈羀蒃葿薇肂芆莅薆膅聿蚄蚅袄芅薀蚄羆肇蒆 附件41贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造省级救助项目评估适配表（肢体残疾）户 编 号：本户地址：_市）_县（市、区）_乡（镇、街道）_村（居）幢（组）号基本信息姓名性别男 女年龄民族职业联系电话身份证号残疾证号残疾状况肢体残疾：偏瘫截瘫 脑瘫 截肢 儿麻 上肢 下肢 躯干 四肢其它残疾等级：一级 二级 三级 四级家庭经济状况城乡低保家庭家庭人均收入低于当地低保标准200%以内的非低保家庭致残原因中风 脊髓损伤 脑瘫或发育迟缓 小儿麻痹 运动神经元病截肢 关节炎 肌肉萎缩症 脑外伤 其它身体功能评估坐姿平衡：正常坐姿 双手扶持可维持平衡无扶持状态身体明显倾斜 左 右 前 后减压能力：独立撑起身体进行臀部减压 独立减压效果不佳或无减压能力移位能力：翻身 独立 协助 完全依赖躺位移动 独立 部分协助 完全依赖坐起 独立 部分协助 完全依赖坐位移动 独立 部分协助 完全依赖站位转身 独立 部分协助 完全依赖站立能力：正常站起用手协助站起 无法站起 站立平衡正常站立平衡：站立平衡需支撑 站立不稳定行走能力：正常行走 使用辅助器具户外行走 使用辅助器具居家移行日常生活能力：餐饮 自理 部分协助 完全依赖穿脱衣服 上衣：自理 部分协助 完全依赖 裤子：自理 部分协助 完全依赖鞋袜：自理 部分协助 完全依赖 盥洗淋浴 面部：自理 部分协助 完全依赖身体：自理 部分协助 完全依赖 如厕能力 自理 部分协助 完全依赖 自我护理 自理 部分协助 完全依辅助器具评估配置处方1现使用的辅助器具无 假肢 轮椅 轮椅防褥疮座垫 拐杖或助行器具 其它现使用的辅助器具使用情况：适应需求 需更新规格功能 不符合实际需求需更换 更换部件2对配置辅助器具改善状况提高能力的建议不需要 代步工具 辅助行走 预防压疮 起身和转位 自理生活 家庭康复 家居加装扶手等设施改造 其它3对辅助器具配置的意见截瘫 1高靠背坐便轮椅取物器 2体位变换靠垫坐厕椅 3功能型轮椅洗澡椅 4框式助行器洗澡椅偏瘫 1四脚手杖肢体康复器一字扶手400mm一字扶手500mm 2易生活辅助餐具滑轮吊环训练器洗澡椅脑瘫 1框式助行器易生活辅助餐具一字扶手400mm一字扶手500mm 2高靠背坐便轮椅易生活辅助餐具其他备 注定点辅助器具服务机构意见（盖章）县（市、区）残联审核（盖章）受助人： 评估适配员：填报日期： 年 月 日（签字）（签字） 填表说明：1、本表由评估适配员根据残疾人实际情况填写后上报定点残疾人辅助器具服务机构确认并报县（市、区）残联审核。2、本表做为残疾人家庭辅具配发和无障碍环境改造的参考依据，由定点残疾人辅助器具服务机构录入项目管理数据库，纸质表格存档备查。6附件42贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造省级救助项目评估适配表（视力残疾）户 编 号：本户地址：_市）_县（市、区）_乡（镇、街道）_村（居）幢（组）号基本信息姓名性别男 女年龄民族职业联系电话身份证号残疾证号残疾状况视力残疾：远视力：左 右 近视力：左 右视 野：异常 无明显异常残疾等级：一级 二级 三级 四级家庭经济状况城乡低保家庭家庭人均收入低于当地低保标准200%以内的非低保家庭致残原因视力残疾：先天性遗传眼病 屈光不正/弱视 沙眼 视神经疾病 白内障脉络视网膜病变 青光眼 外伤 其它能力评估看远能力独立外出：能 不能 上下楼梯：能 不能 穿越马路：能 不能 上 公 厕：能 不能 看 电 影：能 不能 找 车 站：能 不能看近能力书 写：能 不能 阅读报纸、书刊：能 不能打 电 话：能 不能 做 家 务：能 不能 整理衣物、清洁桌面：能 不能 独立做好个人卫生：能 不能辅助器具评估配置处方1现使用的辅助器具无 光学助视器 电子助视器 盲杖 盲表 医疗器具 学习器具现使用的辅助器具使用情况：适应需求 需更新规格功能 不符合实际需求需更换2对配置辅助器具改善状况提高能力的建议不需要 出行工具 报时提醒 个人医疗 辅助生活 学习交流 3对辅助器具配置的意见盲1电子声光盲杖语音体温计止步盲道无障碍开水报警壶低视力1近用眼镜式助视器+6D +8D+10D+12D+16D+18D+20D+24D+28D+32D单筒望远镜式助视器4X6X8X2手持电子助视器3数码电子助视器备注定点辅助器具服务机构意见（盖章）县（市、区）残联审核（盖章）受助人（签字）：评估适配员（签字）： 填报日期： 年 月 日 填表说明：1、本表由评估适配员根据残疾人实际情况填写后上报定点残疾人辅助器具服务机构确认，并报县（市、区）残联审核。2、本表做为残疾人家庭辅具配发和无障碍环境改造的参考依据，由定点残疾人辅助器具服务机构录入项目管理数据库，纸质表格存档备查。附件43贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造省级救助项目评估适配表（听力残疾）户 编 号：本户地址：_市）_县（市、区）_乡（镇、街道）_村（居）幢（组）号基本信息姓名性别男 女年龄民族职业联系电话身份证号残疾证号残疾状况听力残疾：左耳： （dB HL） 右耳： （dB HL）残疾等级：一级 二级 三级 四级家庭经济状况城乡低保家庭家庭人均收入低于当地低保标准200%以内的非低保家庭致残原因 听力残疾：先天性遗传因素 药物性耳聋 病理性黄疸 传染性疾病头部外伤 爆震和噪声 高热 其它能力评估听的表现行为大声说话也时有困难 只能听见大声说话大声喊话才勉强听懂一点 大声说话也听不懂辅助器具评估配置1对配置辅助器具改善状况提高能力的建议不需要 补偿听力 辅助生活 通讯交流其它2对辅助器具配置和无障碍环境改造的意见听力 1盒式助听器闪光门铃 2耳背式助听器闪光门铃其他定点辅助器具服务机构意见（盖章）县（市、区）残联审核（盖章）受助人：（签字） 评估适配员：（签字）填报日期： 年 月 日填表说明：1、本表由评估适配员根据残疾人实际情况填写后上报定点残疾人辅助器具服务机构确认， 并报县（市、区）残联审核。2、本表做为残疾人家庭辅具配发和无障碍环境改造的参考依据，由定点残疾人辅助器具服务机构录入项目管理数据库，纸质表格存档备查。附附件表5 芁蚆袀罿芀莆蚃羅艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆聿莂蚁肂羄莁螄袄芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莇袁袇蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇螅羂芅膆蒅袅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膃螂蚆芁膃蒂袂膇节薄蚅肃芁蚆袀罿芀莆蚃羅艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂芆薅羅袈莅蚇螈膇莄莇羃肃莃葿螆聿莂蚁肂羄莁螄袄芃莁蒃蚇腿莀薆袃肅荿蚈蚆羁蒈莇袁袇蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈蒂螁蝿肄薁蒁羄羀膈薃螇袆膇螅羂芅膆蒅袅膁膅薇肁肇膄蚀袄羃膃螂蚆芁膃蒂袂