课件：太阳病变证.ppt

第四节 太阳病变证,中医学院临床基础教研室,（一）变证治则,【原文】 太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（16）,分析,太阳病,病程-三日 辨治经过 已发汗 若吐若下若温针 决诊：坏病 治则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”,仍不解。,(二）辨寒热真假,【原文】 病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。 （11）,分析,病人,真寒假热-身大热，反欲得衣- 热在皮肤，寒在骨 真热假寒-身大寒，反不欲得衣- 寒在皮肤，热在骨。,太阳病误吐而致胃气耗伤的变证,【原文】 太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食，三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。以医吐之所致也，此为小逆。(120),分析,太阳病,当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争,现证,自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度 不恶寒发热-表证已解； 关脉 细-阴液不足 数-脾胃虚阳躁动,吐后 中阳损伤 邪陷中焦,两种情形,一二日误吐 饥而不欲饮食 胃伤不重，尚有食欲,三四日误吐 朝食暮吐-不能腐熟水谷 欲食冷食-阳虚躁动 不喜糜粥-不能纳食化谷。,胃伤较重,讨论胃虚呕吐证,【原文】 病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。(122),分析,脉数,虚证,因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆 证 呕吐（清冷）-胃寒气逆 不思饮食-胃中虚冷，纳化不佳 脉：数无力-胃中虚阳躁动-数为客热,实证,因机：胃热亢盛，机能亢奋 证：消谷引食-胃热亢盛 脉：数有力-胃中实热,（三）辨虚证实证,【原文】 发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。 （70）,分析,太阳病 发汗后 体质,虚证,恶寒甚，不发热 汗后伤阳 阳气大虚，机体失温 治则-温阳益气 方药-根据三阴证而选,实证,不恶寒但热，必烦、便秘-汗后阴伤 邪从燥化，内结阳明之腑 治疗：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气 方药：调胃承气汤,虚寒变证的主症主脉,【原文】 下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。 （60）,分析,太阳病,因机 先攻下-阴亏里虚 后发汗-阳气外耗 微-阳虚推动无力 细-阴虚脉道不充 振寒-筋脉失温，身乏自持 恶寒-阳气亏虚，机体不得温煦 治法：温阳和阴 方药：以四逆加人参汤化裁。,内外俱虚,证,脉,重发汗损伤心阳及 汗后水饮伤肺的证治,【原文】 未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多，必喘，以水灌之亦喘。 （75）,病人,望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故喜按 闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足 耳窍失养 决诊：耳聋无闻 原因：重发汗，虚故也-虚证耳聋 转机：饮水多必喘 以水灌之亦喘,形寒饮冷伤肺，肺虚气逆,分析,（四）辨汗下先后,【原文】 本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。 （90）,表里同病 表证为急为重 先表后里为顺 若先里后表为逆 里证为重为急 先里后表为顺 若先表后里为逆,分析,根据小便清否辨表里证治,【原文】 伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。 （56）,伤寒,不大便六七日-燥实内结，腑气不通 头痛-浊热上扰（以前额为甚） 发热（蒸蒸发热）-里热蒸腾 小便黄赤-热郁于里 诊断：阳明里证,分析,（五）辨标本缓急,【原文】 伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。 （91）,伤寒患者,误治：医下之 证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛 身体疼痛-表证未解。 病机：表证不解，真阳大伤 治疗：急当救里（回阳救逆）-四逆汤 药后：清便自调（利止）-里阳已复 身疼痛-表证仍在 病机：里阳已复，表证独在 治疗：急当救表（解肌祛风） 方药：桂枝汤,分析,表里同病，舍证从脉,【原文】 病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。（92）,病人,证：发热头痛-风寒束表 脉反沉-少阴阳虚，证属表里同病。 治疗经过：与表里双解-不差 目前情况：身体疼痛-表证不除 下利清谷-里虚较急 治疗：当救其里-四逆汤-回阳救逆。,分析,【原文】 发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹 ，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。 （76）,栀子豉汤证,太阳病,病因：误汗吐下，正虚邪陷,变证,较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈 较重者：反复颠倒-卧起不安 心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状 重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔，气机不畅,兼证,治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦,兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤 兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤,【原文】火郁影响气分、血分的证治。 发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。 （77） 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78） 伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。 （79）,烦热误治引起邪热郁留胸膈，扰及心神 胸中窒火郁胸中气机 身热不去余热未尽 心中结痛者-火郁胸中气机，留气积血 心烦郁热上扰 腹满火郁脘腹气机,【原文】 伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。 （80） 凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。 （81）,太阳病,病因：误汗吐下，正虚邪陷,变证,较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈 较重者：反复颠倒-卧起不安 心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状 重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔，气机不畅,兼证,治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦,兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤 兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤 兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤 兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干姜汤,禁例：旧微溏者禁之-脾胃（肾）虚寒者不宜,虚烦： 无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热 实烦： 阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热 阴烦： 虚寒危证。无热恶寒，神情淡漠或昏睡，脉微细沉伏。,鉴别,医案选录,郑某，胃脱疼痛，医治之，痛不减，反增大便秘结，胸中满闷不舒，懊憹欲呕，辗转难卧，食少神疲，历七八日。适我下乡防疫初返，过其门，遂邀诊视。按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附、香砂之属。此本系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈，今迁延多日，酿成“夹食致虚”，补之固不可，下之亦不宜。乃针对心中懊憹”、“欲呕”二症，投以栀子生姜豉汤：栀子9克，生姜9克，香豉15克，分温作二服，若一服吐，便止后服。 病家问价值，我说:一角左右足矣。病家云:前方每剂均一元以上，尚未奏效，今用一角之药，何足为力l请先生增药。我笑答云:姑试试，或有效。若无效再议未迟。病家半信半疑而去。服后，并无呕吐，且觉胸舒痛减，遂尽剂。翌日，病家来谢，称服药尽剂后，诸症均瘾，昨夜安然人睡，今晨大便已下，并能进食少许。 (伤寒论汇要分析1964：66),麻杏石甘汤证,【原文】 发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63） 下后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）,分析,汗下后，邪热壅肺作喘的证治,太阳病,因：汗后伤津 禁治：不可更行桂枝汤-已无桂枝证 证：汗出-里热熏蒸，津液外泄 喘-热邪壅肺，肺气上逆 无大热-热甚于里，表热不甚 治：麻杏甘石汤-清热宣肺平喘。,医案选录,张某某，男，18岁。患喘证颇剧，已有五六日之久，询其病因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息，撷肚耸肩，病情为剧。其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜批把叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效。经人介绍，延余诊治。切其脉滑数，舌苔薄黄。余曰:肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。 乃于原方加麻黄4克，服1剂喘减，又服l剂而愈。 刘渡舟临证验案精选,医案选录,邱某，患肺炎，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，请我及某医师会诊。患者体温40，脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤，某医师不大同意。他认为痰中夹血，难胜麻黄辛散，主张注射青霉素兼进白虎汤。我说，此证注射青霉素固未尝不可，但用之少量无效，用大量则病家负担不起(时在50年代中期一编者注)。至于用白虎汤似嫌太早，因白虎汤清热见长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。此证高热喘促，是热邪迫肺;痰中夹血，血色带褐，胸隔疼痛，均系内热垂盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。经过商讨，遂决定用本方：石膏72克，麻黄9克。杏仁9克，甘草6克，水煎，分三次服，每隔一小时服一次。 服1剂后，证状减约十之七八。后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂，恢复健康。 （伤寒论汇要分析1964:5253),白虎加人参汤证,【原文】 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 (26) 知母六两 石膏一斤（碎，绵裹） 甘草（炙）二两 粳米六合 人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。,分析,服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治,服桂枝汤后,证,大汗出-表邪虽解，津液耗伤 大烦渴-里热灼津 发热不退-里热炽盛,脉：洪大-热邪内盛，脉道充盈,治：白虎加人参汤-清热益气生津,葛根芩连汤证,【原文】 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34） 葛根半斤 甘草二两（炙） 黄芩三两 黄连三两 上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。,分析,太阳病，见桂枝汤证,施治过程,误下转归,利不止-理同上 喘息-里热迫肺，肺失清肃 汗出-邪热内盛，迫津外出 治-葛根芩连汤-清热止利兼透表,利不止-表邪内陷，胃肠受伤 脉促-表邪未解，正气抗邪 无汗（补）-表寒犹在，毛窍不开 治（补） -用葛根汤,桂枝证-桂枝汤，解肌祛风 医反下之-表证误下，是为误治,一,二,桂枝甘草汤证,【原文】 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）,分析,太阳病,因：汗多损伤心阳 证：叉手自冒心-望诊所见体征 心下悸 -心阳不足 欲得按-虚则喜按 治：桂枝甘草汤-辛甘化合，恢复心阳,医案选录,周某某，男，29岁。 现病史：1个月前突起耳聋，经他医用“益气聪明汤”等治疗，耳聋如故，痛苦不堪。刻诊:自诉耳聋，并觉心悸乏力，稍有畏寒感。细询知病起于感冒过汗之后。 查体：舌淡红，苔薄白，脉细软无力。,诊断：耳聋 病因病机：发汗过多，损伤心阳，心阳不足 处方：桂枝甘草汤加味。 桂枝12克，炙甘草8克，石菖蒲4克。 结果：首服2剂，自觉听力明显增强，心悸好转，畏寒感消失，药已对证，再服2剂，耳聋全除，诸症亦平。 (周福生.桂枝甘草汤治疗耳聋一则.新中医，1989，（11）：43),桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,【原文】 火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。(118),分析,病,因：火逆-火疗劫汗 下之-攻下 变证：烦躁-心阳虚损，心神浮越 治：桂甘龙牡汤主之-温补心阳，重镇安神。,更伤阳气,医案选录,刘某，男，30岁。 现病史：东北泰来地区出现一条疯狗，到处咬人，人人恐惧。一天患者不料遇到疯狗，虽未被咬伤，但被惊吓致病，出现心慌、惊悸、恐惧、失眠等症，用中西药治疗久不见效。 查体：患者外观泰然，神色无异常，舌苔白腻，脉弦数。,诊断：癔病 辨证：阳虚水逆而致心阳不振 处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减 桂枝四钱，炙甘草二钱，茯苓五钱，生龙骨一两，生牡蛎一两 结果:上药服六剂，诸症已，高兴回原籍，并来信告之一年多也未复发。 -（胡希恕经方理论与实践）,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证,【原文】 伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳。必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(112),分析,伤寒,脉浮-表证之脉 误治-以火迫劫之-火疗夺汗,诊断：亡阳-大汗，心阳浮越于外 变证：惊狂-火热内迫，扰乱神明 卧起不安-惊狂时作，神志不宁 救治：救逆汤-温通心阳，重镇安神兼涤痰浊,医案选录,王某，女，26岁，空军翻译。 现病史：患者因旁观修理电线而受惊吓，出现惊悸、心慌、失眠、头痛、纳差、恶心，时有喉中痰鸣，每有声响则心惊变色，躁烦而骂人不能自控，逐渐消瘦，由两人扶持来诊。 查体：舌苔白腻，脉弦滑寸浮。,诊断：癔病 病机：心阳亏虚，寒饮上犯 治法：温通心阳，潜镇安神，化痰降逆 处方：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤加减 桂枝三钱，生姜三钱，炙甘草二钱，大枣四枚，半夏四钱，茯苓四钱，生龙骨五钱，生牡蛎五钱。 结果:上药服三剂，心慌、喉中痰鸣减轻。服六剂，纳增，睡眠好转。再服10剂诸症皆消。 -（胡希恕经方理论与实践）,桂枝加桂汤证,【原文】 烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。(117),分析,太阳病,误治：烧针令其汗-烧针取汗，表邪未解，心阳被伤 机转：针处被寒-处理不当，寒邪从针孔而入,证,核起而赤-气血凝滞，针处红肿如核 必发奔豚-心阳虚，复感外寒，引起肾水上犯 气从少腹上冲心-寒水之气上逆,治,外治-灸其核上各一壮-散针处寒邪 内治-服桂枝加桂汤-平冲降逆，兼解表邪。,苓桂草枣汤证,【原文】 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 （65）,分析,病,因：过汗损伤心、肾之阳 证：脐下悸，欲作奔豚-水停下焦有上逆之势 治：苓桂甘枣汤-温壮心阳，行气化水,医案选录,张某，女，65岁，1965年12月13日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐左跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘汤加味: 茯苓24克，佳枝12克，大枣5枚，炙甘草6克，酸枣仁15克，远志6克。 服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15克，续服6剂，诸症若失。 -(经方传真1994:60),苓桂术甘汤证,【原文】 伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 （67）,分析,伤寒,治疗经过：若吐若下-误吐下后，脾伤停饮,证,心下逆满、气上冲胸-饮邪阻逆于胸脘之间 起则头眩-清阳不升，浊阴不降,脉：沉紧-里有水饮 治：苓桂术甘汤-温中阳，化水气 治禁：发汗-阳气更伤，水饮更盛 误治后果：动经-扰动经脉 身为振振摇-身体振颤，摇动不定 救治：真武汤（补）,苓桂术甘汤证与苓桂枣甘汤证比较,医案选录,陆某某，男，42岁。 现病史：形体肥胖，患有冠心病心肌梗塞而住院，抢治两月有余，未见功效。 现证:心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作，每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。 查体：视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。,诊断：水心病 病机：水气凌心，心阳受阻，血脉不利 处方：茯苓30克，桂枝12克，白术10克，炙甘草10克。 结果：此方服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9克，肉桂6克，以复心肾阳气。服3剂手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹未全廖，再与上方中加党参、五味子各10克，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆痊。 (刘渡舟临证验案精选1996：30-31),桂枝去桂加茯苓白术汤证,【原文】 服桂枝汤，或下之。仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜（切） 白术 茯苓各三两 大枣十二枚（擘） 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓、白术。,分析,服桂枝汤-医误认“头项强痛，翕翕发热”为可 汗之证 或下之-医误认“心下满微痛” 为可下之证 头项强痛，翕翕发热，无汗-太阳经气不利 心下满微痛-水气逆于心下 小便不利-水停膀胱 桂枝去桂加茯苓白术汤-利水以通阳,病人,病史,证候,治：,医案选录,嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰:前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。 (长沙方歌括1982:76),朴姜夏草人参汤证,【原文】 发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 （66）,分析,病,因：过汗损伤脾阳 证：腹胀满 神疲乏力（补） 治：厚朴生姜法夏甘草人参汤-通补兼施。,中虚失运 气滞不通,医案选录,业师刘渡舟教授谓余曰:一人患腹胀，一医处以厚朴生姜半夏甘草人参汤，服后腹胀依然，乃请陈慎吾老大夫高诊。陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由9克增至18克，党参、炙甘草由9克减至3克，服后其胀立消。盖陈老增厚朴之量是在于消除胀满，减参草之量，是恐其助满碍中，颇洞仲景之旨，故服后霍然而愈。-名医验案精选2000：131,小建中汤证,【原文】 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 （102）,分析,伤寒,病程：二三日 证：心中悸、烦-气血阴阳俱虚 治：小建中汤-温中补虚，化生气血,桂枝人参汤证,【原文】 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。（163） 桂枝四两（别切） 甘草四两（炙） 白术三两 人参三两 干姜三两 上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。,太阳病,原有病：外证未除-尚有寒热头痛脉浮等证 治疗经过：数下之-里气受伤，表邪内陷,证,遂协热而利-里气虚寒，挟未陷之表热下利 利不止-脾胃虚寒，中阳不升 心下痞硬-升降失调，阴寒上逆,诊断：表里不解-表证发热，里证腹泻 治：桂枝人参汤（理中汤加桂枝）-温里解表,分析,干姜附子汤证,【原文】 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 （61） 干姜一两 附子一枚（生用，去皮，切八片） 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。,分析,病人,原发病：太阳阳明合病 误治：大下后，复发汗-大伤阳气,现证,昼日烦躁不得眠 昼日阳气虽虚 尚能与阴邪抗争 夜而安静 夜间阳气更虚 虚阳无力与阴邪相争 不呕、不渴、无表证-非三阳病,脉：沉微-里阳虚衰 身无大热-阳气暴虚，浮越于外 治：干姜附子汤-急复其阳,茯苓四逆汤证,【原文】 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。 （69）,分析,病,因：发汗、下之 误汗下后 病传少阴（心肾） 证：病仍不解-病证不见好转 烦躁-阳虚心神不宁 应有恶寒肢厥下利脉微细 治：茯芩四逆汤 回阳益阴 宁心安神,【原文】 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 （82）,真武汤证,太阳病（原发病）,因：发汗-汗不如法,证,汗出不解-汗后病邪未除 仍发热-表证未罢，变证已现 心下悸 头眩 身瞤動 振振欲擗地,阳虚水泛,凌心 清阳不升 侵犯四肢经脉,治：真武汤主之-温阳镇水,分析,阴阳两虚证,【原文】 伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）,原有证,伤寒,服桂枝汤后变证,误汗:四肢厥、咽干、烦躁、吐逆-阴阳更伤 处理:先作甘草干姜汤-先复其阳(阳亏),然后随证施治 若厥愈足温，脚不伸-作芍药甘草汤（阴损） 若谵语-调胃承气汤-（热化） 若重发汗，复加温针-四逆汤（寒化）,阳虚-脉浮、自汗出、小便数、恶寒； 阴虚-心烦、脚挛急 治（补）：芍药甘草附子汤,分析,芍药甘草附子汤证,【原文】 发汗病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。 （68）,分析,病,因：汗不得法 证： 病不解-病证未好转 反恶寒-恶寒反加重 机理：虚故也-汗后阴阳两虚 治：芍药甘草附子汤-养阴扶阳,炙甘草汤证,【原文】 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 炙甘草汤方 甘草四两（炙） 生姜三两（切） 人参二两 桂枝三两（去皮） 生地黄一斤（酒洗） 阿胶二两 麦门冬半斤（去心） 麻仁半升 大枣三十枚（擘） 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓；内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。,伤寒,脉证：脉结代 心动悸 治疗：炙甘草汤-补益气血阴阳 （又名复脉汤-复断续之脉）,气血阴阳俱虚,脉道不充运行无力，心失所养,分析,【原文】 问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。（128）,分析,结胸,证：按之痛-水热互结于胸腹，其证属实 脉：寸脉浮-热邪盛于胸上，必浮而有力 关脉沉-痰浊结于心下，必沉而有力,结胸和脏结比较表,【原文】 病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。 （131）,分析,病发于阳,证候,结胸者-大结胸，邪结高位之证 项亦强-邪偏于上，影响经脉不舒 如柔痉状-轻度角弓反张，发热汗出 类似柔痉 呼吸不利（补）-邪结高位，肺气不利,治疗：下之则和 实邪去经脉和，项强可愈 宜大陷胸丸（峻药缓攻）,【原文】 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（134）,分析,太阳病,脉 浮-风邪在表 动-正邪相搏，头痛身痛 数-主热；未与实邪相结-主虚 证 头痛发热、微盗汗出，反恶寒-表未解 宜解表，禁攻下 反下之转归：,续前:,结胸,但头汗出-郁热上蒸，仅头汗出 余处无汗-热湿内郁，不能外达 齐颈而还-热盛于上，当不下行 小便不利-湿热郁滞，气化不行,客气动膈,动数变迟-邪气内陷，气血不畅 膈内拒痛-邪结胸中，气机不通 胃中空虚-误下损中，邪乘虚入 短气躁烦-邪阻胸膈 心中懊憹-邪热内伏 心下因硬-阳热内陷，水热互结 治疗：大结胸证-用大陷胸汤-泻热逐水,鉴别-发黄,湿热发黄,【原文】 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）,分析,伤寒,病程：六七日-多为表邪传里之期 诊断：结胸热实-未经误下，表邪内传，水热结实 脉：沉紧-沉主里，紧主痛,证,心下痛-水热互结，心下作痛 按之石硬-实邪内盛，按之板硬,治疗：大陷胸汤主之-泻热逐水,结胸三证,【原文】 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）,分析,伤寒,病程：十余日-多为表邪传里之期 证状： 热结在里-表邪内入，热结胃腑 复往来寒热 邪犯少阳半表半里，合为 阳明少阳合病,治疗：与大柴胡汤-和少阳，通阳明,但结胸,证状,无大热-热全入里，表无大热 水结在胸胁-水热互结于胸胁 头微汗出-邪结高位，郁蒸于上,治疗：大陷胸汤-逐水破结，清热软坚,鉴别