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4.3委托方理解并认同职业卫生调查工作程序,填写职业卫生调查委托书;4.4厂企职业卫生管理室根据委托方提供的信息填写详细的职业卫生调查受理表,制定职业卫生调查方案并做好前期准备工作;4.5 职业病综合管理科根据厂企职业卫生管理室制定的职业卫生调查方案组织相关科室及人员进行现场调查,根据需求使用职业卫生调查表;4.6厂企职业卫生管理室根据现场调查的信息作出职业卫生调查报告; 4.7职业卫生调查报告交主管领导审核、批准;4.8审核、批准过的职业卫生调查报告一式两份,签署广州市职业病防治院印章,相关资料存档;广州市职业病防治院程序性文件 GZZF/ZY-CQ01:1.0 标题:职业卫生调查工作程序 第2页 共3页4.9委托方到财务科缴费后,凭收费发票到厂企职业卫生管理室领取职业卫生调查报告。附:职业卫生调查工作流程图客户委托厂企室向委托方介绍程序 客户填写委托书厂企室填写受理表制定调查方案现场调查完成调查报告主管部门审核、批准(一式两份)委托方交费存档领取调查报告广州市职业病防治院程序性文件 GZZF/ZY-CQ01:1.0 标题:职业卫生调查工作程序 第3页 共3页5. 支持性文件5.1 中华人民共和国职业病防治法5.2 职业健康监护管理办法5.3 职业病范围和职业病患者处理办法5.4 中华人民共和国劳动法5.5 使用有毒物品作业场所劳动保护条例5.6 女职工劳动保护规定5.7 职业病危害因素分类目录卫生部卫法监200263号5.8 企业职工伤亡事故报告和处理规定5.9 职业病危害事故调查处理办法6.相关表格6.1 职业卫生调查委托书6.2 职业卫生调查受理表6.3 职业卫生调查表6.4 相关科室协助记录表6.5 职业卫生调查报告表6.6收费通知书6.7归档表广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG:1.0-2005标题:职业卫生调查委托书 第1页 共1页职业卫生调查委托书委托书号:200 001委托方: (以下简称甲方)受托方:广州市职业病防治院 (以下简称乙方)经甲、乙双方协商一致,就甲方委托乙方进行职业卫生调查,订立本协议,双方共同遵守。第一条:甲方委托乙方进行职业卫生调查,甲方的目的是:(在括号内打)1、分析事故原因,提出处理意见及防止事故再度发生的对策和措施;( )2、识别和评价某一工作环境中的职业病危害因素;( )3、掌握工矿企业的职业卫生状况和需求,建立职业卫生档案;( )4、对某一系统(行业)或某一职业病有害因素的职业卫生基本情况调查,探究职业性有害因素对职工健康的影响;( )5、就某些疾病病因探讨( )、患病率分析( )、早期监测指标筛选( )、预防措施效果评价( )等进行专项调查研究。第二条:乙方同意按甲方委托的目的要求,进行相应的职业卫生调查,依据调查的结果,提供一份职业卫生调查报告。第三条:经双方协商,甲方同意按以下收费标准向乙方支付相关费用:职业卫生调查1000元/次相关检测费用按检测项目收费相关职业健康检查费用按检查项目收费出车费(市内)100元/次第四条:职业卫生调查中涉及第三方的,甲方承诺征得第三方同意配合。第五条:甲方领取调查报告书时应同时付清乙方所有费用。第六条:本协议履行过程中出现的问题,甲、乙双方应共同协商解决,本协议一式两份,各执一份。甲方:乙方:广州市职业病防治院(职业卫生管理科代章)年月日年 月 日广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG:1.0-2005标题:职业卫生调查受理登记表 第1页 共1页职业卫生调查受理登记表调查对象:地址:联系人: 联系电话:职业卫生调查受理经过:职业卫生调查目的:说明:受理人签名: 年 月 日负责人意见:负责人签名 年 月 日广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG01:1.0-2005标题:职业病事故现场调查表 第1页 共5页职业病事故现场调查表一、 基本情况:企业名称:_ 责任单位: 地址: 法人代表: 联系人:_ 联系电话: 二、 现场调查:发生可疑职业病(中毒)的时间:_年_月_日_午_时,上班后_小时。 报告时间: 发生可疑职业病(中毒)的地点(车间): 事故波及的地域范围: 引起可疑职业病(职业中毒)名称: 同时接触者共_人;同时发病者共_人。防护措施: 防护状态: 采取的初步急救措施: 首例病人发病时间: 年 月 日 时 分末例病人发病时间: 年 月 日 时 分主要临床表现: 初步诊断: 最终诊断: 广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG01:1.0-2005标题:职业病事故现场调查表 第2页 共5页三、现场检测:气温: 气湿: 风向: _ 风速: _现场监测空气中毒物种类及浓度: (附报告书)既往空气中毒物/粉尘浓度: 四、发生事故单位具体情况注册经济类型:_所属企、事业局: 主要产品名称: 本产品生产多长时间: 设备运转状况: 操作规程: 作业状态: 事故地点(车间)面积: m2 高度: m 通风设施: 通风情况: 事故地点(车间)周边情况: 工艺过程简述(如引起中毒的化学物质,需列出化学反应式):广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG01:1.0-2005标题:职业病事故现场调查表 第3页 共5页可疑职业病(中毒)发病经过简述(包括毒物侵入途径):职业病(中毒)原因:1.没有密闭通风排毒设备;2.密闭通风排毒设备不好;3.设备跑、冒、滴、漏或事故4.设备检修或抢修不及时;5.没有个人防护设备;6.不使用个人防护用具或使用不当;7.没有安全操作规程;8.违犯安全操作制度;9.缺乏安全教育;10.其他原因。车间或工段既往发生职业病(中毒)的情况:次 数:_日期: _年_月_日中毒人数:_地 点:_广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG01:1.0-2005标题:职业病事故现场调查表 第4页 共5页现场初步急救(无、有),主要急救措施:五、处理结果:1.痊愈:未、已_人, 停工:无、有_人_天, 死亡:无、有_人。2.到医院就诊:无、有_人(急诊、门诊、住院),住院_人,住院_天。3. 职业病(职业中毒)患者名单:编号患者姓名性别年龄车间工段工种主要症状特殊检查临床诊断急救治疗广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG01:1.0-2005标题:职业病事故现场调查表 第4页 共5页4.职业病报告:未报、已报。报告:工厂、医院、其他单位:_表中所列各项内容,必须逐一填写,或用“”在相关项目上表明。 填表人: _ 单位(章):填表日期: _年_月_日 广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG02:1.0-2005标题:职业卫生状况调查表 第1页 共8页广州市工厂企业职业卫生状况调查表填报单位: 填 报 人: 填报日期: 广州市职业病防治院2006年9月制广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG02:1.0-2005标题:职业卫生状况调查表 第2页 共8页填表说明1 企业基本情况“企业名称”必须填写全称; “经济类型”按照市及市以上国有企业、市及市以上集体企业、市及市以下国有企业、市及市以下集体企业、私营企业、三资企业、其他企业填写; “职工人数”包括所有岗位在岗的职工总人数。2 相关部门情况填写有关部门负责人的资料,包括办公电话,手机等。3 职业卫生情况有进行相关的职业病危害申报与评价,职业卫生监测与职业性健康检查的选“有”,并提供相关资料的复印件;没有的就选“无”;职业性健康检查是指委托有资质的职业健康检查机构进行的针对接触职业病危害因素人员的健康检查;有进行职业卫生培训的选“有”,没有的选“无”;有相关的应急救援预案的选“有”,没有的选“无” 并提供相关资料的复印件。4 企业简史企业简史内容包括单位成立的时间,单位的发展过程,生产情况(包括投产,扩产,转产等),每一发展阶段所生产的产品和生产规模等。5.企业总平面布局示意图附上总平面布置图,包括各个车间的分布情况;(可以附复印件)。6.总生产工艺流程图包括各项产品制造过程的生产工艺流程,遇到有职业病危害因素的流程部分用红色三角形标注;有毒有害物质也用红色笔标注。7.各车间主要原辅材料及年消耗量本部份需由技术人员和管理人员填写,如实填写各个车间所用的原辅材料名称、计量单位、日用量、全年用量;备注项填写主要原辅料的用途。8.工作制度填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间,中间休息时间以及除周末后员工所能享有的全年假期。9.劳动定员包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人、辅助工人、工程技术人员、管理人员的数量统计;(2)非生产部门的人员构成。10.存在职业病危害因素车间的生产工艺流程包括所有能产生职业病危害因素的车间内,能够产生职业病危害的生产工艺流程。11.职业病危害分布情况主要有害物质的名称应写明具体的因素名称。例如:物理类有噪声,化学类有各种使用的有机溶剂及有毒化学物,例如:三氯乙烯,正己烷等。12.职业病登记表本表由存在职业病病人的单位填写,无职业病的跳过这一项;具体填写好职业病病人的相关情况,所得职业病的类型,诊断日期,诊断单位(附相关证明材料的复印件)。13.急性中毒情况发生急性中毒情况的填写相关事故的概况,中毒的结果以及相关的监测、处理结果;中毒事故概况包括事故的发生,发展过程。广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG02:1.0-2005标题:职业卫生状况调查表 第3页 共8页一、 企业情况1、基本情况单位名称: ;单位地址: ;联系人: ;电话: ;手机: ;所在区: ; 经济类型: ;主要产品:;传真: ; 电子邮件: ;邮政编码:;主管部门: ; 职工人数: ;女职工人数:;生产面积: ; 年产值: ;2、企业简史3、企业总平面布局示意图4、总生产工艺流程图5.各车间主要原辅材料及年消耗量车间原、辅料名称单位日用量全年用量备注广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG02:1.0-2005标题:职业卫生状况调查表 第4页 共8页6.工作制度车间每日几班每班时间每班休息时间全年假期(不含周末)7. 劳动定员生产部门生产工人男 女辅助工人男 女工程技术人员管理人员合计总计非生产部门男女合计合计广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG02:1.0-2005标题:职业卫生状况调查表 第5页 共8页二职业卫生情况1、职业卫生管理情况职业卫生管理部门: 有 无专职职业卫生管理人员:有 人 无兼职职业卫生管理人员:有 人 无职业病防治计划和实施方案:有 无建立健全职业卫生档案:有 无建设项目:是否有新建、改建、扩建等项目:有 无是否有职业病危害评价:有 无 是否经卫生行政部门审核:有 无 ; 验收:有 无职业病危害申报:有 无 (若有,附相关资料复印件)职业卫生检测: 有 无 (若有,附相关资料复印件)职业健康监护档案:完整 不完整 无职业性健康检查:上岗前:应检 人,实检 人,检出职业禁忌人数 在岗期间:应检 人,实检 人,检出疑似职业病人数 离岗前:应检 人,实检 人,检出职业禁忌人数 应急救援预案:有 无 (若有,附相关资料复印件),应急装备:有 无职业卫生培训: 单位负责人职业卫生培训: 有 无劳动者上岗前应培训人数 ,实培训人数 ,未培训作业场所危害告知、防护措施:产生严重职业病危害的作业岗位:有 无 ; 设置警示标志:有 无产生危害的设备:有 无 ; 设置警示标志和中文警示说明:有 无产生危害的化学/放射产品:有 无 ;包装上警示标志和中文警示说明:有 无职业病危害防护设施:有 无 ;符合职卫要求的个人防护用品:有 无职防规章制度、操作规程、应急救援措施和危害因素检测结果的公告栏:有 无广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG02:1.0-2005标题:职业卫生状况调查表 第5页 共8页 化学毒物实测点数 ,不合格点数 ;粉尘实测点数 ,不合格点数 ;物理因素实测点数 ,不合格点数 ;其它因素实测点数 ,不合格点数 。生活卫生设施的设置:浴室 更衣室 休息室 医疗室 女工卫生室 厕 所 2. 存在职业病危害因素车间的生产工艺流程广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG02:1.0-2005标题:职业卫生状况调查表 第6页 共8页3职业病危害分布情况车间工段或岗位主要有害物质名称接触工人总数每班实际接触时间防护设施情况(包括车间与个人)18广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG02:1.0-2005标题:职业卫生状况调查表 第7页 共8页4.职业病登记表部门名称姓名性别出生年月工种接触职业病危害情况职业病填表人名称接触时间专业工龄接触途径名称诊断日期诊断单位广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG02:1.0-2005标题:职业卫生状况调查表 第8页 共8页5.急性中毒情况 中毒人数中毒结果中毒物质监测结果处理结果治愈(例)后遗症(例)死亡(例)中毒事故概况:广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG01:1.0-2005标题:职业卫生(危害事故)调查报告格式 第1页 共2页一、封面广州市职业病防治院职业病危害事故调查报告书卫 生编号:穗职调号 共 页报告书发放单位(专用章) 编写者: 校核者: 批准者:报告书签发日期:年月日广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG01:1.0-2005标题:职业卫生(危害事故)调查报告格式 第2页 共2页二、职业卫生学调查报告目录三、职业卫生学调查报告正文格式(一) 基本情况1、委托调查(事故)单位名称、性质及隶属情况、单位地址、联系电话、委托调查的理由。2、事情(故)经过的描述: (1)、内容过程:何年、何日、何时、何地发生何事情(故); (2)、发生事情(故)的主要原因; (3)、受到危害的人数、范围、严重程度,目前发生的后果; (4)、目前采取的措施等。(二)职业卫生状况1、 被调查单位(或场所)的基本情况内容包括:单位的地理位置、气象条件、规模、人数、主要产品、生产过程中可能存在的职业病危害因素等。2、 生产工艺过程 主要描述被调查范围内工艺过程及原辅料的使用情况。3、 职业卫生防护设施运行情况主要描述当时防护设施运行情况。4、 职业卫生管理现状主要是各种职业卫生管理制度是否健全及执行情况。三、现场检测结果内容包括采样过程,采集样品名称、数量,各样品检测结果及评价结论(附检测报告)。四、医学观察人员情况 内容包括:姓名,性别,年龄,入院时间,入院时症状体征,目前症状体征,实验室检查情况,初步诊断,主要处理等。五、应急医学健康检查情况内容包括检查时间、地点、被检总人数、男性、女性、检查项目、各项目异常检出人数、处理建议等。六、结论 经过对上述情况综合分析后,要有一个比较明确的结论,并提出处理意见和预防同类事件发生的建议。 审核:签发: 公章: 年 月 日广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG01:1.0-2005标题:职业卫生调查收费通知 第1页 共1页职业卫生调查收费通知 财务科:委托我科进行职业卫生调查工作现已完成,按合同规定收取其职业卫生调查费用人民币 元整( ),作业环境检测费用 元整( ),职业健康检查费用人民币 元整( ), 合计费用 元整( ),请贵科通知委托单位到我院财务科交费。 此致! 广州市职业病防治院职业卫生管理科 年 月 日广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG01:1.0-2005标题:职业卫生调查收费通知 第1页 共1页职业卫生调查收费通知 贵方委托我院进行职业卫生调查工作现已完成,按协议规定收取职业卫生调查费用人民币 元整( ),作业环境检测费用 元整( ),职业健康检查费用人民币 .元整( ), 合计费用 元整( )。 此致! 广州市职业病防治院财务科(章) 年 月 日广州市职业病防治院职业卫生调查记录表式 GZZF/ZY-CQ-BG01:1.0-2005标题:职业卫生调查归档表 第1页 共1页按前面修改内容修改职业卫生调查归档表1. 职业卫生调查委托书2. 职业卫生调查技受理

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