课件：肝病围术期凝血.ppt

肝病患者围术期凝血 异常的监测和治疗 Perioperative monitoring and treatment of Coagulopathy in hepatic diseased patients,首都医科大学北京友谊医院 田 鸣 2005-6-8,前 言,肝病患者 术前已经存在凝血物质不足或凝血功能障碍 术中有大出血等多种影响血凝的可能因素 治疗中既要防止出血倾向，也要避免盲目或过度治疗的危害 围术期需要对凝血功能进行监测和治疗,提 纲,一、肝病患者围术期凝血异常的原因 二、围术期凝血功能的监测 常规监测, TEG, Sonoclot凝血监测仪 三、凝血障碍的治疗 肝移植的特点 四、治疗效果的评价 五、病例分析,一、肝病患者围术期凝血异常（coagulopathy）的原因：,肝脏合成凝血因子障碍 纤溶亢进 血小板减少 凝血物质的丢失和稀释 医源性的凝血障碍,1、 肝脏合成凝血因子障碍,凝血因子II、VII、IX、X 等合成减少。 致 PT 和 APTT 延长 仅当凝血因子降至正常水平的30以下时才能引起明显地出血 而这种水平对于大多数病人在术中是容易维持的,2、纤溶亢进,t-PA显著增加：产生过多，清除能力下降 （tissue plasminogen activator 组织纤溶酶原激活物） 纤维蛋白溶解的抑制物减少 如2-抗纤溶酶和纤溶酶原激活物的抑制物（PAI） D二聚体（D-Dimer）和 FDP 升高,3、 血小板减少,肝病的血液稀释，脾功能亢进 此外血小板功能也受抑制 在纤溶亢进时，高浓度的FDP可以阻碍血小板的聚集和纤维蛋白原的粘合 术前血小板计数 50109/L 是增加围术期出血的一个预兆,4、 凝血物质的丢失和稀释,术前门脉高压患者反复上消化道大出血 肝脏手术本身易失血 导致红细胞、血小板及各种凝血因子大量丢失 术前和术中的容量治疗又不可避免地产生血液稀释 使原先已经缺乏的凝血因子进一步降低浓度 肝功能衰竭易使血浆钙离子浓度下降 因此，肝病患者围术期易出现凝血障碍,5、 医源性的凝血障碍,除扩容导致的血浆稀释外： 术前未停用抗凝药 新近的血液透析或术中使用了肝素 大量快速输入红细胞或血浆 肝移植供体保存液中的肝素剂量明显影响开放早期的激活凝血时间（ACT） 无肝期应尽可能避免输入的血浆或红细胞以防止枸橼酸对凝血的干扰,二、围术期凝血功能的监测,常规凝血功能监测 凝血时间（ACT, PT, aPTT） 凝血因子测定（Fibrinogen ） 细胞计数器（血小板计数） 凝血功能监测 Thromboelastogram -(TEG) Sonoclot 分析仪-(SCA),Coagulation Pathways and Clotting Factors,Intrinsic pathway,Extrinsic pathway,Common pathway,Review of Hemostasis,Factor XII Factor XI Factor IX Factor VIII Platelet Phospholipids Ca2+,Thrombin Factor (thromboplastin) Factor VII Ca2+,Factor X Platelet Factor V Phospholipids Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin,1、 常规凝血功能监测,常用的凝血检测包括： 凝血项目：PT，APTT，Fib 纤溶项目：D-Dimer及FDP。 床边项目：激活凝血时间 ACT。 血常规：血球压积和血小板计数。, 凝血项目：,PT 是反映凝血因子的最重要指标 以国际标准化比值（international normalised ratio INR）表示 INR正常值在0.81.2，凝血因子缺乏时增高 多数肝移植的 INR 在 1.53，严重可达35 INR 2.0 及格 Fib 正常值在 2.04.0g/L，1.0g/L 及格, 纤溶项目：,重肝患者可在术前已经发生了纤溶亢进 肝移植分离肝脏时也可产生大量的 t-PA 及时检测D-Dimer有助于对纤溶的治疗 正常值0.5mg/L, 床边项目：,激活凝血时间 ACT 是对普通肝素效应的经典检测方法 可以指导鱼精蛋白的使用, 血常规：,血球压积 血小板计数 对指导成分输血有明确的意义。,2、 血栓弹力图仪（Thromboelastography TEG）,检测血块形成全过程的血块强度变化 有图形显示和数据指标 已经被广泛用于肝移植的血凝监测 TEG即提供凝血信息也显示纤溶信息,TEG参数图解,R时间, K时间, 角度, MA, TMA, CL30,3、 Sonoclot Analyzer （SCA） Sonoclot 凝血及血小板功能分析仪,是将ACT与TEG结合的监测凝血功能的仪器 与TEG相似，能监测凝血全过程的粘弹性变化，包括凝血和纤溶过程，有图形显示和数据指标 SCA检测的速度较TEG快 能同时监测肝素的影响和血小板功能,Sonoclot Coagulation & Platelet Function Analyzer (SCA),Signature Viewer Software For Windows or Macintosh,How does the Sonoclot Analyzer Work?,Principle of Operation: Microviscometer（微粘度计）,Viscosity Monitoring with the Sonoclot Analyzer,粘度指标厘泊,Step 1 - Initial Clot Formation Time,Automated Result:,Onset Time or Activated Clotting Time ACT,纤维蛋白原纤维蛋白,Step 2 - 纤维蛋白凝胶形成,Clot RATE: The slope of the Sonoclot Signature during gel formation,纤维蛋白凝胶形成的速率,血块回缩血小板功能 血小板附着于纤维蛋白，血小板激活后收缩,纤维蛋白束,激活的 血小板,Platelet Function Monitoring,Step 3 - Clot Retraction: platelet function,Clot retraction causes a peak or peaks on the Sonoclot Signature,Interpreting a Sonoclot Signature,Strong Clot Retraction Platelet Function = 4.3,Weak Clot Retraction Platelet Function = 1.1,Step 3 - Clot Retraction Interpretation,Step 4 - Hyperfibrinolysis,Interpreting a Sonoclot Signature,Hyperfibrinolysis: the fibrin gel quickly dissolves back into a liquid,Sonoclot图像所反映的凝血阶段,用Sonoclot图像指导 成分输血和血制品的使用,Comparison of TEG Graph to Sonoclot Signature,三、凝血障碍的治疗,1、 综合治疗 2、 成分输血及血制品的补充疗法 3、 抗纤溶治疗 4、 肝素拮抗,治疗方法,FFP：1015ml/kg 血小板： 2.51011/袋 纤维蛋白原 钙离子 凝血酶原复合物 冷沉淀 七因子，八因子 保温,1、 综合治疗,保温，防止低温对凝血的影响 补充氯化钙以防止低血钙 减少胶体液的使用 无肝期不输血，或采用洗涤红细胞 可显著减少枸橼酸、高钾、游离血红蛋白等对机体的影响,2、 成分输血 RBC/FFP,严格掌握红细胞的输入指征。 FFP的一个治疗剂量是810 ml/kg，成人约400600ml，可提高凝血因子810。 输入FFP的目的就是将各种凝血因子提高到正常含量的30以上。 INR1.0g/L，SCA的CR大于正常值的低限都表明了凝血因子基本达到了凝血水平。,2、 成分输血 血小板/血制品,Pl 50109/L 不推荐输入血小板， Pl 1.0g/L Fib、八因子及凝血酶原复合物等制剂 适合需大量补充凝血因子而又不能耐受容量负荷的状况。 对凝血因子储备不足但尚无出血，又需要扩容的情况，建议使用5的人体白蛋白溶液。,3、 抗纤溶治疗,氨甲环酸（tranexamic acid） 能有效地抑制纤溶过程，可在D-Dimer的指导下使用。 抑肽酶（aprotinin） 能拮抗纤溶酶并抑制其它蛋白酶。 推荐在肝移植围术期较大剂量使用，可以减少出血、抑制纤溶的发生，同时还可减轻患者的全身炎症反应。,4、 肝素拮抗,肝移植术中使用静脉静脉转流后，或供体肝脏保护液中较多使用了肝素后 ACT明显延长 500s，如再灌注早期，可用小剂量的鱼精蛋白（2050mg）拮抗。,肝移植的凝血治疗特点,按照手术分期,麻醉管理-I期,放腹水 大出血 下腔静脉扭曲 继发纤溶亢进,预防性应用抗纤溶药物 抑肽酶、氨甲环酸, 检测 D-Dimer 防止过渡血液稀释 CVP指导补充血容量 去甲肾上腺素提高SVR INR、CR 指导 FFP 术中抗生素的应用,肝移植术前,INR 1.53.0 PLT 200s，CR 10，PF1 SCA的相对变化比绝对数值重要 主要观察治疗前后的变化,麻醉管理-II期,下腔梗阻、低血压 低体温、低代谢 少尿 低血糖 酸中毒 高血钾、低血钙,维持血流动力学稳定 不输血或血浆 必需时输洗涤红细胞 保温，补钙 保护肾功能 预防再灌注综合症 免疫抑制剂,麻醉管理-III期,鱼精蛋白 gbACT 500s 一般 2050mg FFP（应用血浆去白细胞滤器） 10ml/kg, 提高凝血因子10%，使 INR 缩短 纤维蛋白原 7 血小板（应用血小板去白细胞滤器） 使 PF 1 氯化钙 0.25-0.5g/次 血浆钙离子浓度 1.0 mmol/L,出手术室前,体温正常 循环稳定，Hct达到 28-30% 凝血功能与术前相近，术野无出血征象 不要求凝血指标完全正常 与术前比较无明显水电酸碱紊乱 血糖值基本正常,ICU,术后第一周每天两次检测凝血功能 指导肝素治疗 预防肝动脉栓塞,四、治疗效果的评价,在监测指导下治疗 控制出血倾向，防止高凝状态 防止盲目和过度治疗 凝血指标应达到“及格值”，而不必是“正常值” 如纤维蛋白原大于1.0g/L，INR小于2.0等。 与术前对照或治疗前相比较，连续观察,五、病例分析,肝移植病例 TEG/SCA,凝血酶原复合物400u*4 纤维蛋白原 0.5,冰冻血浆800ML,抑肽酶556u 纤维蛋白原 0.5g,氨甲苯酸 1g 氯化钙 1g 立止血 2ku 新鲜冰冻血浆 800ml(正在输),22:10 氨甲苯酸500mg 1单位血小板,鱼精蛋白 50mg,鱼精蛋白 50mg 肝素酶杯检测对比,两支纤维蛋白原0.5*2=1克,纤维蛋白原 1g,纤维蛋白原 2g,术前对照,例一 肝硬化,无肝前期,无肝期,再灌注期 一,再灌注期 二,再灌注期 三,小 结,肝病手术患者需要凝血监测，有的放矢的治疗 治疗目的：控制出血倾向，避免盲目和过度治疗 凝血指标应达到“及格值”，而不必是“正常值” 结合临床，多指标前后对比和连续观察 大多数的凝血障碍是能够控制的,谢 谢 ！,例二 肝癌 术前对照,例二 肝癌 无肝期末,例二 肝癌 III期60分,例二 肝癌 III期150分,例二 肝癌 术后四天,Signature Reproducibility Example #1,Very good ACT reproducibility Very good Clot Rate reproducibility Less reproducibility during clot retraction phase (but still very useful information),SCA Normal Range,常规凝血检查与SCA(TEG),RCT PT 外原性凝血过程 aPTT 内原性凝血过程 PLT 血小板的数量 FIB 纤维蛋白原含量 ACT 激活凝血时间 （监测肝素治疗）,SCA 凝血的全过程 1.液态变为凝胶 （RCT停止） 2.凝胶形成的速率 3.血块回缩(血小板功能) 4.血块溶解(纤溶亢进),后面内容直