课件：胺碘酮病房.ppt

胺碘酮在心房颤动中的应用 新指南新亮点,山东大学齐鲁医院 张 薇,流行病学资料,房颤占心律失常住院病人的34.5%，普通人群中房颤的发病率约为0.4%，估计我国房颤患者至少有800万随着人口老龄化，患者数量还将增加 随着多项大规模临床试验的结果的公布，药物和非药物治疗有了新进展,心房颤动的预后,增加死亡率：房颤与病死率独立相关，房颤患者 的病死率是窦性心律患者的2倍 体循环栓塞：缺血性脑卒中是房颤患者致死致残 的主要因素，卒中的患者中有1/6为房颤病人 增加心衰发生率：在心衰研究中 房颤是死亡的独立危险因素,指 南,2005年国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南(2005年1月2329日美国德克萨斯州达拉斯市） ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南 ST段抬高心肌梗死后心律失常（Circulation,2004,110） 美国胸科医师学会心脏手术后房颤的预防和治疗指南（Chest, 2005,128） 心房颤动：目前的认识和治疗建议。（中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动专家组， 2006年） 心房颤动治疗指南（ACC/AHA/ESC联合公布，Circulation,2006）,指 南,2007年美国更新了A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 2007 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18） 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18）,心房颤动治疗目的,转复为窦性并维持 不能转复者可有效控制心室率，使血液动 力学及症状改善 预防拴塞,胺碘酮在房颤中的应用2008指南,房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制 近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施 在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物 与原指南比较，首先提出房颤的治疗策略,胺碘酮在房颤的应用转复房颤,胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A） 需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服 常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果和复律后维持稳定窦律 胺碘酮配合电复律为房颤复律a推荐 明确胺碘酮在转复中的定位,胺碘酮在房颤中的应用维持窦性心律,目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物，国内研究显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率67.571.8% （刘坤申，等. 等 胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 308-310. 牛凡，等. 胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究 中华医学杂志 2006; 86(2): 121-123 在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持 如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献,胺碘酮在房颤的应用控制心室率,有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）（新） 口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为b） 在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐 根据2006年房颤指南更新,维持窦律推荐的药物,无心脏病 氟卡尼 胺碘酮 或轻度心脏病 心律平 多非利特 索他洛尔 消融 无LVH 高血压 有LVH 胺碘酮消融 维持窦律 多非利特 胺碘酮 CHD 索他洛尔 消融 胺碘酮 HF 消融 多非利特 ACC/AHA/ESC (2006)房颤指南,男性，28岁，心动过速反复发作，晕厥2次，无器质性心脏病，心率285bpm，血压90/50mmHg，一般情况尚可,病例1,问 题,所显示的心电图是哪一种心律失常？ A. 持续室性心动过速 B. 预激综合症房颤伴旁路前传型心动 过速 C. 室上性心动过速伴差异性传导 D. 心房扑动伴2：1下传，LBBB,预激伴房颤/房扑,应立即电转复 药物治疗 普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因 胺 （b）、胺碘酮、（b）、氟卡胺（b） 急症射频消融,胺碘酮在房颤中的应用预激综合症伴房颤,小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时 由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限 胺碘酮长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗 对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时 血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为b推荐 回答胺碘酮在预激综合征应用的问题（新）,胺碘酮在房颤中的应用AMI伴房颤,控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率（C） 胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新） 胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常 及 猝死相对危险均有可能较单用其一降低 用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而明显降低 已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需 要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂 明确胺碘酮与受体阻滞剂定位和联合的安全性（新）,ACC/AHA/ESC (2006)房颤指南,胺碘酮在AF治疗中地位 心功能不全者维持窦律主要靠AM MI、LVH、心肌病等药物复律，主要靠AM 国内尚无依布利特、多非利特，AM是唯一 安全有效 的类抗AF药物 促心律失常作用小，可用门诊或院外病人,胺碘酮在围手术期的应用 （新）,荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数 赵枫，等. 围术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后心 房颤动. 中国心脏起搏与心电生理杂志 2006; 20(3): 210-212 大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常 由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的 若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-12周停用胺碘酮 适应胺碘酮在外科使用的进展，与ACCP指南相呼应,病 例 3,患者女，65岁。既往有高血压，正服缓释硝苯地平。2小时前无明显诱因突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊 查体：血压120/70mmHg。肺清，心率148次/分，齐,病例3的心电图,问 题 2,患者是什么心律失常？ A. 心房扑动伴2：1下传 B. 房性心动过速 C. 窦性心动过速 D. 室上性心动过速,病例3的心电图,胺碘酮在心房扑动中的应用（新）,房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂 几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限 治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物,病 例 3,静脉推注可达龙150mg，1mg/min维持，同时口服0.2 tid，经过急诊处理，患者的心率减慢为75次/分，ECG仍为房扑，4：1下传，征求是否行射频消融，表示拒绝。遂给予口服倍他乐克25mg bid，可达龙0.2qd口服返家， 2周后来门诊复查发现患者已变为窦性心率，心率80次/分。BP:160/100mmHg。超声心动图：LA:40mm，LV50mm，EF65%，A/E1 控制血压，胺碘酮0.1，倍他乐克缓释片47.5mgqd至今，房扑未再发作,胺碘酮复律推荐剂量,口服 住院病人：1.2-1.8克/d分次口服到总量10克， 200-400mg/d维持 门诊病人：600-800mg/d分次口服到总剂量10g, 200-400mg/d维持 静脉 5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8克静滴，或分次口 服，直到10克，然后200-400mg口服维持,较原指南强调了负荷总量。增加了静脉用法,心律失常不是独立的疾病，但心律失常可产生严重的后果，因此纠正心律失常应与病因治疗并重 产生心律失常的病因各不相同，但有共同的基质，如能延缓或逆转电重构和结构重构，就能减少或防止心律失常 非抗心律失常药物ACEI、ARB、醛固酮抑制剂、他汀类药物已用于房颤和猝死的防治；受体阻滞剂用于拮抗交感活性过高诱发的各种心律失常,重视非经典抗心律失常药物的作用,ACEI、ARB防治房颤的荟萃分析,Healey等人对近年来发表的11项，共56308例有关RASA抑制剂在房颤预防中的研究进行了会荟萃分析，其中心衰患者中4项，高血压3项，房颤复律后预防2项，心肌梗死后2项,Healey JS, et al. JACC, 2005, 45:1832-1839,荟萃分析结果,结果：经治疗后房颤新发或复发在ACEI组降低28（P0.01），ARB组降低29（P0.0002） 心衰患者中预防最为显著（减低40，P0.007），EF降低者效果更好 房颤复律后预防复发的2项研究中，效果均很显著 高血压伴左室肥厚组显著降低新发房颤,Healey JS,et al. JACC,2005,45:1832-1839,154例持续性房颤患者，分别给予胺碘酮或胺碘酮厄倍沙坦，在转复窦性心律后（药物或电击)，继续上述治疗12个月 结果：联合治疗组房颤复发率显著低于胺碘酮治疗组（55.9 vs 78.5%, P0.007） 2组在房颤病因、相关因素、房颤持续时间、血压水平等方面无差异,房颤复律后预防研究,Madrid AH,et al. circulation, 2002,106:331-336,荟萃分析他汀类减少房颤的发生和复发,过去有房颤史的窦性心律患者和作心脏手术或急性冠脉综合征的患者 荟萃分析包括了6项研究，约3500例窦性心律患者，3项研究观察应用他汀与过去有阵发性房颤史或持续性房颤电复律的患者，另外的观察应用他汀一级预防房颤于心脏手术或急性冠脉综合征的患者 6项试验随访326周，6项研究中5项用的是阿托伐他汀,Fauchier L, et al. JACC, 2008, 51:828-835.,他汀对房颤复发的作用,终点 odds ratio (95 CI ) 全部房颤 0.39 （0.180.85） 房颤一级预防 （手术后或新发房颤） 0.60 （0.271.37） 房颤复发 0.33（0.101.03）,Fauchier L, et al. JACC, 2008, 51:828-835.,荟萃分析他汀类减少房颤的发生和复发,与安慰剂比较，他汀治疗减少房颤的发生和复发61，他汀的保护效益似与剂量无关，阿托伐他汀为40mg及80mg 其预防房颤复发的有益效应似比房颤的一级预防更明显 其机制可能与炎症涉及房颤的发生、复发和持续；房颤与RAS系统活性增强有关联，血脂异常与RAS系统间有关联，他汀减少胆固醇水平，药物可下调RAS活性，可能解释其抗心律失常的效应 结论：尚需大规模、前瞻性、随机试验来了解是否他汀可有相似的效应于荟萃分析以外的人群及房颤的所有亚群,Fauchier L, et al. JACC, 2008, 51:828-835.,Thank you for your attention!,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,