新生儿疾病的电子病例模板.doc

入 院 记 录 姓名：* 家长姓名：* 性别：男 家庭住 址：* 出生地：甘肃民勤 可靠程度： 可 靠 籍贯： 入院日期：2015-6-23-16:00 民族：汉族 记录日期：2015-6-23-16:30 主 诉：皮肤黄染20余天，部流脓半天。 现病史：患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触史，孕39+5周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），出生体重3500克，生后30分钟内开奶，母乳喂养，吃奶量正常。于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤黄染逐渐波及全身，10左右黄染渐退，无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状；第6天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼保健院产科就诊，给予稀碘液涂擦，嘱家属每日做2次脐护，有异常及时复诊。入院前半天患儿哭闹，黄疸加重，母亲发现患儿脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。患儿自出生以来意识清，精神反应可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，大小便正常。流行病史：无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病密切接触史，无外伤、手术史及输血史，无药物过敏史。过去史：母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。开始喂奶时间：生后 30分钟内，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后1小时。卡介苗、乙肝疫苗已接种。个人史：生于*妇幼保健院，第二胎，第二产，孕39+5周，自然分娩，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。家族史：父亲*，年龄26岁，常年在本县区打工,身体健康，血型不详。母亲*，年龄27岁，务农，血型B型，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠2次，同胞兄出生因先天发育畸形，放弃治疗。家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。 病史情况属实 患方签字： 签字人与患者关系： 签字时间：体格检查T 36.9 P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm 一般情况：神志清，弹足底反应灵敏，外貌足月儿，面色红润，呼吸平稳，哭声响亮。皮肤黏膜：全身面色黄染，无苍白、色素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪正常，无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官：无畸形，前囟大小1.5cm 1.0cm，平软，头发浓密，骨缝未闭1mm。眼：瞳孔等大等圆，大小2mm，眼球灵活，对光反射灵敏，巩膜黄染，结膜无充血，无分泌物。耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。鼻：外鼻无畸形，有鼻翼煽动。口腔：口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及乳酪状物附着，无唇腭裂。颈部：颈软无抵抗，气管居中，无胸锁乳突肌包块。胸部：胸廓外形对称，无畸形。肺部：视诊：腹式呼吸为主，40次/分，吸气三凹征（-）。触诊：双侧呼吸动度对称，双侧语颤哭时无增强或减弱。叩诊：呈清音，两肺对称。听诊：两肺未闻及干湿性罗音。心脏： 视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左乳线外1.2cm处。触诊：心尖部无震颤，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。 叩诊：左浊音界位于第四肋间乳线外1.2cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。听诊：心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：外形平坦，无胃肠型及蠕动波，脐部有较多脓性分泌物，脐轮红肿，无脐疝。触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝右肋下2cm，剑突下1.5cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器：正常男婴式，无畸形，无肛裂、尿道下裂，睾丸已降。脊柱及四肢：无畸形，肌张力正常，四肢温暖，肢端无发绀.神经系统：四肢肌力、肌张力正常。拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，觅食反射正常。实 验 室 及 器 械 检 查暂缺 病历摘要患儿*，男，23天，因“皮肤黄染20余天，脐部流脓1天”入院。患儿系第二胎，第二产，足月顺产，无窒息史，母孕期无特殊疾病史。于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤波及全身，10左右黄染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日2次。入院前半天黄疸加重，脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。查体：T 36.9 P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm发育正常，意识清楚，反应灵敏，弹足底1次哭声宏亮，全身皮肤粘膜黄染，巩膜黄染，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率130次/分，心音有力，节律齐，心前区未闻及杂音，肠鸣正常。脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性分泌物，四肢肌张力正常，末梢温暖，吸吮、拥抱、握持反射正常引出。 入院诊断： 1、新生儿高胆红素血症 2、新生儿脐炎 医师签名： 签字时间：首次病程记录2015-6-23-16：00患儿* ，男，23天，汉族，因“皮肤黄染20天，脐部流脓半天”于2015-6-23以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收入院。一、病例特点： 1、患儿男性，23天，生后3天起病 ；2、生于*妇幼保健院产科，第2胎，第2产，孕39+5周，足月顺产，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。无肝炎病人接触史，母孕期体健。开始喂奶时间：生后半小时，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后1小时内。6小时内已接种乙肝疫苗、卡介苗。3、患儿为第二胎，第二产，孕39+5周，出生时羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿宫内窘迫史。生后3天无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天黄染波及全身，10左右黄染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日2次。入院前半天黄疸加重，脐部流脓，精神反应尚可，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住儿科。患儿排正常黄色软便，小便量、色正常。4、查体：T 36.9 P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm发育正常，营养良好，体位自动。皮肤中度黄染，皮肤弹性、湿度正常，无出血点，无水肿。浅表淋巴结无肿大。头颅外观正常，无水肿，前囟1.51.0cm，张力正常，后囟0.50.5cm，无头颅血肿，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部无充血，耳外观无畸形。心肺无明显异常。腹部外观平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸正常，脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性泌物，无腹部静脉曲张，腹壁柔软，无腹部包块，肝脾脏未触及。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，关节正常，无下肢水肿，四肢末梢暖。睾丸已降，无鞘膜积液，无尿道下裂。肛门存在。膝腱反射正常，肌张力正常。吞咽反射正常，觅食反射正常，握持反射正常，拥抱反射正常，吸吮反射正常。 5、辅助检查未果。 二、拟诊讨论： （一）新生儿高胆红素血症：该病诊断标准为：1.黄疸出现过早，常在24h内出现;2.黄疸程度过重，血清胆红素205-257umol/L;3.黄疸进展过快，血清胆红素每日上升85umol/L;4.黄疸持续多久，足月儿2周，早产儿4周;5.黄疸褪而复现，或再度进行性加重;6.血清结合胆红素26umol/L。凡符合以上特点之一者可诊断为病理性黄疸。故本诊断明确。 2、分析有以下原因可能新生儿ABO血型不合溶血病：本病是因母婴血型不合，母亲的血性抗体通过胎盘引起新生儿红细胞破坏，临床表现为生后24小时内出现黄疸并迅速加重，或伴有程度不同的贫血、肝脾肿大，严重者出现核黄疸，诊断的主要依据是血清特异性免疫抗体的检查。该患儿不存在母婴血型不合，故不考虑本病。围产因素：主要包括母亲方面的因素，如疾病、药物、年龄等，分娩方式，新生儿方面的因素如胎盘、脐带异常、胎儿窘迫等因素，另因早产儿肝脏不成熟，对胆红素代谢不完全，常引起高胆红素血症。上述因素均可增加新生儿高胆红素血症的危险性。感染因素：细菌和病毒的感染皆可导致溶血，从而引起胆红素增高，多见于细菌感染所引起的败血症、肺炎、脑膜炎等，临床表现除高胆外可伴随相应的临床症状，该患儿吃奶好，无发热，精神发应好，查体患儿有明显脐部感染，故目前不能排外感染因素。母乳性黄疸：该病的主要特点是新生儿母乳喂养后未结合胆红素升高，足月儿多见，临床出现高胆红素血症，黄疸程度以轻度至中度为主，重度较少见，患儿血清胆红素一般在12-20mg/dL之间，以间接胆红素升高为主，患儿的一般情况良好，生长发育正常，肝脾不大，肝功能正常。根据黄疸高峰出现时间可分为早发型和迟发型两类，如除外溶血、围产、感染等因素引起的高胆红素血症，可考虑诊断本病。原因不明：在引起高胆红素血症的原因中，有25%为原因不明，排除上述病因后可考虑为原因不明引起的高胆红素血症。新生儿胆红素脑病：未结合胆红素可通过血脑屏障作用于脑细胞引起脑损伤及中毒性脑病，胆红素脑病多于出生后4-10天出现神经症状，血清胆红素发生域值是18-20mg/dL。该患儿未出现拒乳、嗜睡、易激惹等相应神经系统症状，但仍需注意本病可能。新生儿脐炎：患儿脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性泌物，该诊断明确。 初步诊断 1、新生儿高胆红素血症； 2、新生儿脐炎 医师签名： 诊 疗 计 划2015-6-23-16：30 一、诊断计划：1、 进一步检查1.1 查血常规；1.2 查肝功+心肌酶；1.3 根据病情完善相关检查。2、治疗计划：2.1 光疗，监测微量胆红素变化；2.2监护生命体征；2.3 完善检查以明确诊断；2.4抗感染；2.5必要时静点白蛋白降低胆红素水平；2.6 向家属交代病情；2.7 对症治疗。 医师签名： 2015-6-23-18：00 医患沟通记录今日就患儿病情同患儿家属进行沟通，具体告知以下内容：一、目前诊断：新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎。二、目前治疗：1、抗感染；2、退黄；3、光疗，监测微量胆红素变化，4、对症治疗；三、进一步检查：1、查肝功进一步明确黄疸指数；2、患儿母亲血型为“B型”，可以排外新生儿溶血。四、并发症及后遗症：1、新生儿黄疸要及时退黄治疗，否则将引起胆红素脑病而出现抽搐等并发症，治疗后可留下永久性脑损伤，出现反复抽搐，语言、智力障碍等后遗症。2、患儿脐窝有浆液脓性分泌物，脐轮红肿，加重可形成局部脓肿，败血症，甚者可向周围皮肤或组织扩散，引起腹壁蜂窝织炎、皮下坏疽、腹膜炎、败血症、门静脉炎、以后可发展为门静脉高血症、肝硬化；慢性脐炎时局形成脐部肉芽肿，为一小樱红色肿物突出、常常流粘性分泌物，经久不愈。在治疗中我们将尽力避免并发症发生，需要家属配合我科治疗。患儿家属对以上谈话内容表示理解，愿继续在我科治疗，请签字。参加沟通人员：*主治医师，患儿父亲患者家属签字： 入 院 记 录 姓名：* 家长姓名：* 性别：男 家庭住 址：* 出生地：甘肃民勤 可靠程度： 可 靠 籍贯： 入院日期：2015-6-23-16:00 民族：汉族 记录日期：2015-6-23-16:30 主 诉：皮肤黄染20余天，部流脓半天。 现病史：患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触史，孕39+5周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），出生体重3500克，生后30分钟内开奶，母乳喂养，吃奶量正常。于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤黄染逐渐波及全身，10左右黄染渐退，无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状；第6天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼保健院产科就诊，给予稀碘液涂擦，嘱家属每日做2次脐护，有异常及时复诊。入院前半天患儿哭闹，黄疸加重，母亲发现患儿脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。患儿自出生以来意识清，精神反应可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，大小便正常。流行病史：无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病密切接触史，无外伤、手术史及输血史，无药物过敏史。过去史：母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。开始喂奶时间：生后 30分钟内，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后1小时。卡介苗、乙肝疫苗已接种。个人史：生于*妇幼保健院，第二胎，第二产，孕39+5周，自然分娩，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。家族史：父亲*，年龄26岁，常年在本县区打工,身体健康，血型不详。母亲*，年龄27岁，务农，血型B型，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠2次，同胞兄出生因先天发育畸形，放弃治疗。家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。 病史情况属实 患方签字： 签字人与患者关系： 签字时间：体格检查T 36.9 P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm 一般情况：神志清，弹足底反应灵敏，外貌足月儿，面色红润，呼吸平稳，哭声响亮。皮肤黏膜：全身面色黄染，无苍白、色素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪正常，无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官：无畸形，前囟大小1.5cm 1.0cm，平软，头发浓密，骨缝未闭1mm。眼：瞳孔等大等圆，大小2mm，眼球灵活，对光反射灵敏，巩膜黄染，结膜无充血，无分泌物。耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。鼻：外鼻无畸形，有鼻翼煽动。口腔：口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜及乳酪状物附着，无唇腭裂。颈部：颈软无抵抗，气管居中，无胸锁乳突肌包块。胸部：胸廓外形对称，无畸形。肺部：视诊：腹式呼吸为主，40次/分，吸气三凹征（-）。触诊：双侧呼吸动度对称，双侧语颤哭时无增强或减弱。叩诊：呈清音，两肺对称。听诊：两肺未闻及干湿性罗音。心脏： 视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左乳线外1.2cm处。触诊：心尖部无震颤，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。 叩诊：左浊音界位于第四肋间乳线外1.2cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。听诊：心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：外形平坦，无胃肠型及蠕动波，脐部有较多脓性分泌物，脐轮红肿，无脐疝。触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝右肋下2cm，剑突下1.5cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器：正常男婴式，无畸形，无肛裂、尿道下裂，睾丸已降。脊柱及四肢：无畸形，肌张力正常，四肢温暖，肢端无发绀.神经系统：四肢肌力、肌张力正常。拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，觅食反射正常。实 验 室 及 器 械 检 查暂缺 病历摘要患儿*，男，23天，因“皮肤黄染20余天，脐部流脓1天”入院。患儿系第二胎，第二产，足月顺产，无窒息史，母孕期无特殊疾病史。于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤波及全身，10左右黄染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日2次。入院前半天黄疸加重，脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。查体：T 36.9 P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm发育正常，意识清楚，反应灵敏，弹足底1次哭声宏亮，全身皮肤粘膜黄染，巩膜黄染，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率130次/分，心音有力，节律齐，心前区未闻及杂音，肠鸣正常。脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性分泌物，四肢肌张力正常，末梢温暖，吸吮、拥抱、握持反射正常引出。 入院诊断： 1、新生儿高胆红素血症 2、新生儿脐炎 医师签名： 签字时间：首次病程记录2015-6-23-16：00患儿* ，男，23天，汉族，因“皮肤黄染20天，脐部流脓半天”于2015-6-23以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收入院。一、病例特点： 1、患儿男性，23天，生后3天起病 ；2、生于*妇幼保健院产科，第2胎，第2产，孕39+5周，足月顺产，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。无肝炎病人接触史，母孕期体健。开始喂奶时间：生后半小时，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后1小时内。6小时内已接种乙肝疫苗、卡介苗。3、患儿为第二胎，第二产，孕39+5周，出生时羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿宫内窘迫史。生后3天无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天黄染波及全身，10左右黄染渐退，第6天脐带结痂处有少量渗血，予稀碘液涂擦，每日2次。入院前半天黄疸加重，脐部流脓，精神反应尚可，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住儿科。患儿排正常黄色软便，小便量、色正常。4、查体：T 36.9 P 130次/分 R 40次/分 W 4.1kg 身长52cm 头围 37cm发育正常，营养良好，体位自动。皮肤中度黄染，皮肤弹性、湿度正常，无出血点，无水肿。浅表淋巴结无肿大。头颅外观正常，无水肿，前囟1.51.0cm，张力正常，后囟0.50.5cm，无头颅血肿，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部无充血，耳外观无畸形。心肺无明显异常。腹部外观平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸正常，脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性泌物，无腹部静脉曲张，腹壁柔软，无腹部包块，肝脾脏未触及。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，关节正常，无下肢水肿，四肢末梢暖。睾丸已降，无鞘膜积液，无尿道下裂。肛门存在。膝腱反射正常，肌张力正常。吞咽反射正常，觅食反射正常，握持反射正常，拥抱反射正常，吸吮反射正常。 5、辅助检查未果。 二、拟诊讨论： （一）新生儿高胆红素血症：该病诊断标准为：1.黄疸出现过早，常在24h内出现;2.黄疸程度过重，血清胆红素205-257umol/L;3.黄疸进展过快，血清胆红素每日上升85umol/L;4.黄疸持续多久，足月儿2周，早产儿4周;5.黄疸褪而复现，或再度进行性加重;6.血清结合胆红素26umol/L。凡符合以上特点之一者可诊断为病理性黄疸。故本诊断明确。 2、分析有以下原因可能新生儿ABO血型不合溶血病：本病是因母婴血型不合，母亲的血性抗体通过胎盘引起新生儿红细胞破坏，临床表现为生后24小时内出现黄疸并迅速加重，或伴有程度不同的贫血、肝脾肿大，严重者出现核黄疸，诊断的主要依据是血清特异性免疫抗体的检查。该患儿不存在母婴血型不合，故不考虑本病。围产因素：主要包括母亲方面的因素，如疾病、药物、年龄等，分娩方式，新生儿方面的因素如胎盘、脐带异常、胎儿窘迫等因素，另因早产儿肝脏不成熟，对胆红素代谢不完全，常引起高胆红素血症。上述因素均可增加新生儿高胆红素血症的危险性。感染因素：细菌和病毒的感染皆可导致溶血，从而引起胆红素增高，多见于细菌感染所引起的败血症、肺炎、脑膜炎等，临床表现除高胆外可伴随相应的临床症状，该患儿吃奶好，无发热，精神发应好，查体患儿有明显脐部感染，故目前不能排外感染因素。母乳性黄疸：该病的主要特点是新生儿母乳喂养后未结合胆红素升高，足月儿多见，临床出现高胆红素血症，黄疸程度以轻度至中度为主，重度较少见，患儿血清胆红素一般在12-20mg/dL之间，以间接胆红素升高为主，患儿的一般情况良好，生长发育正常，肝脾不大，肝功能正常。根据黄疸高峰出现时间可分为早发型和迟发型两类，如除外溶血、围产、感染等因素引起的高胆红素血症，可考虑诊断本病。原因不明：在引起高胆红素血症的原因中，有25%为原因不明，排除上述病因后可考虑为原因不明引起的高胆红素血症。2、 新生儿胆红素脑病：未结合胆红素可通过血脑屏障作用于脑细胞引起脑损伤及中毒性脑病，胆红素脑病多于出生后4-10天出现神经症状，血清胆红素发生域值是18-20mg/dL。该患儿未出现拒乳、嗜睡、易激惹等相应神经系统症状，但仍需注意本病可能。（2） 新生儿脐炎：患儿脐带未脱落，脐轮红肿，脐窝脓性泌物，该诊断明确。 初步诊断 1、新生儿高胆红素血症； 2、新生儿脐炎 医师签名： 诊 疗 计 划2015-6-23-16：30 一、诊断计划：1、 进一步检查1.1 查血常规；1.2 查肝功+心肌酶；1.3 根据病情完善相关检查。2、治疗计划：2.1 光疗，监测微量胆红素变化；2.2监护生命体征；2.3 完善检查以明确诊断；2.4抗感染；2.5必要时静点白蛋白降低胆红素水平；2.6 向家属交代病情；2.7 对症治疗。 医师签名： 2015-6-23-18：00 医患沟通记录今日就患儿病情同患儿家属进行沟通，具体告知以下内容：一、目前诊断：新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎。二、目前治疗：1、抗感染；2、退黄；3、光疗，监测微量胆红素变化，4、对症治疗；三、进一步检查：1、查肝功进一步明确黄疸指数；2、患儿母亲血型为“B型”，可以排外新生儿溶血。四、并发症及后遗症：1、新生儿黄疸要及时退黄治疗，否则将引起胆红素脑病而出现抽搐等并发症，治疗后可留下永久性脑损伤，出现反复抽搐，语言、智力障碍等后遗症。2、患儿脐窝有浆液脓性分泌物，脐轮红肿，加重可形成局部脓肿，败血症，甚者可向周围皮肤或组织扩散，引起腹壁蜂窝织炎、皮下坏疽、腹膜炎、败血症、门静脉炎、以后可发展为门静脉高血症、肝硬化；慢性脐炎时局形成脐部肉芽肿，为一小樱红色肿物突出、常常流粘性分泌物，经久不愈。在治疗中我们将尽力避免并发症发生，需要家属配合我科治疗。患儿家属对以上谈话内容表示理解，愿继续在我科治疗，请签字。参加沟通人员：*主治医师，患儿父亲患者家属签字： 入院记录床号_ 住院号_姓名 出生地性别 入院日期年龄 记录日期民族 家庭住址联系方式 病史陈述者与患儿关系 病史可靠程度主诉：现病史: 患儿系G1P1孕周顺产于我院妇产科，出生时体重g，羊水清亮，胎盘无异常，脐带绕颈一周，生后Apgar评分：1分钟评10分，5分钟评10分，生后天出现皮肤黄染，给予口服茵栀黄，效差，黄疸渐加重，今晨行经皮测胆仪17/17，给予化验血常规WBC：109/L ，L：%，N：%，RBC：1012/L，Hgb：g/L，MCV fL，MCH pg，MCHC g/L，PLT：10/L，肝功：ALT U/L，AST：U/L，总胆红素umol/L，间接胆红素umol/L，间接胆红素umol/L。患儿无发热、易激惹、惊厥；无恶心、呕吐；无呼吸暂停、发绀；配方奶与母乳混合喂养，吞咽协调，二便正常，大便黄软。故今日以新生儿高未结合胆红素血症收住。个人史/喂养史及孕母史第胎，第产，胎龄周，出生体重g，胎位loa,出生地:我院妇产科。分娩方式：剖宫产。羊水：量少，性质清亮。 胎盘： 脐带：长度50cm。APgar评分：生后1分钟10分，生后5分钟10分。分娩用药：Vk15mg肌注。早产可能原因：无。 胎粪排出时间：生后24小时内，第一次排尿时间：生后24小时内。开奶时间：生后2小时，量：5ml。 母乳或和人工喂养： 何时发现黄疸： 卡介苗初种：已接种。乙肝疫苗：已接种。母亲有无妊娠合并症：母亲孕期有无疾病及用药史： 母亲既往不良生产史：无。家族史：父亲：侯新卫，年龄35岁，职业：职工，健康状况：健康。母亲：高 霞，年龄31岁；职业：职工；健康状况：健康。父母近亲婚配：否，遗传性疾病史：无。其他成员：否认。体格检查神志清，反应可，哭声洪亮，发育正常，营养良好。足月儿外貌，颜面、躯干皮肤中度黄染，弹性可，无水肿，无出血点，无皮疹，毛细血管充盈时间小于1秒。浅表淋巴结未触及肿大。面色轻度黄染。头颅未见畸形，前囟平软。双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，巩膜黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜完整光滑，咽部无充血。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张。三凹征（-）。 胸廓对称未见畸形。双侧呼吸运动一致，节律齐，双侧呼吸动度一致，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心前区无抬举，心尖搏动位置左第四肋间乳线上，未触及震颤，叩诊心界不大，心率140次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁未见皮疹及静脉曲张，腹平软，肝、脾肋下未触及明显肿大，未触及包块，无压痛及反跳痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，脐部干燥无渗出物，脐带未脱落，肠鸣音存在。脊柱四肢未见畸形，活动自如。手足末梢无发绀，肛门、外生殖器未见畸形。新生儿特殊反射存在，四肢肌张力正常。专科情况：T：36.5，P：140次/分，R：40次/分，W：3200g，神清，哭声洪亮，反应可，营养发育正常，足月儿外貌，颜面、躯干皮肤中度黄染，前囟平软，鼻腔通畅，口唇红润。三凹征（-）。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心音有力，律齐。腹软，脐部干燥，无渗出物，肠鸣音存在。新生儿特殊反射存在，四肢肌张力正常。实验室检查：血常规WBC：5.7109/L，L：28.9%，N：55%，RBC：5.131012/L，Hgb：195.7g/L，PLT：8610/L，肝功：ALT：71.3U/L，AST：20.3U/L，总胆红素:419.47umol/L，间接胆红素:386.85umol/L。胸片示：右下肺支气管肺炎。最终诊断： 初步诊断：上级医师: 医师签名： 年 月 日 新生儿入院病历病史询问姓名： 科室： 床号： ID号：出生时间： 出生医院：电话：主诉：现病史：个人史： 出生史：第 胎，第 产，孕 周，多胎 ； 接生方法： ；生产方式：自然产，胎吸产钳，臀助产，剖宫产，手术助产，原因 ；（有，无）宫内窘迫；总产程 24 小时，第二产程 初产妇1-2小时，经产妇1小时内 小时；胎膜早破：无，有（ 小时），羊水量： ；羊水粪染： ； 脐带： ；胎盘： ；其他异常： ；Apgar评分：1分钟 分，5分钟 分，10分钟 分，20分钟 分；窒息：无，有（苍白、青紫，持续 分钟）；出生体重： 克；血型： 型。出生时治疗：无，有（ ）。喂养史：开始喂水时间：生后 小时（白水、糖水）；生后 开奶，（母乳、牛奶、混合）喂养。预防接种史：（已、未）乙肝疫苗接种，（已、未）卡介苗接种。母妊娠分娩史：（1）孕期感染史：无，有（发生于孕期 周，诊断 ；治疗 ）；（2）贫血：无，有（轻，中，重）；（3）疾病史：无，有（肝炎、结核、心脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢）；（4）妊娠高血压：无，有（轻、中、重，发生于妊娠第 月）；（有，无）输血史。孕期用药： 。过去史及疾病史：生后 小时初次排胎便，生后 天大便转黄；生后 小时第一次排小便；生后 小时出现黄疸（轻、中、重）；生后 天黄疸消失。（是，否）挑马牙，（是、否）擦洗口腔。脐带（已、未）脱落，脐凹渗出物：无，有（脓性、血性、浆液性、臭味）。药物过敏史及其他： 。听力筛查：未做，已做（结果： ）；代谢性疾病筛查：未做，已做（结果： ）。家庭及生活环境史：母：年龄 岁，职业或工种 ，血型 型，孕前健康情况 ，（有，无）吸烟，（有，无）饮酒，流产 次，死胎 次，特殊物质接触史 。父：年龄 岁，职业或工种 ，血型 型，健康情况 ，（有，无）吸烟，（有，无）饮酒。家族遗传及代谢性疾病：无，有（病名 ）；（是，否）近亲结婚；兄姐年龄和健康情况： 。家居：（城市、农村、潮湿、拥挤、阳光充足），卫生条件（好、坏）。入院记录姓名 xxx 住 址 民勤县苏武乡王和村二社性别 女 入院时间 2013/02/03/03:00年龄 0天 记录时间 2013/02/03/11:00民族 汉 病史叙述者 患儿父亲籍贯 甘肃民勤 可靠程度 可 靠主 诉 全身青紫、呻吟、吐沫10分钟。现病史：患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫内窘迫、脐绕颈于入院前10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟、吐沫。羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。妇产科以“1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？”转入我科。患儿生后未曾吃奶，胎便、小便未排。既往史：同现病史。个人史：同现病史。家族史：其父母健康，非近亲婚配。否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认有药物过敏史。其母孕期无贫血史；否认有各种遗传病、代谢病及家族病病史。 体 格 检 查 T：不升 P：108次/分 R：38次/分 W：3000g 身长：50cm 头围32cm。发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，前囟约1.81.8cm，平坦，张力无增高；头围32cm；五官端正，双眼睑无水肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，外耳道清洁，无异常分泌物流出。鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道内无异常分泌物。口唇及口周发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度均匀一致，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗液。腹壁软，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常，末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征未引出。实验室及特殊检查暂缺初步诊断： 1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？ 医师签名： 首 次 病 程 记 录2013/02/03/03:10患儿，xxx，男，0天，系民勤县苏武乡人，因“全身青紫、呻吟10分钟。”入院。患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫内窘迫、脐绕颈于入院前10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟。羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。妇产科以“1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？”转入我科。T：不升 P：108次/分 R：38次/分 W：3000g 身长：50cm 头围32cm。 发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。前囟平软，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，无异常分泌物流出。鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道内无异常分泌物。口唇及口周发绀，颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗液。腹壁软，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常。末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。初步诊断：1.新生儿窒息 2.新生儿缺氧缺血性脑病？ 3.新生儿颅内出血？诊断依据：一、新生儿窒息1.生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分； 2.体查：反应欠佳，弹足5次无哭声，觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。 二、新生儿缺氧缺血性脑病及新生儿颅内出血1、患儿生后苍白窒息；2. 查体：反应差，弹足5次无哭声，口唇及口周发绀，末稍青紫。神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征引出不完全。鉴别诊断：新生儿窒息诊断明确无需与其他疾病相鉴别。 医师签名： 诊 疗 计 划2013/02/03/03：30 一、诊断计划：1.化验血、尿、便常规、血型；2.化验生化全项；3.化验动脉血气分析；4.头颅CT检查。二、治疗计划：1.患儿为新生儿，免疫力低，需加强抗感染，选用青霉素；2.吸氧，纠正低氧血症；3.予多巴胺改善微循环；4.心电监护，监测血糖、体温、呼吸等变化；5.补充足够的热量和液体量；6.对症支持治疗。医师签名：病 程 记 录2013/02/03/04:00入院后急查动脉血气：PH 7.250 PCO2 36.8mmHg PO2121.2mmHg HCO3 16.2mmol/L Beact-11.3mmol/L BEb-10.6 mmol/L微量生化：K+3.48mmol/L Na+ 138.8mmol/L Ca2+1.38mmol/L。仪测血糖5.1mml/L。PH值降低，提示代谢性酸中毒，暂予吸痰护理，吸氧及对症治疗。必要时给予碳酸氢钠纠酸，酌情复查。密切观察病情变化。医师签名：2013/02/04/09:00 患儿置新生儿抢救台，皮肤颜色转红润，未进食，无周期性呼吸及呼吸暂停，无吐沫、发热等症，胎便1次，小便正常。心电监护示：心率105-130次/分，氧饱和度85%-95%之间。查体：意识清，反应尚可，弹足底3次哭，哭声低弱，前囟平软，口唇红润，颈软，双肺呼吸音清晰，心率126次/分，律齐。腹软，肠鸣音正常。化验血常规：WBC19.10109/L HGB168g/L GR76.38% LY13.64%，血型：A型，Rh阳性。生化全项示：谷丙转氨酶13u/L 谷草转氨酶83 u/L碱性磷酸酶300 u/L 谷酰转肽酶100 u/L a-羟丁酸脱氢843 u/L 磷酸肌酸激酶1326u/L肌酸激酶同功酶128 u/L 乳酸脱氢酶887u/L 总蛋白65.1G/L 白蛋白43.1 G/L球蛋白22.00 G/L 钾5.4mmol/L 钠139 mmol/L 氯100 mmol/L 离子钙1.30mmol/L 钙2.61mol/L 乙肝表面抗原阴性 C反应蛋白0.00mg/L。患儿心肌酶明显升高，考虑与患儿生后窒息史有关，暂予果糖保肝治疗，患儿目前呼吸平稳，无周期性呼吸及呼吸暂停，可停新生儿抢救台，