课件：食物中毒现场调查.ppt

食物中毒现场调查及诊断 县疾病预防控制中心 ,食物中毒事件整个调查、诊断过程/环节主要包括：食物中毒受理、核实情况、调查准备、食物中毒报告、初步调查、搜索病例及流行病学个案调查、现场卫生学调查、采集样品及实验室检测、流行病学资料分析、食物中毒诊断、报告撰写。,现场流行病学调查、病因分析方法在疾病预防控制实践中被广泛应用，是食物中毒调查及诊断的基本方法，具有特别关键的应用价值。现按照现场流行病学调查、分析的思路，就食物中毒现场调查、食物中毒分析诊断、报告撰写等基本内容/要求进行交流。,现场调查,整个食物中毒事件调查、诊断按时间过程可划分为以下三个阶段,调查后期,点击添加标题,调查前期,一、调查前期 1 、接报受理 主要内容是询问了解、 受理登记或不受理给解释。 内容/要求：了解事件基本情况 （中毒主要症状及最重病情，医疗 救治情况，中毒人数，可疑食品， 进食时间，可能影响/波及的范围， 可疑食品来源/进食地点等）， 报告者身份及联系方式。,XX一览,恭喜XXX。,。,2 、核实情况 补充基本信息 （首问不够完整/报告人信息掌握不全），从另一途径核实情况； 初步了解判断事件的性质： 食物中毒？严重程度？如果事态严重， 可尽快的向上级报告。,2 、核实情况,内容/要求： 通过其他当事人救治医疗机构相互核实，可以采取现场核实或者电话核实。 通常应不要先与可能的肇事单位核实情况，避免影响下一步调查取证。 情况核实后应按规定向有关领导报告食物中毒情况，请示下一步工作安排。,、 食物中毒的报告,在整个食物中毒调查过程中，信息报告应贯穿始终。 报告的方式有电话报告、网络报告、书面报告。 在核实发生食物中毒事件后按责权规定向有关领导 电话报告情况，对事件的调查、检测等进展 情况随时报告；同时向同级卫生行政部门报告、 向有关食品安全监管部门通报， 协调食物中毒事件的调查。,对一般性食物中毒，在进一步调查或调查完成后向 上级疾控填报食物中毒事件调查报告表 并按要求做食物中毒网络报告。 对突发食物中毒（指构成突发公共卫生事件的食物 中毒），核实情况后必须紧急报告，2小时内通过突发 公共卫生事件信息报告系统进行网络直报。,、 食物中毒的报告,食物中毒事件调查处置结束后应撰写 专题报告（终结报告）。 对较重大的或影响较大的中毒事件， 调查处理时间较长时还应作书面的 首次报告、进程报告。,、 食物中毒的报告,点击添加标题,简要描述事件发生过程、患者病情、已掌握的发病人数以及有关特征资料，如患者的三间分布、事件波及范围，已经采取的措施或开展的工作包括救治情况，提出下一步工作建议；,初步分析事件的原因或可疑因素，初步判断事件的危害程度、可能的发展趋势。,首次报告 要求简要、快！一般应该在开展调查后当天完成。,、 食物中毒的报告,报告初次报告后事件的发展、调查处置及诊断分析的进程等新情况，同时对初次报告的情况进行补充和修正。,点击添加标题,、 食物中毒的报告,进程报告 要求新、快！强调时效性。,进程报告可多次，在获取新的、有价值的信息后尽快报告， 一般应该在首次报告后每隔12天报告1份，如果事件趋于平、 没有新的变化，进程报告的间隔时间可根据情况相应延长。,终结报告 是在事件调查处理结束后， 对整个事件调查处理工作的全面、完整的总结。 终结报告有关内容可见本章“食物中毒专题报告 撰写”。 首次报告、进程报告也可采用格式化方式， 方便制作填写、提高报告时效。,、 食物中毒的报告,4 、调查准备 组织人员、安排车辆、 准备物品器具、报告领导。,5 、预调查（初步调查） 了解中毒临床及救治情况， 明确病例搜索范围，索要可疑餐次食谱， 统一调查思路。,5 、预调查（初步调查）,内容/要求： 当中毒人数较多时，通常先询问接诊、 救治医护人员，查阅门诊或住院病例的各种记录， 了解病人的临床表现、治疗方案及临床样品的检验况， 临床初步诊断/印象。 预调查中毒者/家属5-10人， 主要是事件投诉者、首发病例、重症病例以及症状、 或进食较为特殊的病例。,5 、预调查（初步调查）,向供餐单位和有关组织者索取菜谱/菜单， 获得完整的食谱/菜单后再进行调查，无法获得 原始食谱/菜单时，可先通过部分当事人相互提醒、 回忆形成食谱/菜单，尽可能不要未拿到食谱就仓 促调查。,首席调查员召集全体调查人员对预调查情况 进行讨论，形成初步病例定义、 明确病例搜索范围、统一调查思路， 强调调查注意事项，安排调查人员分组 展开个案调查和现场卫生学调查， 初步确定样品采集种类和检验项目。,5 、预调查（初步调查）,二、 现场调查阶段： 包括病例搜索、流行病学个案调查、 现场卫生学调查以及采集样品等方面。,6 、病例搜索 按初步病例定义范围开展流行病学个案调查， 尽可能搜索到全部的发病者，同时也要甄别虚假病例。,二、 现场调查阶段：,6、内容/要求： 人数较少的中毒应尽可能调查所有中毒者。 发病人数较多时，要考虑因流调时间差、医院有多个 收治通道可能造成病例调查的遗漏，应与救治医护人员 协调沟通，请医护人员告知患者配合调查以及提供收治、 转治病人的信息。 第一时间无法完成现场调查，可以选择有代表性的 病例先做现场调查，然后根据医院救治信息、集体就餐 组织者提供信息进行补调查，病例搜索的地点不仅仅是 在医院，尽可能搜索到全部的发病者。,二、 现场调查阶段：,6、内容/要求：,应取得集体就餐组织者配合，掌握全体共同就餐者有关信息，包括尚未就诊者的身体状况，安排对未发病者流调或配对调查。病例搜索调查要一鼓作气，一是防止时间较长难以甄别虚假病例，二是防止一些当事人变卦导致病例丢失。 对可能涉及多个救治单位的较大规模中毒事件，主动提示有关救治单位注意观察、及时报告信息。 有共同就餐史的组织者和加工操作、服务人员发病也应作为流调对象。,二、 现场调查阶段：,6、内容/要求：,甄别去除虚假病例 一是凭借丰富的实际工作经验， 二是凭借有关证据， 三是凭借严谨的病例定义。 对出现或可能出现诉讼、纠纷的中毒事件尤应谨慎。 如： 不在初步病例定义范围内；非病容状态，无充分理由不就诊治疗且劝说后仍不就诊，不愿意配合做肛门拭子、血清抗体检测等；甄别排除其他疾病。,二、 现场调查阶段：,7 、流行病学个案调查 填写食物中毒事故个案调查登记表，获取被调查对象的有关信息：基本信息、发病临床表现及诊疗信息、进食史及食谱。,二、 现场调查阶段：,7、内容/要求： 通常在正式调查前由首席调查员召集全体调查人员对食物中毒个案调查登记表的重要内容进行解说和强调。 最常用方式是面对面询问调查，特殊情况时可以电话询问调查（重大中毒的后期调查、对部分病例的追踪调查等）。,二、 现场调查阶段：,7、内容/要求： 个案调查表填写不可缺项，即使被调查人记不清的，也应填“记不清” 表示该项已调查。较重要的调查项目主要有： 基本信息性别、年龄、单位、住址、联系电话；,二、 现场调查阶段：,7、内容/要求： 临床表现发病时间、各种症状体征，其中腹痛、腹泻、呕吐尤为重要，不但要登记是否有腹痛、腹泻、呕吐，特别要登记腹痛的部位以及性质、腹泻的次数以及腹泻物的性状、呕吐的次数等。必要时应追踪调查发病24小时内腹泻、呕吐的总次数。电话追踪调查的情况也应记录到个案调查表中。,二、 现场调查阶段：,7、内容/要求： 治疗情况治疗单位及用药情况、自行服药情况（什么药、什么时间、注意证据性）、未治疗（原因）。 食谱调查进食的时间以及场所、发病前72小时内食谱。同时不能忽视其他的可疑进食史。,二、 现场调查阶段：,7、内容/要求： 注意事项： 不妨碍救治，注意轻重缓急，关注病人的病情，一般先调查病情较稳定的，对临床症状较严重、正在剧烈发病或正在抢救的病人，应优先救治暂缓调查。 注意调查秩序，首席调查员负责现场协调指挥及汇报联络。 注意调查技巧，与病人和家属建立融洽关系，态度要热情、友善，克服烦躁情绪；对不协作者要耐心劝导，强调个案调查对食物中毒的诊断有密切关系。,二、 现场调查阶段：,7、内容/要求： 注意事项： 根据提供的可疑餐次食谱进行登记。将食谱中各食品编号，复印给各调查人员，调查人员可在个案调查表上记录食品编号，可方便调查记录，提高调查速度，方便资料的统计。 二人共同调查，防止遗漏，最后首席调查员审核；不允许委托供食单位人员、集体活动组织者、患者家属负责调查登记（可以陪同调查）。,二、 现场调查阶段：,7、内容/要求： 注意事项： 调查提问要简明扼要、通俗易懂，避免使用医学专业术语；不能暗示，让被调查者用自己叙述的方式描述发病情况和认为与发病有关的食品和事件，不要以提问的方式暗示或误导回答。 实事求是、不能夹杂调查人员的意见；调查过程保持中立，不可随意表态评判事件，不可与当事任何一方有亲密言行举止。 调查结束不要忘记被调查者或家属签名。 在进行流行病学个案调查的同时应采集病例的标本。,二、 现场调查阶段：,7、内容/要求： 注意事项： 注意：采集病人临床标本要争取在用药治疗前或用药早期！ 流调人员到现场后应及时收集病例的呕吐、腹泻物，可要求患者及其家属保留，并请医护人员对患者及其家属强调；同时与救治医院医护人员、检验科室建立良好协作关系，注意保留病人的吐泻物或检验剩余标本。,二、 现场调查阶段：,8、 现场卫生学调查 主要包括四个方面， 单位基本情况及一般卫生状况， 食品原料及食品加工制作过程卫生， 从业人员的健康状况，采集样品。 利用专业知识认真仔细的寻找与可疑食品有关的证据。,二、 现场调查阶段：,8、内容/要求： 对一般卫生状况的调查，重点了解操作场所卫生设施是否完善、布局是否合理、周边是否有污染源以及饮用水的卫生状况等，如加工直接入口的食物是否有符合卫生要求的专间、冷藏设施等。,二、 现场调查阶段：,8、内容/要求：,对食品加工制作过程的调查，包括可疑食品的原料质量情况、来源以及整个加工过程，如食品原料及其在储存过程是否存在变质或污染，制作工艺、配方是否存在卫生问题，加工过程是否烧熟煮透，是否存在生熟交叉污染的环节，是否放置时间过长等。如果有化学性食物中毒倾向，注意调查了解杀虫剂、杀鼠剂或其它可能涉及的毒物的使用、保存等情况。这些问题要通过对细节的观察、询问去发现 。,二、 现场调查阶段：,8、内容/要求：,对食品从业人员的调查，包括健康状况、培训情况、卫生习惯等，重点是接触可疑中毒食物、直接入口食物从业人员近日是否有消化道、上呼吸道、皮肤感染等症状，包括家人的健康状况，可通过了解出勤或询问其他从业人员等方式了解到真实情况。 对现场发现的食品污染、不符合卫生要求的情况应进行记录（要求被调查者签字），同时应照相/摄像、采样进行取证-证据固定。,二、 现场调查阶段：,8、内容/要求：,现场卫生学调查时应采集有关样品，查找致病因子以及污染途径，验证病因假设。采集样品包括三个方面：可疑食品，如剩余及留存的食品、食品原料以及调味品；操作过程的环节样品，如加工制作台面、砧板、加工工具设备以及容器、洗涤水池等处涂抹拭子；食品从业人员带菌状况标本，如肛拭以及鼻腔、咽喉部、开放性溃疡、损伤部位等的棉拭子等。,二、 现场调查阶段：,9、确定检测项目、实验室检测,在流行病学调查和现场卫生学调查后，根据中毒者临床表现（症状、体征、潜伏期）以及中毒特征等情况，结合我们掌握的不同种类食物中毒的流行特征等专业知识，确定检测的方向以及可能的有毒物质或致病菌等。 病情复杂以及重大的食物中毒事件应请实验室检测人员、临床医生等有关人员共同商讨确定检测项目。,三、调查后期,10 、资料分析/研究 食物中毒现场调查告一段落或结束后应尽快进行调查资料分析，包括数据整理、描述性流行病学研究和分析性流行病学研究。,三、调查后期,10.1 资料整理 食物中毒资料整理通常包括建立个案调查数据库、制作发病频数分布表、统计发病潜伏期等。 数据库可用excel建立，包含发病者姓名、年龄、性别、发病时间、临床症状等相关信息。症状栏一般以1代表“有”，0代表“无”，腹泻和呕吐用数字表示次数。,三、调查后期,10.2 描述性流行病学研究 主要是进行三间分布描述，从食物中毒的时间、地点和人群的分布情况，寻找发现病例之间是否存在某种关联，从而形成、建立病因假设。如：发病时间分布根据（发病频数分布表）制作发病频数分布图(发病曲线直方图)。X轴为发病时间（通常以小时或数小时为间隔），Y轴为病例数。,三、调查后期,10.2,XX一览,恭喜XXX。,三、调查后期,10.2,三、调查后期,10.3 分析性流行病学研究 分析、判断食物中毒的暴露因素，判断暴露因素导致发病的危险性，验证病因假设-推断发病原因。 当有多餐次共同进食时，可帮助分析确定发病餐次。当涉及多个可疑食品、无法通过实验室检验查清致病因子时，可帮助分析确定涉及食品(危险因素)与发病的关联程度。 常用方法主要有：计算食物罹患率、计算相对危险度 RR、计算比值比 OR 。,三、调查后期,11 、食物中毒病因分析（病因推断）： 运用调查和分析获得的信息来说明、验证事件发生的来龙去脉是不是食物中毒？引发中毒的暴露因素是什么？造成中毒的致病因子及其来源、传播（污染）方式/途径？,三、调查后期,11、内容/要求： 食物中毒病因分析的必须有事实依据（现场调查、病人临床表现、实验室检验结果、控制/治疗效果等）；有合理性（诊断标准、专业知识）；能够解释大多数病例。 首先以食物中毒诊断标准及技术处理总则的标准判断是否为食物中毒。,三、调查后期,然后从个案调查的餐次/食谱调查、剩余食物的检测信息，必要时需要进行“暴露与发病的关联程度”分析，分析判断暴露因素，如可疑餐次/可疑食品；从现场卫生学调查信息，分析判断致病因子的传播（污染）方式/途径，如特殊制售过程、特殊饮食方式等；从食品原料检测、环节样品检测以及从业人员检测信息，分析判断致病因子及其来源。 最后运用专业知识综合这些信息，合理地描述/解释食物中毒发生的过程。,11、内容/要求：,三、调查后期,12、 食物中毒诊断 食物中毒诊断包括定性和定量两部分。运用食物中毒诊断标准及技术处理总则（以下简称“总则”）有关单项食物中毒诊断标准，判定事件性质事件确认，运用病例定义方法确定病例人数病例确定。 食物中毒诊断应具备：专业性专业人员、专业机构集体诊断；科学性流行病学分析、病因推断；规范性诊断标准、病例定义；证据性现场调查证据、患者诊疗证据、实验室检测结果。,三、调查后期,12.1 食物中毒事件确认 以中毒事实（个案调查、现场卫生学调查、实验室检测以及流行病学分析）为依据，按照总则/ 有关单项食物中毒诊断标准，确定事件性质。 食物中毒事件确认的基本原则 相近的时间共同进食，未食不发，停食停发。相同进食史 潜伏期较短，发病急、病程短。 相近潜伏期 临床表现基本相似。 相似临床表现 人与人之间不直接传染。,三、调查后期,12.1 食物中毒事件确认,食物中毒具体类型的判断 根据实验室诊断、单项食物中毒诊断标准； 未取得实验室诊断资料时，可判定为原因不明食物中毒。 食物中毒诊断标准总则,三、调查后期,12.1 食物中毒事件确认,食物中毒诊断标准总则,三、调查后期,食物中毒事件确定的表达（诊断结论）通常应包含：传播（污染）方式、暴露因素、病因或中毒类型等内容。 关于致病物质不明原因不明食物中毒的诊断 含义不同： 致病物质不明不能确定中毒病因（致病因子病原因子）； 原因不明不能确定中毒病因或和不能确定污染途径。 对“由三名副主任医师以上的食品卫生专家进行评定”的理解： 总则明确规定，对食物中毒包括致病物质不明食物中毒的诊断均“主要以流行病学调查资料及病人的潜伏期和中毒的特有表现为依据，实验室诊断是为了确定中毒的病因”。可见实验室诊断和“三名副主任医师以上的食品卫生专家”并不是评定致病物质不明食物中毒的必要条件。即当根据流行病学调查资料以及病人的潜伏期、中毒特有表现仍难以确定或排除食物中毒事件，同时实验室检测又不能帮助确定诊断，这时可由三名副主任医师以上的食品卫生专家进行评定。“必要时”并不等于“必须”。,12.1 食物中毒事件确认,三、调查后期,12.2 食物中毒病例确定 制定病例定义，根据流调对象符合病例定义的情况作出诊断，确定食物中毒病例人数。 基本方法：根据个案调查主要是临床表现、食谱分析以及检测结果等内容，按总则有关单项食物中毒诊断标准的原则，建立最终病例定义，把原则性的诊断标准变成可操作性的标准。,三、调查后期,12.2.1 食物中毒的病例定义 食物中毒从开始流调至最后分析诊断，因需要目的不同可以也应该有不同层次的病例定义。开展流调时，在初步了解发病概况和主要临床表现后可制定初步病例定义或称监测病例定义，初步病例定义作为搜索病例、把握流调对象范围的筛选标准，应较为灵敏、宽泛，目的是避免丢失可能的病例尤其是非典型病例。,三、调查后期,12.2.1 食物中毒的病例定义,例如，“月日在酒店就餐后出现腹痛、腹泻、呕吐、发热一项及一项以上症状者”。在食物中毒分析诊断阶段，应综合流行病学暴露史、临床症状体征以及实验室检测结果制定出最终病例定义，作为确定中毒病例和排除非中毒病例（包括虚假病例）的判定标准。,三、调查后期,12.2.1 食物中毒的病例定义,病例定义的基本要素：通常应包括时间、地点、人群、暴露史等流行病学信息以及临床信息，最终病例定义应包括实验室检测信息。 最终病例定义的要求：应该要素完整、范围全面、标准适度、逻辑严谨，尤应注意不可人为放宽或提高病例判定标准。 在流行病学信息方面，须有共同饮食暴露史（时间、场所乃至具体食物），人群应能够包含所有的暴露且发病者，发病时间应能涵盖潜伏期最短和最长的病例。,三、调查后期,12.2.1 食物中毒的病例定义,在临床表现方面，应选用此类中毒特征性的临床表现以及该起中毒较突出的数项临床表现，避免随意性，尽可能采用客观体征并考虑适当的程度或数量，少用且不单独采用自述或主观症状，不可故意放宽或提高病例的判定标准。 在实验室检测结果方面，包括直接的和间接的实验室证据。 以病例定义的暴露人群和就餐史可初步划定事件涉及的人群范围，以发病时间、临床症状和体征以及检验结果则可判定发病者是否属于本次中毒病例。,三、调查后期,12.2.2 制作“发病者临床表现、诊疗情况及实验室检测结果一览表”，核实、统计符合病例定义的发病者。 临床表现、诊疗情况及实验室检测结果一览表,三、调查后期,12.2.2,关于食物中毒的腹泻次数问题 “感染性腹泻”诊断标准腹泻、大便每日3次。食物中毒腹泻是否必须要求3次？ 从专业概念上，食物中毒腹泻与“感染性腹泻”二者不是一个层次的概念：食物中毒“腹泻”作为一种临床症状，对临床症状就不应该有次数的规定，腹泻次数可反映症状的轻重。“感染性腹泻”作为一种专门的疾病，应该有度或量的判定标准。 从可操作性上，操作性较差：食物中毒多为群体事件，其调查、报告及处理均有非常紧迫、严格的时限要求，流调时患者发病多并未达到24小时，通常也很难在流调后再回访核实病例24小时的腹泻次数，即使回访也难以取得病例24小时确切的腹泻次数。 就食物中毒而言，稀便、水样便或粘液样便等无论次数多少，都是腹泻症状，其异常的大便性状作为“特有的中毒表现”方是食物中毒个案调查的关键和重点，腹泻次数只是中毒程度轻重的反映。 在确定食物中毒病例时不能机械的以腹泻3次为标准，而要看发病群体“特有的中毒表现”。,三、调查后期,12.3食物中毒诊断形式 通过专门会议、制作专门技术文书，记录和反映食物中毒事件的概况以及事件确认、病例确定的关键信息。 食物中毒诊断技术文书的作用：较全面的反映事件概况、事件确认和病例确定的关键信息，体现诊断资料的完整性、诊断程序的规范性，避免诊断结论的随意性，便于快速编写终结报告。,三、调查后期,12.3食物中毒诊断形式,食物中毒诊断技术文书可分为事件确认和病例确定两部分。 主要内容如下： 流行病学调查摘要：事件发生经过，就餐及发病/流调人数，发病时间、地点、人群分布，首发和末发病例，共同就餐史或食谱，特殊病例和未发病者情况、现场卫生学调查情况等以及流调组织情况。 潜伏期：包括最短、最长和平均潜伏期。 临床表现及诊疗：包括主要症状体征以及特有临床表现、诊疗以及病程情况。,三、调查后期,12.3食物中毒诊断形式,实验室检测：包括检测单位、检测样品、检测项目及其检测结果。 流行病学分析：可疑餐次/食品的分析、病因推断 确认意见：对中毒事件的诊断结论 病例有关信息：包括问题餐次/食谱、潜伏期、主要临床表现、诊疗情况、检测结果等 诊断依据：包括诊断标准名称及其主要内容 病例定义：包括时间、地点/与事件的联系、人群分布特征、主要临床表现实验室检测结果 病例数：确定病例数、符合病例定义的病例名单,三、调查后期,13 、食物中毒专题报告（终结报告）撰写 食物中毒事件调查处理结束后应撰写内容全面的调查报告，如行政性报告或业务性专题报告。报告的结构和篇幅可根据内容需要灵活安排，结构通常为：首部正文结尾/落款几个组成部分。,三、调查后期,13.1 首部和结尾 首部包括标题、引言，可确定主旨、明确事件性质和主要内容等情况。 标题 标题要概括报告的性质和内容，简短鲜明，一目了然。通常采用单行式标题，由“事件时间事件单位/地点事由（致病因子）文种”构成，如：“关于9.26饭店婚宴（副溶血弧菌）食物中毒调查报告”。 引言 简述发现事件的信息来源（接报情况）、事件概况、调查工作的组织情况以及现场主要工作等情况。一般在200字左右。 也可以直接简述事件：事件发生的单位、中毒时间、中毒人数、原因食物、中毒原因、致病物质及等。 行政性报告应在标题下写出报告主送