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附件4高处作业吊篮使用告知书受理编号： 受理时间：工程项目名称工程项目地址建筑高度（m）注册登记编号使用性质设备使用单位项目负责人及联系电话施工总承包单位项目负责人及联系电话设备产权单位联系人及联系电话生产制造单位联系人及联系电话序号型号注册登记编号安全锁检验日期高处吊篮操作人员情况姓名工种人员操作资格证书编号产权单位申请意见 我单位拟于 年 月 日在 （工程项目）进行高处作业吊篮使用，特此告知。申请单位（盖章）年 月 日设备使用单位意见年 月 日 施工总承包单位审核意见年 月 日 工程监理单位审核意见年 月 日 备案登记机关意见年 月 日 填表说明：1、本表一式四份，设备产权单位、使用单位、施工总承包单位和接受告知的部门各留存一份。2、受理编号、受理时间由接受告知的部门填写。山东省建筑施工起重机械使 用 登 记 申 请 表申请单位： 申请日期： 年 月 日山东省建筑工程管理局 制填写说明1、 申请单位：即建筑起重机械使用单位，应填写全称，并且名称与公章必须一致。2、 设备名称：按规范名称填写，即塔式起重机、施工升降机、物料提升机。3、 规格型号：应与出厂质量合格证明标注一致。4、 产权属性：填写自用、租赁。5、 设备使用人员情况：包括设备操作驾驶工和起重司索信号工。6、 申请单位应向备案登记机关提交以下资料：（1） 建筑起重机械使用登记申请表；（2） 安装验收资料；（3） 使用单位特种作业人员操作资格证书（原件及复印件）；（4） 建筑起重机械维护保养等管理制度；（5） 建筑起重机械生产安全事故应急救援预案；（6） 使用登记机关规定的其他资料。其中，塔式起重机、施工升降机应当提供具有相应资质的检验检测机构出具的检验检测报告。资料复印件应当加盖建筑起重机械使用单位公章，使用单位对所提供资料的真实性负责。7、 使用登记编号由备案登记机关统一编号并填写。受理编号： 受理时间：设备名称规格型号 产权属性验收日期设备产权备案编号备案登记机关设备产权单位产权单位注册地工程名称工程地址建筑面积结构形式设备使用单位单位名称资质等级与编号安全生产许可证编号项目负责人联系电话工程总承包单位单位名称资质等级与编号安全生产许可证编号项目负责人联系电话设备安装单位单位名称资质等级与编号安全生产许可证编号安装日期项目负责人及联系电话工程监理单位单位名称资质等级与编号项目总监及联系电话检测检验单位单位名称检测日期检测报告编号及结论联系人联系电话设备使用人员情况姓名工种特种作业操作资格证书编号安装联合验收设备使用单位意见经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目负责人（签字）： 年 月 日施工总承包单位意见经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目负责人（签字）： 年 月 日设备安装单位意见经联合验收和试运行，未发现异常，我方同意申请登记。 项目负责人（签字）： 年 月 日工程监理单位意见经联合验收和试运行，未发现
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