《精品局部麻醉》PPT课件.ppt

第九章 局部麻醉,定义： 分类：广义；临床上常指狭义 优点： 用途： 要求： 熟悉周围神经的解剖，掌握正确的操作技术，熟悉局麻药的药理特性。,第一节 常用局麻药的临床药理,局麻药的 分类、特性： 作用机理： 改变神经膜对钠离子的通透性，防止膜去极化产生可逆的神经传导阻滞。 物理特性： 脂溶性 决定药物效能，效能越强毒性越大。 蛋白结合力 决定作用时间 pKa 决定电离的化合物量，决定起效速度。 三部分结构 芳香环、中间链（酯、酰胺）、氨基团 决定代谢、消除方式。,影响神经阻滞作用因素： 纤维大小和是否有髓鞘 弥散 剂量 肾上腺素 H+OH-状态(pk) 蛋白结合,第二节 局麻药的毒性反应,定义： 有较大个体差异性！ 一、常见原因 一次用量超过限量 药物误入血管 注射部位吸收过快 耐受力下降 影响因素： 药理特性给药途径、注药速度内环境的变化并存症其他，高龄、妊娠等。,最低有效浓度、剂量！ 二、临床表现 分类：兴奋型和抑制型（少见） 表现：中枢神经系统、循环系统、呼吸系统 CNS 早期：精神症状、头晕、口舌麻木、耳鸣、烦躁、嗜睡、动作不协调。 中期：恶心呕吐、头痛、模糊、面肌颤。 晚期：全身抽搐、重者昏迷。,循环：开始面红、血压、心率，脉压变窄，随后面色苍白、出冷汗、血压、心率，重者心律失常、心搏停止 呼吸：胸闷、气短、呼吸困难、抑制、停止。 三、处理 快速、连续、有效。 处理原则：立即停止给药 对症治疗 吸氧镇静、防惊厥维持循环稳定呼吸、心跳骤停心肺脑复苏。,四、预防 降低局麻药的血药浓度和提高机体耐受性。 严格限量，杜绝逾量。 注药前回抽 无禁忌时，应用收缩血管性药物（不主张！） 特殊病人应减少用量 应用麻醉前用药 提高机体耐受性 纠正病生 混合使用局麻药 早期发现、及时、正确、有效处理才能止严重后果 ！ 肾上腺素反应,第三节 常用的局部麻醉方法,局部麻醉的一般原则： 作用完善、无痛，无不良应激反应 解释，合作 麻前用药 有无局麻药不良史，并根据需要选适当药物、浓度、剂量。核对 。 是否有应急能力 熟悉解剖、生理、分布。,一、表面麻醉 概念及适应证 常用药物及给药方法 环甲膜穿刺 二、局部浸润麻醉 概念及适应证 常用药物 操作方法 桔皮样皮丘 分层注射 加压注射 注意事项 逐层；缓慢进针、变方向退针至皮下；回抽；感染、肿瘤禁忌使用。,三、区域阻滞麻醉 概念及适应证 不损伤病理组织 常用药物和操作方法 四、神经阻滞 （一）概述 1.概念 2.适应证与禁忌证 3.注意事项 传统的神经阻滞：盲探性操作 清醒 异感 要正确定位，熟悉解剖标志 （神经刺激器） 掌握多种阻滞方法 应用简便、安全、成功高的,常规操作、准确、轻巧，防止损伤 防不良反应 （二）颈神经丛阻滞 1.解剖 C14前支 横突 浅支和深支 胸锁乳突肌后缘中点,2.适应证 颈部手术 如甲状腺手术、颈椎手术、气切、血管手术。 3.禁忌证 上呼吸道不通畅者、双侧慎用 4.阻滞方法 体位,定位 浅丛、深丛 操作 进针方向 标志 三点阻滞 改良一点阻滞 5.常用药物 6.并发症 . 局麻药毒性反应 主要是穿刺针误入颈部血管而未及时发现所致，因此注药前应抽吸，证明针尖深度在横突部位；如果注药压力过大，速度过快，亦会因局麻药迅速大量吸收而导致中毒,. 高位硬膜外阻滞或全脊麻 穿刺针进针过深或进针方向偏内，均可致针尖进入硬膜外腔，甚至蛛网膜下腔。使用短针，进针切勿过深，注药2-3ml后观察无脊麻反应后再注入余液，即可预防。 . 膈神经阻滞 膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第3、5颈神经的小分支。颈深丛阻滞常易累及膈神经，双侧受累时可出现呼吸困难及胸闷，故应避免进行双侧颈深丛阻滞。,. 喉返神经阻滞 针刺过深，注药压力太大均可使患者迷走神经阻滞，而致病人声音嘶哑、失音，甚至呼吸困难，此症状一般在1小时内缓解。 . Horner综合征 颈交感神经被阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红及不出汗等症状，短期内可自行缓解。 椎动脉刺伤后引起出血，血肿形成 。, 肌间沟顶点阻滞法 体位同颈前阻滞法，在甲状软骨上缘平面，扪及胸锁乳突肌外侧缘，手指下滑至前斜角肌上缘，再向外即可摸及前中斜角肌的肌间沟。穿刺针由肌间沟顶点垂直刺入，方向略向后向下，遇异感即可停止进针，若无异感，调整方向再行探刺，但穿刺方向不宜超过横突水平。出现异感后回抽无血或脑脊液即可注入局麻药，为促使药液向上扩散而阻滞颈神经丛，可采取头低位或压迫穿刺针下方的肌间沟。,（三）臂神经丛阻滞 1.解剖 C58、T1脊神经前支 部分C4、T2参与 53635,2.适应证 3.阻滞方法 肌间沟、腋路、锁骨上、锁骨下血管旁等。 肌间沟阻滞法 1）体位、定位 2）操作方法 进针方向、压迫穿刺点上部,3）优点 简单 广不易气胸等 4）缺点 困难定位肌间沟的判断 穿刺点平环状软骨下缘或相当于C6水平，成人距锁骨中点上约2.53cm。 病人吞咽时，在肌间沟下端可感知肩胛舌骨肌滑动。 侧头后仰位与颈外静脉基本一致，可于静脉前缘进针。,（2）锁骨上阻滞法 1）体位、定位 2）操作方法 进针方向向内、后、下，第一肋骨表面 3）优缺点 （3）腋路阻滞法 1）体位、定位 2）操作方法 向腋窝顶与动脉20 落空感 肋间臂神经 成功标志：随动脉搏动而摆动回抽无血注药后腋窝梭形扩散肿胀上肢麻软、无力血管扩张,3）优点 易于阻滞无气胸无膈 、迷走或喉返神经阻滞无误入椎管内危险 4）缺点 外展难、部位病变者禁忌易毒性反应上臂阻滞效果差桡神经不全 桡神经在血管后位，常阻滞不全，可于动脉两侧或后方入针注药。药物向上扩散受阻，从而影响肌皮神经阻滞，可加压腋鞘远端注药，并注药后上肢紧靠躯干。,（4）锁骨下血管旁阻滞法 1)定位：体位同传统方法，摸及前中斜角肌间隙向下移动于锁骨上窝处可及锁骨下动脉搏动。 2)操作：从锁骨下动脉搏动点外侧朝下肢方向直刺，方向不向内也不向后，沿中斜角肌内侧缘缓慢推进可体会到刺破臂丛鞘感觉并可探及异感。若无异感，可调整方向，使针稍偏内偏后，即针刺方向偏向对侧足跟，常易获异感。回抽无血或气体即可注药。,3)优缺点：可以较小剂量局麻药取得较高水平臂丛阻滞；并有上肢外展困难者穿刺中不必移动上肢；误注入血管可能性小；不致发生误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔。但该方法仍有气胸可能，不能同时进行双侧阻滞，穿刺时若无异感，失败率可高达15%。,(5)经颈路臂丛阻滞法 1）. 体位：仰卧去枕，头偏向对侧，手贴体旁。 2）. 定位：令病人抬头，暴露胸锁乳突肌，在锁骨上4cm及胸锁乳突肌外缘2cm交叉点，为穿刺点。经此穿刺点垂直皮肤刺入即可探及异感，若未出现异感，则调整方向在该穿刺点四周环外半径0.5cm范围内可探到异感。 3）. 探及异感，回抽无血即可注入30ml局麻药。注药后病人可诉整个上肢发麻、无力，麻醉范围包括肩及肱骨上段区。,4）. 优缺点： 优点：易于掌握；小容量药液可阻滞上臂及肩部；异感表浅；不易出现中毒反应；不会出现气胸；不会引起硬膜外及蛛网膜下腔阻滞；颈下部手术也可应用。 缺点：尺神经有时阻滞起效延迟；不宜同时双侧阻滞；可出现一过性Horner综合征；少数病人可出现膈神经阻滞。,4.常用局麻药 5常见并发症 （1）气胸 （2）出血、血肿 （3）局麻药毒性反应 （4）膈神经阻滞 （5）喉返神经阻滞 （6）椎管内麻醉