护理学第三版甲亢的护理.ppt

甲状腺功能亢进症 病人的护理,许春宝,学习目标,掌握甲亢、甲亢危象的表现和用药护理 熟悉甲亢的治疗原则 学会应用护理程序对甲亢病人实施整体护理 能够熟练地为甲亢病人进行健康指导,导入情景,工作情景： 林女士，35岁。1个月前无明显诱因下出现乏力、手抖、心悸、易饥多食，大便稀溏、次数增加，体重3个月来下降约10kg。到医院检查甲状腺功能显示：TT3、TT4、FT3、FT4、TSH；心电图为窦性心动过速；甲状腺彩超显示甲状腺左右叶多发实质肿块。 请思考： 1、病人目前的诊断是什么？ 2、如何对病人进行健康指导？,定 义,甲状腺甲亢是指甲状腺腺体本身 产生甲状腺激素过多而引起的指毒症。,Graves病,简称GD， 也称Basedow病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。女性显著高发。男女比例1:46，高发年龄2050周岁。主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前黏液性水肿。,病 因,最常见 约占8085%,2、免疫因素,体液免疫,细胞免疫,GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系密切。 TRAb(TSH受体抗体）+TSH受体 类似TSH生物效应（是GD直接的致病原因）,辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫,1、遗传因素,3、环境因素：精神刺激、细菌感染、性激素、应激、锂剂等因素,病因及发病机制,李连杰患甲亢暴瘦8公斤,病理,甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。 甲状腺滤泡上皮增生，滤泡内的胶质减少或消失，滤泡间可见以T淋巴细胞为主的淋巴细胞浸润。 浸润性突眼病人眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，眼肌纤维增粗、纹理模糊、透明变性和断裂破坏。,临床表现,甲状腺 毒症表现,甲状腺肿大,眼征,甲状腺毒症表现,1.高代谢综合症：由于甲状腺激素分泌过多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，常有疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降。 2.精神、神经系统：神经过敏、多言好动、焦躁易怒、失眠、紧张不安、记忆力减退、注意力不集中、手、眼睑和舌震颤、腱反射亢进。,甲状腺毒症表现,3.心血管系统：,症状：心悸、气短,体征：心率快（休息或睡眠时仍增快） 第一心音亢进 心脏大甲亢心 心律失常（心房纤颤） BP：脉压差大（S（收缩压），D），周围血管征,甲状腺毒症表现,4.消化系统：食欲亢进，体重减轻 ，稀便、排便次数增多（不出现便秘），重者可有肝大及肝功能损害。 5.肌肉骨骼系统：主要是甲亢性周期性瘫痪、多见于青年男性。少数病人有甲亢性肌病（肌无力和肌萎缩）。 6、其他：女性月经减少甚至闭经，男性阳痿。WBC降低，LC增多，BPC寿命缩短。,甲状腺肿大,多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动 ；质地不等，无压痛； 重要体征：甲状腺可及震颤或血管杂音。,眼征,单纯性突眼,浸润性突眼,轻度突眼、瞬目减少上眼睑挛缩、睑裂增宽眼球辐揍不良,常诉眼内有异物感、视力下降、视野缩小、复视、斜视、眼睑肿胀肥厚、结膜充血水肿，眼突明显，大于18mm，严重者眼球固定，角膜外露形成溃疡，甚至失明,特殊临床表现及类型,1、甲状腺危象 2、淡漠型甲状腺功能亢进症 3、亚临床甲状腺功能亢进症 4、其他特殊类型,1、甲状腺危象,是甲状腺毒症急性加重的综合征。 发病原因：可能与血液中FT3水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。 主要诱因：感染、手术、放射性碘治疗、严重精神创伤、严重药物反应、过量服用TH制剂、严重躯体疾病等、,1、甲状腺危象,临床表现： 高代谢：早期为甲亢症状的加重，继而有高热（39以上），大汗淋漓。 心血管：脉率快（140240次/分） 常有心房扑动或纤颤 、 呼吸系统： 呼吸困难 消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水导致虚脱、休克。 神经系统：病人极度烦躁、最终昏迷。,特殊临床表现及类型,2、淡漠型甲状腺功能亢进症：多见于老年人。起病隐袭，高代谢症、眼征、甲状腺肿表现均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、表情淡漠和腹泻、厌食等，常易误诊。 3、亚临床甲状腺功能亢进症：即血清T3、T4正常，但TSH降低。多为甲亢的早期或恢复期的表现。 4、其他特殊类型：妊娠期甲亢、T3型甲亢、 T4型甲亢、甲状腺功能“正常”的Graves病。,辅助检查,1、血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）：血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）增高，血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）增高. 2、TSH免疫放射测定分析: TSH受抑制而减少。 3、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 ： TSH不增高支持甲亢诊断。 4、甲状腺自身抗体测定 5、甲状腺摄131I率 6、其它影像学检查：超声、CT、MRI等 7、基础代谢率（BMR）： BMR（）清晨静息状态下脉率脉压差（mmHg）111,处理要点,抗甲状腺药物治疗（ATD),常用药物： 硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲基硫氧嘧啶（MTU）等 咪唑类药物：甲巯咪唑（MMI，他巴唑）及卡比马唑（甲亢平）等。 适应症： 病情轻、中度病人 甲状腺轻度至中度肿大者 20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者。 术前准备或作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。 甲状腺次全切除手术复发而不适宜131I治疗者。,抗甲状腺药物治疗（ATD),长期用药 （剂量与疗程）,初治期：MTU或PTU300450mg/d,减量期：症状缓解或血TH恢复正常即可减量，约2-4周减量一次,维持期：50-100mg/d症状消失，体征明显好转，减至最小维持量，维持1.52年,放射碘（RAI)治疗,RAI治疗机制是131I被甲状腺摄取后释放出射线，破坏甲状腺组织细胞。,禁忌症： 妊娠、哺乳期妇女 年龄在25岁以下 严重心肝肾功能衰竭或活动性肺结核者 WBC在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109/L 重症浸润性突眼症 甲状腺危象,适应症： 中度甲亢，年龄在25岁以上 ATD治疗无效，或对ATD过敏 不宜手术或不愿手术者,手术治疗,甲状腺危象的治疗,积极去除诱因 抑制TH合成 抑制TH释放 抑制外周组织T4转化为T3 降低血TH浓度，必要时血液透析 降温和其它支持治疗,护理评估,家族发病史、诱发因素 起病时间、主要症状、体征及其特点、检查经过、用药情况 辅助检查结果 对日常生活的影响 情绪的变化 对疾病知识的了解程度、有无不良心理 家庭经济情况,常见护理诊断及医护合作性问题,营养失调： 低于机体需要量 与代谢率增高、消化吸收障碍有关。 活动无耐力： 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、甲亢性肌病等有关 焦虑： 与神经系统功能改变、甲亢所致全身不适等因素有关 应对无效: 与性格及情绪改变有关 有组织完整性受损的危险： 与浸润性突眼有关 潜在并发症： 甲状腺危象,护理目标,摄取的营养能够满足机体需要，体重增加 活动量逐步增加，活动时无明显不适 能正确认识疾病，主动有效控制焦虑紧张情绪 能恢复并保持足够的应对能力 能采用正确的方法保护眼睛，不发生角膜损伤 不发生甲状腺危象,护理措施,一：营养失调：低于机体需要量 1、体重监测：经常测量体重 2、环境和休息 环境应安静、舒适、整洁，避免强光和噪音刺激。轻症病人可照常工作和学习，重症应严格卧床休息。 3、饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食，主食应足量，每天饮水量2000-3000ml.有心脏病人避免大量饮水。 注意：禁忌摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。避免食用海带、紫菜等含碘丰富的食物。 4、用药护理：观察药物的疗效及不良反应,二、活动无耐力,1、休息与活动：甲亢病人因基础代谢率亢进，活动耐力下降，必须适当增加休息时间，维持充足的睡眠；有心力衰竭或严重感染者应严格卧床休息。 2、环境：保持环境安静，避免嘈杂。甲亢病人因怕热多汗，应安排通风良好的环境。 3、生活护理：协助病人完成日常生活自理，如洗漱、进餐、入厕等，对大量出汗的病人，应加强皮肤护理，随时更换浸湿衣服及床单，防止受凉。,三、应对无效,1、心理护理 观察病人精神情绪状态，有无激动易怒、敏感多疑现象。 关心体贴病人、态度和蔼。 鼓励病人表达内心感受，理解同情病人。 告诉病人各种体态控制后会得到改善，解除病人焦虑情绪。 了解病人家庭、工作环境，帮助病人建立舒畅愉快的生活氛围，鼓励参与团体活动。 指导病人正确处理生活突发事件。 保持居室安静和轻松的气氛，限制探视时间。 2、病情观察：观察病人精神状态和手指震颤情况，注意病人有无焦虑、烦躁心悸等甲亢的表现，必要时使用镇静剂。,护理措施,（四）眼部护理 佩戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩 经常用眼药水湿润眼睛，避免过度干燥，睡前涂抗生素眼膏，无菌生理盐水纱布覆盖双眼。 睡觉或休息时，抬高头部，限制钠盐，遵医嘱使用利尿剂 指导患者勿用手直接揉搓眼睛 使用免疫抑制剂、左甲状腺片等，以减轻浸润性突眼 定期眼科角膜检查,护理措施,（五）用药护理 1、抗甲状腺药物： 抗甲状腺药物起效慢，一般在用药4周左右才开始有效，须告知病人，以免产生疑虑。 应按初治期、减量期、维持期的不同剂量服用，总疗程在1.52年以上，不能随便中断治疗或自行变更药物剂量。 主要副作用有粒细胞减少和皮疹。粒细胞减少主要发生在治疗开始的23个月内，第1个月每周复查血象一次，如出现发热、咽痛、皮疹等症状，白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L，应立即停药处理。药疹常见，可使用抗组胺药物，不必停药如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。,护理措施,（五）用药护理 2、辅助用药的护理： 普萘洛尔：阻断-受体和减少活性激素T3的生成。用药过程中注意观察心率，以防心动过缓。有哮喘史者禁用。 甲状腺片：ATD治疗过程中，症状缓解但甲状腺反而增大或突眼加重的病人。从小剂量开始，注意观察病人心率有无明显增快。,护理措施,（六）放射碘治疗护理 治疗前准备： 服131碘前24周宜避免用碘剂及其他含碘食物或药物。 131碘治疗前病情严重，心率超过160次/分钟，病情较重者，宜先用抗甲状腺药物或心得安等治疗, 待症状有所减轻，方可用131碘治疗。 使用抗甲状腺药物患者需要停药，他巴唑停3-5天左右，丙硫氧嘧啶需要停2周，然后作摄131碘率测定，接着可采用131碘治疗。 作血、尿等常规检查，以了解主要脏器功能。 作甲状腺摄131碘率或甲状腺扫描，以便计算药物剂量 向患者说明131碘治疗的有关注意事项。 服131碘的前后几天，病人应卧床休息，避免剧烈活动。,护理措施,（六）放射碘治疗护理 放射碘服用方法:告知病人在治疗前及治疗后一个月避免服用含碘的药物和食物。按医嘱空腹服用131I，服药后2小时内不吃固体食物，以免造成呕吐，服药后24小时内避免咳嗽、咳痰，以减少131I的丢失；服药后的23日，饮水量应达到20003000ml/d，以增加排尿；服药后第一周避免用手按压甲状腺。 排泄物及用物的处理：单独存放，待放射作用消失后再清洁处理，处理时戴手套，以免造成自身伤害。 病情监测：定期监测甲状腺功能，以尽早发现治疗的并发症。,护理措施,（七）甲状腺危象的抢救配合 休息与卧位：病室安静、室温偏低，绝对卧床休息，避免一切不良刺激。呼吸困难时取半卧位、立即给氧，迅速建立静脉通路。 营养支持：高热量、高蛋白、高维生素饮食和足够的液体入量。 病情监测：密切观察生命体征、意识变化、心肾功能、准确记录24小时出入量。 对症护理：躁动者加用床栏，昏迷者注加强皮肤、口腔护理，高热者行物理降温或人工冬眠降温。避免使用乙酰水杨酸类药物降温。 用药护理：及时准确按医嘱使用PTU和碘剂。注意碘剂过敏反应。如出现口腔黏膜发炎、腹泻、恶心、呕吐、鼻出血等症状，应立即停药处理。,护理措施,（八）心理护理 观察病人精神情绪状态，有无激动易怒、敏感多疑现象。 关心体贴病人、态度和蔼。 鼓励病人表达内心感受，理解同情病人。 告诉病人各种体态控制后会得到改善，解除病人焦虑情绪。 了解病人家庭、工作环境，帮助病人建立舒畅愉快的生活氛围，鼓励参与团体活动。 指导病人正确处理生活突发事件。,护理措施,（九）健康指导 合理安排生活 疾病宣教：告知甲亢疾病知识、眼睛的保护方法和饮食的选择。上衣领宜宽松，避免压迫甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多。 指导用药：坚持长期服药，并按时按量服用，不可随意减量和停用。 妊娠期甲亢指导：积极避免对孕妇及胎儿造成影响的因素，应选用ATD控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔，产后如需继续服药者，不宜哺乳。,护理评价,能合理饮食，高代谢状态缓解，体重恢复至正常范围。 活动耐力增加，活动时无不适感。 保持正常的人际交往，焦虑情绪缓解或消失。 能主动保护自己的眼睛，无结膜炎、角膜炎、溃疡的发生。 病情得到控制，未发生甲状腺危象。,病例分析,患者男，37岁，2月份开始感疲乏无力、夜间失眠、怕热多汗、易饥多食。2周后出现低热、眼球突出，经医院门诊多项检查，诊断为“甲状腺功能亢进症”。予以硫脲类药物治疗，症状渐趋好转。6月24日因家庭纠纷与爱人争吵后情绪不佳，次日出现恶心、呕吐、烦躁不安，心动过速，发热，大汗，即来我院就诊。体检：T：39.3, R：24次/分， BP：25.3/13.3kPa，神志清、急性面容，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结未触及。颈软，甲状腺肿大，眼球突出。两肺无异常。心律齐，无病理性杂音。腹部体检阴性，神经系统检查无异常。 请问：(1)目前患者发生了什么情况？ (2)如何进行抢救配合？,答：（1）该患目前发生了甲亢危象. （2）抢救配合: 建立静脉通路； 吸氧； 物理降温 按医嘱给药； 严密观察生命体征，神志、尿量、水与电解质变化，注意有无黄疸等； 及时准确记录特护单.,患者男性，50岁.于1998年6月始感疲乏无力，夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进.2周后出现低热，体重下降，突眼，经医院门诊各项有关检查诊断为甲状腺功能亢进症，予以硫脲类药物治疗，症状渐趋好转.同年9月因其子意外事故死亡而悲痛欲绝，次日出现恶心、呕吐，烦躁不安，心动过速，高热、出汗，即急诊入院.护理体检：T39.6， P 128次/min， R 24次/min，BP 25.3/13.3kPa.神清，紧张貌，巩膜无黄染.甲状腺肿大，眼球突出，两肺（），心律齐，HR 128次/min，心尖部有收缩期H级杂音，第一心音增强，腹部（），神经系统（）.请问：（1）目前患者发生了什么情况？是什么原因而诱发？（2）该患的护理诊断有哪些？,（1）目前患者发生了甲状腺危象，因精神刺激而诱发. （2）护理诊断：甲状腺危象：与精神创伤有关； 焦虑：与甲状腺的毒性作用有关； 睡眠型态紊乱：与甲状腺的毒性作用致交感神经兴奋性增高有关； 营养失调：低于机体需要量与机体代谢率增高而消化吸收障碍有关； 个人应对无效：与甲亢所致精神神经系统兴奋性增高有关； 自我形象紊乱：与甲亢所致突眼、甲状腺肿大有关.,1.甲状腺功能亢进病人避免吃海带、紫菜的理由是（ ） A.减少纤维素摄入 B.避免对胃刺激 C.避免过敏 D.避免甲状腺素合成过多 E.避免消化不良 2.女，33岁.患甲状腺机能亢进症，病人易激动，烦躁易怒，多虑，此时最主要护理措施是（ ） A.密切观察病情 B.加强饮食护理 C.心理护理 D.对症护理 E.突眼护理 3.患者女性，30岁.怕热、出汗易激动，食欲亢进但体重减轻，双眼球微突.最可能诊断为（ ） A.神经官能症 B.地方性甲状腺肿 C.甲亢 D.糖尿病酮症酸中毒 E.慢性肝炎 4.放射性131I治疗甲状腺功能亢进症最主要的并发症是（ ） A.甲状腺功能减退 B.粒细胞减少 C.突眼恶化 D.诱发危象 E.癌变,5.对甲状腺机能亢进症重度浸润性突眼的护理不应（ ） A.抬高头部 B.鼓励多食略咸食品 C.外出时用眼罩 D.生理盐水纱布局部湿敷 E.抗生素眼膏涂眼 6.引起甲状腺功能亢进症发病的主要因素是（ ） A.自身免疫 B.病毒感染 C.理化因素 D.过度劳累 E.手术创伤 7.甲亢病人的特征性体征是（ ） A.手指震颤 B.血管杂音 C.神经过敏 D.注意力不集中 E.怕热多汗 8.甲状腺功能亢进是什么过多（ ） A.胰岛素 B.甲状腺素 C.垂体后叶素 D.生长激素 E.醛固酮,9.甲状腺功能亢进病人确诊依据（ ） A.睡眠时心率仍快 B.善饥多食 C.FT4、FT3增高 D.突眼 E.多汗,10.甲状腺功能亢进病人最主要的护理诊断是（ ） A.知识缺乏 B.自我形象紊乱 C.营养失调 D.焦虑 E.睡眠型态紊乱 11.40岁女性患者，因近1个月怕热、多汗、