章临床营养支持().ppt

,临床营养学第二篇,第六章 临床营养支持,2,教学目的与计划,掌握：肠内外营养的组成 熟悉：人体需要摄入的能量计算 了解：临床营养支持疗法的意义和重要性,20世纪医学的重要发展,抗生素应用 输血技术 重症监护 麻醉技术 营养支持 体外循环 免疫调控 -克氏外科学,临床营养支持 与各种治疗手段同样重要,20世纪60年代末，肠外营养（PN）与肠内营养（EN）相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时对临床营养的输液技术和疾病的代谢有了广泛、深入的研究。 40年来，在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步。 临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是较频繁的在更改，逐步深入，不断发展。,在20世纪70年代，临床虽已重视营养的重要性，但在病人的胃肠道功能有障碍时，却难以达到。尽管已有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等静脉注射剂，但输注的途径未能解决。周围静脉难以耐受高渗、低pH值的液体，仍不能满足机体营养支持的需要，确有“心有余而力不足”之感。,临床营养支持的发展,第一次革命 1968年，Wilmore等提出经静脉输注高营养并在临床实施，开创了临床营养治疗的新起点，完全肠外营养(TPN)在临床取得了广泛开展。 1987年，Cerra 等提出了从静脉高营养到代谢支持的概念转变。 从传统提供能量、氮源为目的 转变 提供细胞所需的营养底物以维持其基本结构和代谢从而保持和改善组织、器官的功能，达到临床治疗目的。,在70年代，选择营养支持的“金标准”（golden standard）是“当病人需要营养时，首选是PN”。在临床应用得很广，当病人不能经口进食时，即开始给予腔静脉置管输注PN制剂。但腔静脉置管有一定的并发症，穿刺可直接造成腔静脉损害，置管能导致感染，脓毒症。 1978年，统计1400例因导管引起的静脉栓塞、气栓等并发症高达5.5%。有文献报道，脓毒症（sepsis）发生率为2%12%。除此，尚有肝功能损害、淤胆等并发症。,临床营养支持的发展,但是，TPN的并发症及不足也逐渐被重视: 80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出 多功能器官衰竭的机理研究进展 肝功能受损及淤胆的发生 静脉输注引起的并发症,肠内营养（EN）,完全肠外营养（TPN）,20世纪80年代，免疫学的研究有较大的发展，认识到肠黏膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时，肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉，甚至全身，这一现象称为肠道细菌易位，由此可继发全身炎症反应综合征（SIRS），以至脓毒症（sepsis或多器官功能障碍综合征（MODS）。 同时，发现肠道系统含有全身淋巴细胞的60%，是个重要的免疫器官，它直接参与了全身的炎性反应。 肠黏膜细胞的生长、增殖需与肠内食糜直接接触，这一生理特性要求及早应用肠内营养，而肠外营养不能达到这一目的。同时，肠内营养又具有促进门静脉循环、肠蠕动、分泌胃肠道激素的功能。经过临床的应用、多中心验证与荟萃分析，营养支持途径的金标准在20世纪90年代改为了“当肠道有功能且能安全使用时，使用EN” 。,临床营养支持的发展,第二次革命 80年代 肠道内营养(EN)新概念的推出 90年代 对EN和PN的认识和手段走向成熟，营养制剂不断发展。,代谢调理 应用药物或生物制剂等以达到改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。 （1）使用合成激素：如生长素、胰岛素和类固醇激素 （2）拮抗分解激素 受体阻滞剂：如酚妥拉明、雷尼替丁、纳络酮等； （3）拮抗炎症介质（细胞因子） （4）拮抗细胞代谢（酶） 免疫营养 补充免疫调节物质： 谷氨酰胺（力太-华瑞公司） 精氨酸 3脂肪酸 核糖核酸,临床营养支持的发展,第三次革命 ?,国际临床营养现状,应用规范，基础研究深入，有应用准则 肠外营养发展全合一制剂，使用更为方便 肠内营养发展更趋合理，临床制剂种类较多 -特殊配方应用不同疾病 肠内营养 : 肠外营养 美国约 5 : 1 ； 欧洲约 1 : 1 ； 日本约 2 : 1,我国临床营养现状,肠外营养：80年代引入，临床应用广泛，效果明显，但规范应用仍需提高。 肠内营养：90年代再认识，但仍未正常开展，与国际差距较大，没有使用标准。 地区差异较大：江、浙、沪、北京等地 PN : EN 5 : 1 PN : EN 20 : 1,临床营养支持 (clinical nutritional support),营养支持 1、膳食营养： 营养科 2、临床营养支持： 临床医疗的治疗手段之一。 临床科室、药剂科、营养科,临床营养支持的原因 1、摄取不足： 不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱（消化、吸收障碍）。 2、消耗增加： 应激、内分泌、代谢紊乱，代谢率增高。,临床营养支持的目的,1、提供能源营养底物。 2、提高机体抗应激、抗感染能力。 3、减少自身组织分解，维持人体蛋白质： 短半衰期蛋白质 酶 转运蛋白 免疫蛋白 凝血因子 4、维护肠道屏障及其功能，保护组织、器官的结构与功能。,确定的合理实施途径,否,管饲喂养,否,口服摄入,是,口服摄入90需要量,是,胃肠道是否有功能、能否安全使用,肠外营养,外周静脉,中心静脉,临床营养支持的实施,第一节 肠内营养,定义 enteral nutrition,EN ，经鼻胃管或胃、空肠造口管输注营养物质，提供必需的营养素，以满足机体的代谢需求。,根据肠内营养的供给方式分类可分为 1、口服营养 oral feeding，指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制的营养液。 2、管饲营养 tube feeding，指对于上消化道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二指肠、鼻-空肠置管，或经颈食管、胃、空肠造瘘置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。,适用范围 1、不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者 1）经口进食困难 因口腔、咽峡炎症或食管肿瘤术后、烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难者； 2）经口摄食不足 因疾病导致营养素需要量增加而摄食不足，如大面积烧伤、创伤、脓毒血症、甲亢、AIDS及癌症化疗、放疗患者； 3）无法经口摄食 由于脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽，脑部外伤导致中枢神经系统紊乱、知觉丧失而不能吞咽者。,2、消化道疾病稳定期 1）各种原因所致小肠部分或广泛切除的短肠综合征患者，如肠扭转、肠系膜血管栓塞、克罗恩病等。 术后应及时给与肠外营养，但在术后适当阶段采用或兼用肠内营养，更有利于肠道的代偿性增生与适应。 2）胃肠道瘘，适用于所提供营养素不从瘘孔中流出的患者，否则建议先采用肠外营养支持，情况好转后再过渡到肠内营养。 肠内营养少渣、营养素齐全，易于吸收且对胃肠道刺激小，能有效减少瘘孔的排出液，同时氮平衡等到改善，半数以上的瘘孔得以自动闭合。,3）炎性肠道疾病 溃疡性结肠炎在病情严重时应采用肠外营养支持，待病情逐渐缓解，应逐步过渡到肠内营养。 肠内营养有利于防止肠道黏膜萎缩，改善肠粘膜屏障功能，防止菌群移位。 4）患有吸收不良综合征、小肠憩室炎及各种疾病导致的顽固性腹泻，应用适当的肠内营养有助于疾病的恢复和营养状况的改善。 5）急性胰腺炎患者，恢复期宜采用空肠喂养，可减少胰腺外分泌，有利于肠道功能早日恢复。,6）结肠手术与诊断准备 在进行结肠术前肠道准备或进行结肠镜准备与放射性照相时，应用无渣场内营养制剂可降低菌群失调和感染，从而使手术危险性降低，检查结果更准确，术后护理更方便。 7）对于神经性厌食或胃瘫痪的患者，肠内营养制剂有利于短期内营养不良状况的改善和胃轻瘫的恢复。,3、围手术期患者 择期手术的患者在术前2周进行肠内营养支持，其代谢状况可得到改善，并恢复适当的体重，增加血清白蛋白含量及补充体内的能量储备，以降低术后的并发症与死亡率。 4、烧伤、创伤 在烧伤、创伤的急性期内，体内激素环境发生改变，分解代谢激素儿茶酚、糖皮质激素及胰高血糖素升高，抑制合成代谢激素的作用。 持续的高分解代谢将导致体细胞群的消耗，并通过糖异生以提供能量机制。 采用适当的营养支持可以弥补高分解代谢引起的体细胞群损失，提供足够的能量和蛋白质，预防其他并发症的发生。 5、重要器官功能衰竭的患者,肠内营养的禁忌症 只要肠道有功能，就可以实施肠内营养支持。 肠内营养的绝对禁忌症是肠道梗阻。 另外，下列情况不宜用肠内营养： 重症胰腺炎急性期； 严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎； 小肠广泛切除46周以内； 年龄小于3个月的婴儿； 完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢者； 胃大部切除后易产生倾倒综合征的患者。,下列情况应慎用肠内营养支持 严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者； 小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘患者； 休克、昏迷的患者； 症状明显的糖尿病、糖耐量异常的患者，接受高剂量类固醇药物治疗的患者。,肠内营养制剂,肠内营养的有效实施有赖于营养医师充分了解肠内营养制剂的类别、组成、特征、制备及评价等，并充分利用现代的输液系统，使不能或不愿正常摄食的患者的营养状态得以改善。 按照氮的来源，可将肠内营养制剂分为非要素氮制剂（non-elemental diet）；要素氮制剂（elemental diet）；组件制剂（modular diet）。,1、非要素制剂 定义：也称为多聚体膳，以未加工蛋白或水解蛋白为氮源。 以未加工蛋白为氮源的包括：混合奶和匀浆制剂； 以水解蛋白为氮源的非要素制剂也称为半要素膳。 特点：渗透压接近等渗，口感较好，适合口服，也可管饲；适用于胃肠道功能较好的患者。,1）混合奶 是一种不平衡的高营养饮食，能量主要取自牛乳（粉）、鸡蛋和白糖。 常用混合奶： 普通混合奶：把奶、蛋、糖、油、盐按比例做成流质状； 高能量高蛋白混合奶：在普通混合奶基础上增加蛋白质和能量。 混合奶每天供给蛋白质90100g、脂肪100g、碳水化合物300g、总能量约2500kcal，液体供给量约2600ml。,混合奶的不足之处 全日的营养素偏重动物蛋白质，缺乏植物蛋白；偏重单糖、双糖，缺乏多糖；对矿物质、微量元素和维生素考虑不全。 应用这种高营养的管喂饮食， 患者容易出现腹胀、腹泻 及营养不良等反应。,2）匀浆制剂（大分子制剂） 定义: 是用天然食品配制的流体状饮食，可采用鼻胃管或鼻空肠管输注，以全脂乳（粉）、脱脂乳（粉）、鸡蛋、各种肉类作为主要氮源。 分类：商品匀浆 自制匀浆,商品匀浆：无菌、即用的均质液体，成分明确，可通过细孔径鼻饲管。 优点：使用较方便； 缺点：营养成分不易调整，价格较高。,自制匀浆：由多种食物混合、搅拌后制成。 每天食谱中应包括米面主食、肉类、奶、蛋、豆、菜、糖、油、盐等，在保证每日所需各种营养素的摄入量的同时，应注意营养素的食物来源及其比例。 优点：三大营养素及液体量明确；可根据实际情况调整营养素成分；价格较低、制备方便灵活。 缺点：维生素和矿物质的含量不明确或差异较大；性质不稳定，固体成分易于沉降及浓度较高，不易通过细孔径鼻饲管。,3）以水解蛋白为氮源的非要素制剂 包括含乳糖类：以酪蛋白为主要氮源，含乳糖； 不含如糖类：以可溶性酪蛋白盐、大豆分离蛋白或鸡蛋清固体为主要氮源。适用于乳糖不耐受患者。,2、要素膳 也称为单体膳，是一种营养素齐全，不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂。 一般以氨基酸（或游离氨基酸与短肽）为氮源； 以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物来源； 以植物油为脂肪来源； 并含有多种维生素和矿物质； 化学成分明确。,要素制剂特点,营养全面 无须消化即可直接或接近直接吸收 成分明确，便于选择 不含残渣或残渣极少 不含乳糖，适用于乳糖不耐受者 刺激性小，胆管及胰腺疾病患者适用 适合特殊用途，如适用于食物过敏和乳糖不耐受患者 应用途径多，既可口服，又可管饲。,3、组件制剂 也称为不完全营养制剂，是以某种或某类营养为主的肠内营养制剂。 与要素制剂的本质区别在于：不属于均衡膳食。 组件制剂可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；也可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合患者的特殊需要。,组件制剂主要包括,蛋白质组件 糖类组件 脂肪组件：LCT、MCT 维生素组件 矿物质组件,临床上根据病情的需要，将各种组件按比例加入到某一营养配方中使用。,41,4. 特殊应用制剂：,婴儿应用要素制剂 肝功能衰竭用制剂 肾功能衰竭用制剂 先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂（治疗苯丙酮尿症、槭糖尿症、组氨酸血症、酪氨酸血症、高胱氨酸尿症）,肺疾患用制剂 创伤用制剂,42,肠内营养的实施,途径： 经口摄入 插管： 鼻胃管 鼻肠管 胃造口 肠造口,43,肠内营养的实施,投给方式： 口服 管饲： 分次投给 间歇重力滴注 连续输注重力 输液泵,肠内营养的并发症,肠内营养的并发症主要有： 胃肠道并发症：主要表现为腹泻、恶心、呕吐； 代谢并发症：常见症状是脱水和高血糖； 感染性并发症； 置管并发症。,1.胃肠道并发症,1）腹泻原因 营养制剂选择不当； 营养液高渗且滴速过快； 营养液温度过低，应维持在40左右； 严重营养不良、低蛋白血症； 乳糖酶缺乏； 医院内发生菌群失调； 胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除或广泛性肠炎的患者，肠道内可能缺乏脂肪酶。,1.胃肠道并发症,2）恶心、呕吐 原因：要素制剂中的氨基酸和短肽多有异味，易引起患者发生恶心或呕吐 预防：若滴速过快、胃内有潴留，应减慢速度，降低渗透压； 对症处理，给予止吐剂。,2.代谢并发症,1）水和电解质平衡紊乱 脱水：水补充不足可出现高渗性脱水； 高血钾：营养液含K过高，患者肾功能障碍，K排出减少； 低血钾：应用利尿剂、胃肠液丢失未额外补K； 低血钠：营养液钠含量低，长期未补充钠盐、大量出汗或腹泻； 铜、镁、钙等矿物质缺乏：长期应用肠内营养、营养液选择不当或补充不及时所致。,2.代谢并发症,2）高血糖 营养液渗透压高可引起高血糖，应减慢营养液输注速度或降低浓度，可应用胰岛素使血糖接近正常。 3）维生素缺乏：VK含量较低易缺乏，使凝血酶原时间延长。 4）必需脂肪酸缺乏 5）肝酶谱异常,3.感染并发症,1）营养液被污染； 2）滴注容器或管道污染； 3）吸入性肺炎：多见于幼儿和老人、呼吸困难者、吞咽反应迟钝以及昏迷患者。 原因：胃排空不良，胃潴留物过多导致胃液连同胃内营养液呃逆反流，引起误吸。,吸入性肺炎的处理 立即停止营养液滴注，吸尽胃内容物； 立即行气管内吸引，尽可能吸出液体及误吸食物； 鼓励并帮助患者咳嗽，咳出误吸液体； 较大颗粒状食物被误吸时应尽早行支气管镜检查，清除食物颗粒； 静脉输入白蛋白减轻肺水肿； 血气异常时，行人工呼吸； 应用抗生素防治肺部感染,吸入性肺炎预防 滴注营养液时始终使床头抬高3040； 高渗营养液易在胃内潴留，开始时应稀释营养液，逐渐加量至全量； 及时检查及调整鼻饲管管端位置； 经常检查潴留情况。,4.置管并发症,1）经鼻置管：长期放置可引起鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等。必须注意护理，对于长期置管者，应改做胃或空肠造口。 2）胃造口：可由于胃与腹前壁固定不严密导致胃内容物漏出，造成腹腔内感染，造口处出血。查因并使用药物止血，若无效则需再次手术止血。 3）空肠造口：由于技术疏漏使造口周围固定不严密而出现造口管周围渗漏；而肠道蠕动异常可导致梗阻。,肠内营养的监测,肠内营养的并发症发生率虽然较低，但仍有与肠外营养相似的并发症，因此在进行肠内营养时，对管饲营养的患者必须在代谢与营养两方面严密监测，使并发症减少到最低限度。,肠内营养的监测,主要监测内容有： 监测肠内营养制剂的浓度和滴度速度； 监测鼻饲管位置：在喂养以前，必须确定管端的位置。胃内喂养以吸出胃内容物证实。如胃内无内容物或管端在十二指肠或空肠，则需依靠X线片证实； 胃内喂养时，床头抬高30或45，每次输注的肠内营养液悬挂时间不得超过8小时； 胃内喂养开始时，每隔24小时检查胃残留物的体积，其量不应大于1小时输注量的1.5倍。当肠内营养液浓度与体积可满足患者营养需要并能耐受时，每日检查胃残留物1次，量不应大于150ml，如残留物过多，应降低滴速或停止输注数小时。,肠内营养的监测,每日更换鼻饲管，消毒肠内营养支持所用的容器； 间歇输注时，每次喂养后应以3050ml温水冲洗鼻饲管； 开始喂养的前5日，应每日记录能量及蛋白质（氮）摄入量； 记录24小时液体出入量，肠内营养液与额外摄入的液体应分开记录,第二节 肠外营养,定义 Parenteral nutrition PN，指无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，通过肠道外通路（静脉途径）输注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及款物质在内的营养素，提供能量，纠正或预防营养不良，改善营养状态，并使胃肠道得到充分休息的营养治疗方法。,周围静脉营养的概 念于1945年由 Brunschwing提出； Wrelind 首次引入 氨基酸溶液和 脂肪乳剂概念； 1968年，美国 Durick及Wilmore 等外科医师首先经 中心静脉置管、 将肠外营养支持 应用于临床。,肠外营养的分类,根据患者营养需要的满足程度可分为 完全肠外营养（total parent nutrition,TPN） 特点：患者需要的所有营养物质都由静脉输入。 部分肠外营养（partial parent nutrition,PPN） 特点：患者需要的营养物质部分由静脉输入，其余部分营养物质可能通过经肠途径（口服或管饲）补充。,肠外营养的分类,根据置管方式分为： 中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN），CPN即TPN完全肠外营养，多由上腔静脉穿刺置管。 周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），多由外周静脉穿刺置管，是在患者肠内营养摄入不足情况下应用，患者可以经肠道摄取一定量的营养物质，不足部分由静脉途径补充。 优点：对机体全身代谢的影响较小，并发症也少。,肠外营养输注途径的选择,中心静脉营养，指导管末端位于中心静脉，通常在 上腔静脉与右心房交汇处。 周围静脉营养，指导管位于周围静脉，通常在前臂。,中心静脉插管,肠外营养的适用范围,肠外营养的基本适应证：胃肠道功能障碍或衰竭的患者。 美国肠外营养支持协会（ASPEN）提出应用肠外营养支持的准则，按疗效分为： 疗效显著的适应证； 肠外营养对治疗有益的中度适应证； 肠外营养支持疗效不肯定的弱适应证； 肠外营养的禁忌症。,肠外营养的适用范围 1、消化系统疾病 胃肠需要充分休息或消化吸收障碍时，需肠外营养支持。 1）消化道瘘：高位小肠瘘因所进食物会从瘘口排出，造成营养物质吸收障碍，大量消化液的丢失使患者发生脱水及电解质紊乱；肠瘘患者常同时伴有腹腔感染及脓肿，使机体进一步耗竭，短期内即可导致死亡。 肠外营养支持不仅可以供给充足的营养，而且还可使消化道休息，大大减少消化液的分泌与丧失，提高组织愈合能力。,2）炎症性肠病：包括溃疡性结肠炎与克罗恩病等。 肠外营养可减轻腹部不适与腹泻等症状，对于肠道炎性疾病引起生长发育停滞的儿童，在给予充分的肠外营养支持后，能够恢复正常的生长发育。 3）短肠综合征：广泛小肠大部分切除的患者很难再术后短期内经胃肠道吸收充足的营养物质，可致严重的营养不良。 肠外营养可显著改善患者营养状况，并给予肠道适应术后状况及恢复功能的时间。,补充：克罗恩病：一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症， 病变呈节段性分布， 可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，结肠和肛门病变也较多。本病还可伴有皮肤、眼部及关节等部位的肠外表现 。,克罗恩病,克罗恩病,4）中、重症急性胰腺炎：禁食可使慢性复发性胰腺炎患者减少呕吐与腹部疼痛等症状，还能使肠道充分休息，减少胰液、胰酶分泌，利于重症胰腺炎的治疗。肠外营养可满足禁食时机体的营养需要。 5）胃肠道梗阻：如贲门癌、幽门梗阻，高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等，肠外营养可满足患者梗阻解除前机体的营养需要。 6）严重营养不良伴胃肠功能障碍者。 7）其他：一些疾病可影响小肠的运动与吸收功能，如长期顽固性恶心呕吐、严重腹泻、系统性红斑狼疮、小肠黏膜萎缩等等。 这些患者可依靠肠外营养维持良好的营养状况，保持较好的生活质量。,2、大面积烧伤 严重复合伤、破伤风、大范围的手术等患者处于强烈的应激状态，代谢旺盛，同时消化功能受到抑制，不能经胃肠道补充足够营养素。 与分解代谢有关的N K P等从渗出液中大量流失。 应激状况下，儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素与糖皮质激素等分泌增加，蛋白质及脂肪分解、糖异生活跃，水钠潴留。 及时给予肠外营养可减少继发感染、低蛋白血症、多脏器损害等并发症。,3、严重感染与败血症 持续高热与食欲减退使能量需求与代谢率明显增加，而营养摄入则明显不足。临床上可见患者因负氮平衡和代谢亢进而日趋消瘦，并出现低蛋白血症，今儿导致免疫功能降低，抗感染能力下降 此类患者应注意尽早给予肠外营养支持。,补充 菌血症：(bacteremia）是指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后在人体血液内繁殖并随血流在全身播散，一般来说导尿管或者是体表的手术造口容易导致发生菌血症。 脓毒血症：指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶 。,补充 败血症：指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。若侵入血流的细菌被人体防御机能所清除，无明显毒血症症状时则称为菌血症 ，败血症伴有多发性脓肿而病程较长者称为脓毒血症。 毒血症：细菌毒素从局部感染病灶进入血液循环，产生全身性持续高热，伴有大量出汗，脉搏细弱和休克由于血菌毒素可直接破坏血液中的血细胞，所以往往出现贫血现象，血液培养找不到细菌，值得特别注意的是，严重损伤，血管栓塞、肠梗阻等病变，虽无细菌感染，但大面积组织破坏产生的毒素，也可引起毒血症。,4、术前准备 术后的死亡率与营养不良状况密切相关，对于营养不良、需进行大的胸腹部手术的患者，应给予肠外营养支持，建议术前营养支持710天； 对于存在感染并发症倾向的骨科颅内手术等患者也提倡加强营养支持，有效地维持患者的营养状况，防止病情进一步恶化，降低手术治疗的死亡率。,5、急性肾功能衰竭 尿毒症时，蛋白分解增加并易合并感染。 透析时营养物质在体外丢失，诸多因素均可促使患者迅速出现明显的营养障碍，从而使已损伤的肾功能更不易恢复。 在严格控制体液总量、钠盐与钾盐含量等条件下给予肠外营养，有助于缩短病程，减少并发症。,6、妊娠剧吐与神经性厌食 早孕反应所致的严重恶心、妊娠剧吐超过57天时，应给予肠外营养支持，以保护孕妇及胎儿。 神经性厌食可引起严重营养不良，特别是消化道分泌受抑制所引起的营养不良难以纠正，应用肠外营养支持。,7、神志不清，肺内吸入高度危险倾向，腹膜炎，肿瘤化疗或放疗引起的胃肠道反应等短期内不能由肠内获得营养的患者。 8、家庭肠外营养支持 家庭肠外营养支持指征在原则上与住院患者基本相同，但仍有一些特殊的适应证。 对于病情稳定，能起床活动和基本生活自理，可以出院继续治疗，但有不能通过胃肠道吸收或不能充分吸收营养物质可以满足机体营养需要的患者，均适合做肠外营养。,肠外营养的禁忌症,禁忌症：严重循环、呼吸功能衰竭；严重水、电解质平衡紊乱；肝、肾功能衰竭等。 下列情况慎用肠外营养： 无明确治疗目的或已确定为不可治疗而盲目延长治疗者 如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养无明显意义，反而增加患者生理和经济负担； 胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者；,下列情况慎用肠外营养： 患者一般情况良好、预计需要肠外营养时间少于5天者； 原发病需立即进行急诊手术者； 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者； 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间； 脑死亡或临终或不可逆昏迷。,肠外营养制剂,肠外营养制剂的组成成分包括蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、多种维生素、多种微量元素、电解质和水等，都是中小分子营养素。提供足够的水分（1kcal/1ml），能量约为3035kcal/（kgd），以维持患者的营养需要。 肠外营养制剂的基本要求包括：无菌、无毒、无热源；适宜的pH和渗透压；良好的相容性、稳定性、无菌无热源包装等。,肠外营养制剂的组成,1、葡萄糖溶液 为了提供足够的能量，在肠外营养液配方中常应用高浓度的葡萄糖，是肠外营养中添加的唯一糖类，也是作为肠外营养的能量来源。一般每日提供糖约200250g，最多不超过300g，占总能量的60%70%; 肠外营养配方中常需要高浓度（25%50%）葡萄糖溶液； 这种溶液渗透压很高，只能经中心静脉途径输入；若经周围静脉输入容易导致血栓性静脉炎； 由于机体利用葡萄糖的能力有限，输入太快可发生高血糖、糖尿及高渗性脱水。,1g葡萄糖可产热17.4kJ（4.17kcal）。 优点：来源丰富、制备方便、价格低廉；尿糖和血糖监测方便。 缺点：大量高渗葡萄糖作为单一热源有害。主要表现为：静息能量消耗过多、CO2产生过多、脂肪肝、高糖高渗综合征、机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗。,97,新制剂概况：混合糖 葡萄糖:果糖:木糖醇（8:4:2） 转化糖 葡萄糖:果糖（1:1）。 葡萄糖浓度较低，可减轻胰腺分泌胰岛素的负担；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白质合成，能达到最好的代谢效应。 适用于糖尿病、手术后或糖耐量异常患者补充部分能量。,2、脂肪乳剂 肠外营养中所应用的脂肪以大豆油或红花油为原料，经卵磷脂乳化制成的脂肪乳剂，与人体内的乳糜颗粒相似，只是缺少载脂蛋白外壳。 进入机体后，脂肪乳颗粒立即获得游离胆固醇载脂蛋白与胆固醇酯，从而在组成结构与代谢上与人体乳糜微粒完全相同。 今年来认为含有脂肪的肠外营养是一种安全、平衡、重要的营养支持复合物。,与高渗葡萄糖、电解质溶液同时输入，可减少营养液浓度，减少对血管壁的损伤； 脂肪释放的能量是碳水化合物的2倍，可在输入液体总量不变的情况下获得更多能量；（500ml10%脂肪乳剂可产生1.88MJ约450kcal的能量，一般输入量不超过3g/kgd）； 作为非蛋白质的能量来源，可减少葡萄糖用量，降低与高糖输入有关的危险因素，又可提供必需脂肪酸，避免脂肪酸的缺乏； 脂肪乳剂的呼吸商为0.7，比碳水化合物的呼吸商低，比等量的糖溶液产生的CO2少，有利于呼吸道受损的患者。,特 点,呼吸商：又称气体交换率，指生物体在同一时间内，释放二氧化碳与吸收 氧气的体积之比或摩尔数之比，即指呼吸作用所释放的CO2和吸收的O2的分子比。,临床上应用10%、20%和30%的脂肪乳剂，一般提供总能量的30%50%。成人每天用量为12g/kg。 对于脂肪代谢紊乱、动脉硬化、肝硬化、血小板减少等患者慎用。 输注脂肪乳剂时需注意调节输注速度，输入过快可能会出现发热、畏寒、心悸、呕吐等急性反应。通常10%溶液在最初1530分钟内输入速度不超过1ml/min，半小时后可逐渐加快。,3、氨基酸溶液 复方氨基酸溶液是肠外营养的基本供氮物质，根据临床需要配制成不同模式，包括必需氨基酸和非必需氨基酸。 除了可提供能量外，主要用于提供氮源，维持正氮平衡、促进体内蛋白质合成、组织愈合及合成酶和激素。 特点：纯度高、含氨量低、不良反应小、利用率高等。 临床常用的复方氨基酸溶液的用量可根据体表面积或体重计算，一般为68g/m2或0.150.2g/(kgd)。,目前临床上常规使用的成人氨基酸溶液中含有1320种氨基酸，包括所有必需氨基酸，但还未确定最佳的氨基酸组合。 对于肾功能衰竭患者提供必需氨基酸疗法（EAA疗法），选用高比例的必需氨基酸溶液，使尿素氮水平下降； 对于肝功能不全的患者，由于患者血中芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）水平上升，进入大脑后可引起肝性脑病，选择支链氨基酸（BCAA）为主的氨基酸溶液，包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸 。,4、水与电解质 人体只能短期耐受失水状态，缺水34天，即可出现脱水状态，成人失去相当于体重10%25%的水分（体内总水量的40%）就不能生存，儿童更敏感； 正常情况下，成人每天需水量30ml/kg,儿童30120ml/kg，婴儿100150ml/kg。 肠外营养的液体需要量基本上是1ml/kacl，成人以每天3000ml左右为宜。,电解质主要是用于维持血液的酸碱平衡和水盐平衡，以保持机体的内环境。 电解质在无额外丢失的情况下，钠、镁、钙等按生理需要量补给；且电解质的补给量不是固定的，而是因患者的病情、病程不同有相应的变化，根据血清及24小时尿中的电解质检查结果予以调整用量。 常用的肠外营养的电解质溶液有10%NaCl 、10%KCl、10%葡萄糖酸钙，25%MgSO4，有机磷制剂等。,5、维生素与微量元素 维生素参与糖、脂肪、蛋白质代谢及人体的生长发育、创伤修复等。 肠外营养一般只能提供生理需要量，有特殊营养需求的患者（如烧伤、肠瘘等）需要额外补充，否则可出现神经系统与心血管系统的损害和维生素缺乏症。,但是，VD在肠外营养中是个例外。 有研究发现，应用肠外营养的患者可出现骨质软化症伴高钙血症，停止补充VD后可使症状缓解，提示含VD的肠外营养制剂可使代谢性骨病加重。 因此建议家庭肠外营养者不必补充VD，鼓励多晒太阳，产生内源性VD。,微量元素参与酶、核酸，多种维生素和激素的作用。 微量元素在体内含量很少，但却是人体必不可少的。 肠外营养时，由于制剂制备精纯，长期使用可导致微量元素的缺乏，注意补充。,肠外营养的并发症,1、置管并发症 1）组织损伤 包括气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等； 2）空气栓塞：是一种起源于肺的气体栓子阻塞脑血管引起的疾病，通常因在周围压力降低时（如从深水潜水上升时）膨胀的肺部气体导致肺过度膨胀所致，其常见的特征为疼痛和/或神经系统症状。 是最严重的并发症，发生后死亡的危险性大。 当出现静脉血栓时，可用尿激酶或链激酶等作纤溶处理； 在每升肠外营养制剂中加3000U肝素可减少血栓形成的机会。,空气栓塞,肠外营养的并发症,2、感染并发症 在导管置入、营养液配制、输入过程中极易发生感染。 1）导管感染和长期输液可累及锁骨下静脉或上腔静脉发生静脉炎、静脉栓塞，临床可变现为局部肿痛，上肢，颈面部皮肤发绀和静脉怒张。 一旦发生应立即拔除导管，抽血送检检查是否能培养出细菌，并给予抗凝治疗。,肠外营养的并发症,2）导管性败血症是肠外营养常见的严重并发症。 营养液是良好的培养基，可使细菌迅速繁殖，导致脓毒血症，因此每一步骤都需严格按无菌操作技术规定进行。 在中心静脉营养治疗过程中突然出现寒战高热，而无法用其他病因来解释时，应考虑导管性败血症。应立即拔除旧导管，作导管头及血细菌培养，同时辅以周围静脉营养，必要时根据药物敏感试验配合抗生素治疗。,肠外营养的并发症,预防感染 置管过程的严格无菌技术； 在超净工作台内配制营养液； 采用全封闭式输液系统； 定期消毒穿刺点皮肤并更换敷料等。,肠外营养的并发症,3、代谢并发症 1）补充不当所致的并发症 电解质紊乱：最常见的是低钾、低镁及低磷，特别注意磷的补充，尤其是肠外瘘患者，更应注意补充电解质； 微量元素缺乏：常见的是锌缺乏，临床上可表现为口周股体皮疹、皮肤皱痕及神经炎等；铁缺乏可产生小细胞性贫血； 必需脂肪酸缺乏：长期肠外营养若不及时补充脂肪乳剂，可发生必需脂肪酸缺乏，每周补充脂肪乳剂一次就可预防；,肠外营养的并发症,液体量超负荷：液体量过多可致心肺功能不堪负荷而出现衰竭症状，对老年人、心肺功能、肾功能不全者，应特别注意控制液体输入量与输液速度； 酸碱平衡失调：高糖溶液的pH为3.55.5，大量输入时可影响血液pH