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,胆道疾病,外科学 Surgery 第8版 第四十章 P446,胆 道 疾 病,应 用 解 剖,胆道系统的应用解剖： 包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌，起源于毛细胆管，终末与胰管汇合。开口于十二指肠乳头。外有Oddi括约肌围绕。 肝内胆管： 起自毛细胆管小叶间胆管肝段叶胆管及肝内部分左右肝管。 肝外胆道： 左右肝管和肝总管、胆总管、胆囊、胆囊管。,左右肝管及肝总管 左肝管细长:2.5-4cm,与肝总管夹角90 右肝管粗短1-3cm,与肝总管夹角150 左右肝管在前，左右肝动脉居中，门脉在后 左右肝管汇合点最高，门脉分叉点很低，肝固有动脉分叉点最低 副肝管或迷走胆管手术时注意,胆总管： 肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，长 79cm，直径 0.60.8cm 十二指肠上段：胆总管手术在此进行： 探查、取石、分流、内引流 十二指肠后段: 胰腺段: 十二指肠壁内段： 与主胰管汇合成Vater壶腹，壶腹周围有Oddi括约肌，使十二指肠粘膜隆起，控制和调节胆总管和胰管的排取，防止十二指内容物返流。,肝内胆道系统,胆囊： 囊性器官，储存胆汁。 大小:长8-12cm，宽3-5cm。 分底、体、颈。 Hartmann袋：颈上部扩张，结石滞留处。 胆囊管： 胆囊颈延伸而成。内有螺旋瓣，称为Herister瓣。与肝总 管汇合的方向及部位。对胆囊切除的意义。,胆囊三角： 胆囊管、肝总管、肝脏下缘，胆道手术易付损伤的区域； 胆囊淋巴结的位置及意义： 胆囊动脉及胆囊管 胆总管的血供： 胆囊的淋巴引流: 胆道系统的神经纤维: 迷走神经：胆心反射；胆心综合征 交感神经：,胆管的血供 (9.10.11.12),胆总管直径 0.6 - 0.8cm,胆囊管.肝总管.肝下缘 胆囊动脉.肝右动脉.副右肝管穿过 极易发生误伤的区域,胆囊三角 (Calot三角),胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢： 胆汁量：800-1200ml 作用：乳化脂肪，促进维生素吸收，中和胃酸， 刺激肠蠕动，抑菌及毒素。 胆汁分泌的调节：神经及内分泌调节， 药物，食物。 胆汁的代谢：胆固醇结石， 胆色素结石。,胆囊、胆管的生理功能 胆囊：浓缩储存胆汁； 排出胆汁； 分泌功能。 胆管：分泌黏液参与胆汁的形成； 输送胆汁至胆囊和十二指肠。 胆血返流：胆道压力高于20mmHg； 胆道梗阻 及“T”管造影时,胆汁分泌：800-1200ml/日 胆汁功能：乳化脂肪，抑制内毒素，刺激肠蠕动，中和胃酸 分泌调节：神经内分泌 胆汁代谢：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱 肠肝循环,生理功能 (分泌.贮存.浓缩.输送胆汁),B超首选 放射学 核素扫描 肝功不好亦可用 胆道镜检查 十二指肠引流 一般不用,特殊检查,胆道特殊检查,超声检查 诊断胆道结石： 胆囊，胆总管，肝内胆管。 鉴别黄疸原因： 根据胆管扩张、部位和程度； 定性和定位。 诊断其他胆道疾病：胆道蛔虫，先天畸形，肿瘤等。 术中B超检查。,腹部平片：鉴别 口服胆囊造影：为B超取代 静脉法胆道造影：已少用 经皮肝穿剌胆管造影（PTC） 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 磁共振胰胆管造影（MRCP） 术中及术后胆管造影,放射学检查,放射学检查 腹部平片； 口服造影法； 静脉法胆道造影； 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）; 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）; CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP） 术中及术后胆道造影：术中及“T”管造影,核素扫描 胆道镜 术中：结石、肿瘤、狭窄 术后：取石、冲洗、止血、扩张 十二指肠引流：一般不用,胆道畸形 胆道闭锁；先天性胆管扩张症 胆石病 胆囊结石；肝外胆管结石：胆总管结石； 肝内胆管结石 胆道感染 急性胆囊炎；慢性胆囊炎；急性梗阻性化脓性胆管炎 原发性硬化性胆管炎 胆道蛔虫病 胆道疾病常见并发症 胆囊穿孔；胆道出血；胆管炎性狭窄； 胆源性肝脓肿；胆源性急性胰腺炎 胆管损伤 胆道肿瘤 胆囊息肉和良性肿瘤； 胆囊癌； 胆管癌,胆 道 疾 病,胆道畸形,概念：Congenital biliary atresia 先天发育障碍，新生儿，胆道梗阻，女男 病因：先天发育畸形，空化不全；病毒感染， 上皮毁损，纤维化。 病理：闭锁、狭窄 完全闭锁型； 近端胆道闭锁； 远端闭锁型,胆道闭锁,临床表现 黄疸： 1-2 W出现，大便、尿、皮肤、 凝血功能。 营养及发育不良： 3-4月，贫血、发育迟缓、反应迟钝。 肝脾肿大：进行性加重， 2-3个月发展为胆汁性肝硬化，门脉高压。,诊断 出生后1-2月，黄疸，陶土样大便，肝肿大； 十二指肠引流无胆汁； BUS检查； 99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示； ERCP 或 MRCP。,治疗 手术治疗是唯一途径。 手术方式： 胆囊或胆管与空肠Roux-en-Y型吻合术； 肝门空肠吻合术；肝移植。 围手术期： 改善营养与肝功 控制感染与出血 防止水电紊乱及酸碱平衡 抗生素预防感染 发现及治疗并发症。,分 型,三联征：腹痛、腹部包块、黄疸,先天性胆管扩张症,先天性胆管扩张症,曾称之为先天性胆总管囊肿。 病因： 先天性胰胆管合流异常； 先天性胆道发育不良； 遗传因素。,病理:部位和形状 型：囊性扩张； 型：憩室样扩张； 型：胆总管开口部囊性脱垂； 型：肝内外胆管扩张； 型：肝内胆管扩张。 临床表现 腹痛：间歇发作，右上腹部 包块：囊性包块 黄疸：加深、加重、触痛、畏寒、发热,诊断 胆道三联症 可疑者：BUS、PTC、ERCP、MRCP 治疗 手术治疗； 囊肿切除，胆肠Roux-en-Y型吻合； 囊肿-胃肠道吻合。,胆 石 病,基本成因： 胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶 促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白 胆囊收缩功能，胆汁淤滞,胆囊结石,静止性胆囊结石20%-40%终生无症状 胆绞痛 消化不良,临床表现,急、慢性胆囊炎 Mirizzi综合征 胆囊积液 继发胆总管结石 胆源性胰腺炎 胆囊十二指肠瘘 胆囊癌变,并发症,治 疗,手术切除为首选 溶石 体外震波碎石,胆囊无功能或萎缩 结石直径2-3cm 合并糖尿病、且已控制者 老年人和（或）有心肺功能障碍,无症状胆囊结石手术指征,优点：创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复 快，住院短，瘢痕小。 禁忌： 胆囊癌变 合并原发性胆管结石、胆管狭窄 腹腔内严重感染、腹膜炎 腹腔广泛粘连 合并妊娠 出血倾向，凝血功能障碍 严重心肺功能障碍，不能耐受全麻,腹腔镜胆囊切除术（LC）,肝外胆管结石 原发性、继发性 成因： 胆道感染外源性-葡萄糖醛酸酶水解非结合胆红素析出，与钙结合胆红素钙,胆囊管梗阻 继发感染 引起肝细胞损害 胆源性胰腺炎,病理变化, 有无梗阻及感染 Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸 影像学检查,临床表现,以手术治疗为主 三原则： 术中尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻 保持胆汁引流通畅,治疗原则,病因复杂 病理改变严重：狭窄、炎症、癌变 症状不典型 B超、CT、ERCP 手术治疗三原则,肝内胆管结石,急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石性胆囊炎（5%）,急性胆囊炎,病因：胆囊管梗阻，细菌感染，女性多 表现：右上腹阵发性绞痛，放射右肩背 影像学检查：B超，WBC 治疗：最终治疗手术 手术时机： 发病48-72h以内 非手术治疗无效，且恶化 严重并发症 手术方式：胆囊切除，胆囊造口,急性结石性胆囊炎,病因：多种因素，不明，缺血，男性多 表现：重危病人，严重创伤后，长期TPN 治疗：手术,急性非结石性胆囊炎,70%-95%合并胆囊结石 表现不典型，消化不良症状 B超示壁增厚，排空功能，结石影 有胆石者手术切除 无胆石者应慎重，保守治疗,慢性胆囊炎,病因： 胆管结石（76-88.5%） 胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 亦称：急性重症胆管炎（ACST）,病理： 胆管完全梗阻+化脓性感染 胆压 胆小管破裂 脓性胆汁逆流 大量细菌、毒素进入肝静脉 体循环 全身化脓性感染，多器官功能损害,临床表现： Reynolds五联征: 腹痛、寒战高热、黄疸、 血压下降-Shock、中枢神经抑制 诊断：五联征、B超、血象 或T39C，P120次/分， WBC20109/L,治疗： 原则:紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力 术前准备： 广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 降温，支持治疗 手术：简单有效，目的在于抢救病人生命 非手术置管减压引流：PTCD、ENBD,第六节 原发性硬化性胆管炎 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis)是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。并逐渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝衰而死亡。 病因不明。目前认为与自身免疫性疾病、慢性肠源性感染、病毒感染、中毒等因素有关。合并肠道炎性疾病者常见，约5070病人合并有溃疡型结肠炎。另外，还可合并有腹膜后纤维化，胰腺纤维化、胰腺炎、Crohn病、慢性甲状腺炎、类风湿性关节炎等疾病。,原发性硬化性胆管炎,临床表现及诊断 本病少见。起病缓慢，黄疸初期呈间歇性加重，后期呈慢性持续性梗阻性，伴瘙痒及间歇性右上腹疼痛、恶心呕吐、乏力、体重减轻等，偶有畏寒发热等胆管炎表现。常出现肝硬化、门静脉高压症的表现。病人常死于肝衰。 ERCP显示胆管普遍性或局限性狭窄，或呈节段性多处狭窄，以肝管分叉部明显。病变累及肝内胆管时，肝内胆管分支减少并僵直，具有诊断价值。PTC检查常难成功。,原发性硬化性胆管炎,治疗 目前尚无特殊有效治疗方法。 1非手术治疗 目的是减轻黄疸，控制感染和保护肝脏。对有黄疸和瘙痒的病人，可先试行泼尼松治疗46周，如无改善或发生胆管炎，则应行手术治疗。 2手术治疗 外科手术的目的是引流胆汁、胆管减压以减轻肝损害。手术方式的选择应个体化。对持续黄疸合并胆汁性肝硬化、或弥漫性病变不能用常用手术方法矫正者可选用肝移植术，国外报告其5年生存率约为60。切除或切取的胆管组织应常规送病理检查，以排除癌变。,突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛 疼痛突然缓解，宛如常人 症状和体征不相符 并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征 非手术治疗为主，解痉止痛、驱虫，抗感染 手术指征：保守无效，结石并存，胆囊蛔虫，合并严重并发症,胆道蛔虫病,胆道疾病常见并发症,胆道疾病，如胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病等，若在发病过程中，诊断治疗不及时或不当，可致病情加剧及发生各种并发症，常见的严重并发症有胆囊穿孔、胆道出血、胆管炎性狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性急性胰腺炎等。 一、胆囊穿孔 胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症。胆囊穿孔多发生在初次发病或发病次数较少者，且多发生在发病3天以内者。穿孔部位以胆囊底部常见，颈部次之。病人可引起弥漫性胆汁性腹膜炎，穿孔被大网膜及周围组织粘连、包裹形成胆囊周围脓肿或胆囊积液；与周围组织器官粘连并穿透器官组织形成瘘，如胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘等。胆囊急性穿孔根据术中发现选择适当手术，并尽可能一期切除胆囊。,胆道疾病常见并发症,二、胆道出血 胆道出血 (hemobilia)，是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是上消化道出血的常见原因。胆道出血可来自肝内和(或)肝外胆管。胆道出血可发生于胆道感染、胆石压迫、手术后或外伤后，以及肝胆系统的肿瘤和血管性疾病的病人；胆道感染是最常见原因。急性化脓性胆管炎时，汇管区的胆小管破溃形成多发性肝脓肿，并向门静脉穿破，形成胆管门静脉瘘而发生胆道出血。胆管和胆囊粘膜糜烂也可引起出血，但一般出血量较小。,胆道疾病常见并发症,胆道大出血的型临床表现 剧烈的上腹部绞痛； 畏寒发热、黄疽； 呕血、便血，有胆道引流者经引流管内出血。出血量大时可出现失血性休克表现。 非手术治疗 输血、输液、补充血容量，防治休克； 使用足有效抗生素控制感染； 使用止血药； 对症处理及支持法。,胆道疾病常见并发症,手术治疗： 反复发作大出血，特别是出血周期愈来愈短，出血量愈来愈大者； 合并严重胆管感染需手术引流者； 胆肠内引流后发生胆道出血者； 原发疾病需要外科手术治疗者，如肝胆系统肿瘤、血管性疾病、肝脓肿等。术前应确定出血量部位和原因，根据病情选用胆囊切除、胆总管T管引流，肝动脉结扎，病变肝叶(段)切除术。 也可采用选择性肝动脉造影，明确出血部位后行放射介入栓塞治疗。,肿瘤性，非肿瘤性 B超诊断 恶性可能：1cm，短期增大，单发，基底宽。 有症状者及恶性可能者手术,胆囊息肉和良性肿瘤,胆 道 肿 瘤,一、胆囊息肉和良性肿瘤 （一）胆囊息肉（gallbladder polyps） 1、肿瘤性息肉：主要包括腺瘤和腺癌。 2、非肿瘤性息肉： 常见的如炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生等。 B超检查的诊断率很高，但很难确诊病变是肿瘤性抑非肿瘤性，良性抑恶性。仅提供诊治参考：息肉直径大于lcm的或短期内增大迅速者恶性可能性大。多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或癌多为单发。乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚者，应考虑恶性。腺肌性增生好发胆囊底部。有症状者考虑手术治疗。,胆 道 肿 瘤,治疗原则 良性者可定期随诊观察。 疑为恶性或有明显临床症状者，均应手术切除胆囊。 故一般对息肉样病变大于 l0mm，特别是单发、宽蒂者， 短期内增大迅速者，伴有胆囊结石或有明显临床症状者；影 像学检查疑为恶变或恶性病变者，主张行胆囊切除手术治 疗，确定胆囊癌则按胆囊癌手术处理。,（二）胆囊腺瘤 胆囊腺瘤是胆囊的常见良性肿瘤，多见于中、老年女性。 可单发或多发，直径0.5-2.0cm，恶变率约为1.5%，腺瘤以体、底部较多见，向腔内生长，以单发多见。瘤体呈绒毛状或桑椹状，有蒂或呈广基性与胆囊相连。其中以乳头状腺瘤多见，管状腺瘤或混合状腺瘤少见。有认为腺瘤属癌前病变。 临床表现和诊断 胆囊腺瘤与一般慢性胆囊炎和胆囊结石难以区分。B超检查能显示腺瘤的大小、形态、内部结构、与胆囊壁为蒂状或广基相连。当发现短期内肿瘤有明显增大，或腺瘤直径大于112cm时应高度怀疑恶变。,胆 道 肿 瘤,胆 道 肿 瘤,治疗 由于腺瘤有恶变可能，应及早施行胆囊切除术。 但由于术前难以确定为腺瘤抑或非肿瘤性病变。术中应将切除的胆囊连同肿瘤送冰冻切片或快速切片病理检查，不仅要确定有无癌变，还要确定癌变部位是在肿瘤的顶部或基底部，胆囊壁层有无侵犯及侵犯的深度。 术后还应作常规石蜡切片检查。如发现癌变需按胆囊癌的治疗原则处理。,胆 道 肿 瘤,二、胆囊癌 胆囊癌(carcinoma of gallbladder)是胆道系统中常见的恶性肿瘤，女性多见。发病率随年龄增长而增高，高峰年龄为6070岁。 病因： 胆囊结石的长期刺激损伤及胆石和胆汁内较高浓度的致癌物质，可引起胆囊粘膜上皮细胞出现化生和异型增生，发生癌变的危险性亦增高。胆囊腺瘤样息肉有癌变倾向，特别是与结石并存时。此外，胆囊腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊、瓷化胆囊等亦可发生癌变。,胆 道 肿 瘤,病理 胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。腺癌为主。胆囊癌可经淋巴、静脉、腹腔内种植、神经、胆管等途径转移和直接侵犯周围器官组织，以淋巴转移多见，首先转移至胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结，再向下转移至胰上淋巴结、胰头后淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结和主动脉旁淋巴结。除非发生逆行性淋巴转移，一般不会发生肝门淋巴结转移。直接侵犯和淋巴转移是发生肝转移的主要原因，也可通过胆管和静脉转移至肝。 按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期：I期：粘膜内原位癌；期：侵犯粘膜和肌层；期：侵犯胆囊壁全层；期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移；V期：侵及肝和(或)转移至其他脏器。,胆 道 肿 瘤,临床表现 引起腹痛并放射至肩背部。肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急性胆囊炎的表现。肿瘤已广泛转移。主要表现有腹痛、黄疸、恶心呕吐、体重减轻、腹部包块、腹水等。 实验室检查：CEA、CA-19-9、CA-125等在胆囊癌中均可呈阳性，随病情进展阳性率亦增高，但无特异性。 影像学检查：B超、CT检查均可显示胆囊壁不均匀增厚，腔内有位置及形态固定、不伴声影、强度不一的回声肿块，并可发现肝受侵犯及淋巴结转移等征象。B超、CT联合应用可提高诊断率。,胆 道 肿 瘤,治疗 胆囊癌的治疗主要是手术切除。手术方法应根据病理及临床分期决定。 1单纯胆囊切除术 适用于Nevin 期者。对因胆囊结石等而施行胆囊切除术后，病理检查意外发现的胆囊癌，可不必再行手术。 2胆囊癌根治性切除术 适用于Nevin、期者。切除范围除胆囊外还包括距胆囊床2cm以远的肝楔形切除及胆囊引流区的淋巴结清扫术。在根治术的基础上的扩大根治术，手术创伤大，且效果不明显。 3姑息性手术 适用于晚期伴梗阻性黄疸而不能手术切除者，以缓解症状。,三、胆管癌 胆管癌(carcinoma of bile duct)系指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。 病因不明，可能与下列因素有一定关系：胆管癌合并有胆管结石；原发性硬化性胆管炎；先天性胆管扩张症，特别是行囊肿肠管吻合术后易发生；其他如中华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病等。 胆管癌病理：乳头状癌；结节硬化癌；弥漫性癌。组织学类型最主要是腺癌，而低分化、未分化腺癌等均少见。癌肿生长缓慢，早期极少发生转移。其扩散方式主要沿胆管壁向上、向下浸润扩散。淋巴转移主要至肝门淋巴结。高位胆管癌易侵犯门静脉，可形成癌栓，导致肝内转移，而经血流发生远隔器官转移者少见。上段胆管癌还易侵犯神经，沿神经束膜向胆管远端扩散，切除后易复发。,胆 道 肿 瘤,胆 道 肿 瘤,临床表