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海量资料 超值下载炭疽个案调查表病例编码 1.一般情况1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别： 男 女 ； 1.4年龄(岁)： 1.5职业 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 医务人员 餐饮业 商业服务 工人民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 保育保姆 家畜屠宰与畜产品加工 家务待业 其他 1.6现居住地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9工作或学习单位： 1.10户口所在地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.11发病时间： 年 月 日 1.12发病地点： 省 市 县(区)1.13初诊时间： 年 月 日 1.14初诊单位： 1.15初诊病名： 1.16确诊时间： 年 月 日 1.17确诊单位： 1.18入院时间： 年 月 日 1.19所住医院： 1.20出院时间： 年 月 日 2.临床表现： 2.1 发热 头痛 全身不适 两项以上 2.2 炭疽痈 有（个数 ） 无 2.3 炭疽痈部位：手指 手背 上肢 下肢 足背 面部 其他 2.4 炭疽痈属于：水疱期 结痂期 2.5 恶性水肿 有（部位 ） 无 2.6 腹痛、腹泻 呕吐 血水样便 急腹症 2.7 咳嗽 血痰 胸痛 出血量 ml 2.8 呼吸困难 有 无 2.9 皮肤粘膜发绀 有 无 2.10最高体温（ ） 2.11感染性休克 有 无 2.12临床类型：皮肤型 肠型 肺型 其他 2.13转归： 痊愈 死亡 3.流行病学调查和处理3.1 外出史 3.2 可疑接触史 3.3消毒和处理情况：随时消毒 终末消毒 3.4死尸处理： 消毒 焚烧 深埋 两项以上 3.5在本疫点病例发病时间顺序： 第 例 3.6 既往炭疽病史：有（ 年 月） 无 3.7 炭疽菌苗接种史有，接种时间（ 年 月） 无 4.判断4.1可能感染来源：与病畜接触和/或剥食病死畜 加工病死畜皮毛等 接触、吸入污染炭疽芽孢的尘埃 两项以上 4.2可能感染方式：接触 食入 吸入 其他 5
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