课件：顽固性高血压诊断思路.ppt

顽固性高血压诊治思路,控制高血压为突破口 综合治理危险因素,发现、延缓亚临床病变 （中间终点）,预防心血管事件，降低死亡率,心血管病的治疗策略,WHO World Health Report 2000, CVD infobase,1.8（30）亿患者来自高收入国家 4.2(70)亿分布于中低收入国家,全球6亿的高血压患者面临发生心梗，中风和心力衰竭的危险,World Heart Federation 2000世界心脏协会,高血压和心血管病的严重性,高血压和心血管病的严重性,荟萃分析显示 40-69岁从115/75mmHg以上 SBP20mmHg，DBP10mmHg 冠心病、脑卒中病死率1倍,高血压和心血管病的严重性,61个前瞻性、临床观察研究荟萃分析显示 SBP2mmHg, 冠心病死亡风险7%，脑卒中增加10% SBP10mmHg 冠心病死亡风险30%，脑卒中40% 降压才是硬道理,2002年全国营养与健康综合调查揭示(2004 年10月12日发布) ： 国人健康令人担忧！,全国高血压现患人数约为1.6个亿,患病率达18.8！,知晓率仅 30.2！,治疗率仅 24.7！ ！,控制率仅 6.1 ！ 美国1999年为34%,遗传环境、心理应急、 不良生活方式、不适当的治疗,轻度高血压中重度,药物抵抗顽固性高血压,高血压控制率低原因之一,概 念,1,诊 断 思 路,3,2,治 疗 思 路,使用了3种以上的抗高血压药物,1995Kaplan,舒张压仍不能控制90mmHg以下者,顽固性高血压定义,顽固性高血压定义,使用包括1种利尿剂在内 的足够而合理的3种抗高 血压药物治疗且所用3种 药物已达到最大剂量,但血压仍未控制达到 140/90mmHg(糖尿病和 肾病130/80mmHg)以下,老年单纯收缩期高血压 患者，其收缩压仍未降至 160mmHg以下者,难治性高血压,（2003年美国的JNC7对难治性高血压的定义）,顽固性高血压定义,2004年 我国高血压指南,2008年 美国AHA定义,顽固性高血压比重所占比重,5%-20%,Framingham研究,舒张压未达标者仅10%，而收缩压未达标者高达51%。而在ALLHAT研究中，收缩压未达标者也高达33%，而舒张压未达标者仅8%,预测顽固性高血压的因素,收缩压与 舒张压均 难以控制,收缩压难以降低者60岁以上多见，75岁以上老年人仅1/4能满意控制血压,舒张压难以降低与肥胖有关，约1/3肥胖者不能满意控制血压,吸烟、血脂异常、 阻塞性睡眠呼吸暂停,年龄、左心室肥大 糖尿病 慢性肾病（Cr1.5mg/ml）,诊断思路-如何评估,是否假性顽固性高血压？ 是否白大衣高血压？ 是否进行了生活方式的改变？ 是否继发性高血压？ 是否依从治疗方案，按时服药？ 降压药的剂量是否足够？ 联合治疗方案是否合理？ 是否包括了一种利尿剂？ 利尿剂的剂量是否足够？,顽固性高血压升高的主要机制,假性顽固性高血压,测量有误 肥胖 严重肱动脉硬化者 肱动脉钙化者,白大衣高血压,白大衣高血压：诊室高血压 约占 20%-30% 需认真对待 常有靶器官损害，糖耐量异常 成为确诊高血压,不良的生活方式,钠盐摄入（盐对老年人、CKD患者影响更大） 盐与血压存在剂量-效应关系 钾摄入量与血压水平呈负相关 钾、钠比值偏低 盐敏感性 低肾素型、容量依赖型 心血管事件的独立危险因子 高血压中约50%,肥胖 约40%的顽固性高血压合并肥胖 吸烟 血压短暂升高 饮酒 重度饮酒者戒酒可使血压下降7.2/6.6mmHg, 高血压患病率从42%下降至12%,不良的生活方式,患者依从性差 （23）,缺乏高血压知识 对药物副作用的顾虑 对长期服药的顾虑 经济方面的原因 不需不愿不敢服药,药物影响,非甾体抗炎药（NSAIDs) 肾上腺皮质激素 麻黄等缩血管药物 促红细胞生成素 三环类抗抑郁药 某些中药如甘草、人参 利福平、巴比妥等肝酶诱导剂,继发性高血压,约占10%30%， 肾血管性高血（33.6%） 睡眠呼吸暂停综合症（23.5%) 肾实质性高血压（16.0%） 原发性醛固酮增多症（13.5%） 其他原因：库兴综合症、嗜铬细胞瘤 甲旁亢、主动脉缩窄及某些颅内肿瘤,可能存在的继发性高血压,发作性高血压伴出汗、心悸、脸红等提示 高血压伴向心性肥胖、多毛、紫纹、满月脸、削肩等提示 高血压伴甲状腺肿大、消瘦、心动过速或房颤提示 上肢高血压伴血管杂音提示,嗜铬细胞瘤,库兴综合症,甲亢,主动脉缩窄,肥胖、打鼾、晨起高血压及睡眠呼吸暂停等提示 血尿、蛋白尿、血肌酐增高及肌酐清除率降低提示 肋下或腰部持续的血管杂音，B超示一侧肾脏缩小提示 高血压伴低血钾提示,可能存在的继发性高血压,睡眠呼吸暂停综合症,肾实质性高血压,肾血管性高血压,原发性醛固酮增多症,治疗方案不合适,约50% 抗高血压药物剂量不足 没有使用有协同作用的降压药联合 没有使用长效的降压药物 没有使用足够的利尿剂等,评估有无靶器官损害,眼底 IMT 肾功能 尿常规 心电图 胸片 心脏超声 PWV及ABI等检测,顽固性高血压多并发靶器官损害 该如何治疗？,治疗性生活方式改变,减轻体重 体重减少10kg可使血压降低6.0/4.6mmHg 规律的体育锻炼 可使血压降低4/3mmHg 限酒 男性1盎司/d,女性0.5盎司 低脂高纤维素饮食,治疗性生活方式改变,减少钠的摄入 6/d,可使血压下降5-10/2-6mmHg 增加钾的摄入，提高膳食钾/钠比 水果、蔬菜、高钾食物 NHBPEP推荐：饮食钾/钠为2/1,提高患者的依从性,鼓励患者积极参与到血压控制中来 鼓励患者自测血压，关心自己的血压 鼓励患者家属参与治疗计划 选择长效药物，每日服药一次 选择固定复方制剂，减少服药片数 选择价格较低的药物，尽量减少患者经济负担,重视继发性高血压的处理,肾血管性高血压 血管成形术（20%再狭窄） 睡眠呼吸暂停综合症 CPAP 肾实质性高血压 利尿剂 原发性醛固酮增多症 螺内酯 其他原因：库兴综合症、嗜铬细胞瘤、甲旁亢、主动脉缩窄及某些颅内肿瘤,正确选择应用药物和用药方法,利尿剂的应用 调整联合治疗方案,观察12,550例患者6年显示： 小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病,T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12,低剂量利尿剂的作用和安全性,HCTZ剂量 血钾下降 低血钾（3.5mmol/L发生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L 12.5mg/d 0.3mmol/L 5%,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,不良反应是剂量依赖性的,抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同， 12.5mg/天 HCTZ 即可使50%高血压患者血压下降,Materson BJ et al. J Human Hypertens 1996; 12:1130,利尿剂联合用药提高有效率,利尿剂的应用,联合治疗方案应包括足量的利尿剂在内 噻嗪类利尿剂中氯噻酮优于氢氯噻嗪 慢性肾病患者可用襻利尿剂呋噻米或托拉噻米 小剂量利尿剂，如所用剂量较大，应考虑补充钾盐和纠正糖、脂及尿酸代谢紊乱,高血压治疗中改变方案的原因,50,50,40,40,30,30,20,20,10,10,0,0,病例,n=1603,n=1603,血压 控制不佳,不良事件,患者 不满意,依从性差,费用,50,50,40,40,30,30,20,20,10,10,0,0,（）,n=1603例接受治疗高血压患者（德国）,48.4%,30.1%,20.0%,16.8%,4.9%,需要多少药物控制血压,Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,2个及以上药物 (69%),1个药物 (31%),The HOT Study,The HOT Study,需要多少药物控制血压,UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713,控制不严格 n=390,严格控制血压组 n=758,The UKPDS Study,联合的原则 Cambridge AB/CD法则,ACEI A AIIA 抑制肾素系统活性 B -阻滞剂 C CCB 激发肾素系统活性 D 利尿剂 两药联合A（或B）+C（或D），三药联合A+C+D,Lancet 1999; 353: 2008-13.,降压药物的联合应用 2003欧洲高血压指南,为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物 “20/10 法则”:若血压比目标水平 20/10 mmHg 以上， (即 160 / 100 mmHg)，初始治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),最新的高血压指南JNC 7(2003) 高血压治疗的趋势,联合用药的意义,单药治疗只能控制30-40%病人血压达标， 联合治疗可达到80%以上 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 减少或抵销不良反应 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间,总 结,在高血压发病率不断增加的今天，对于顽固性高血压应当引起充分的关注，并采取积极的治疗策略。满意的控制了血压的顽固性高血压，尽管预后会有很大改善，但仍属于顽固性高血压。这些患者继发性高血压的可能性很大，应当仔细鉴别,Thank you!,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服