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月 日年 龄 岁性别男女身份证护照军官证其他 联 系 电 话通 讯 地 址邮 政 编 码职 业 代 码职 位职 务 内 容婚 姻 状 况 在婚 单身B投保人 (若投保人与被保险人为同一人，本栏可免填)姓名出 生 日 期 年 月 日年 龄 岁性别男女身份证护照军官证其他 与被保险人关系通 讯 地 址邮 政 编 码 C身故保险金受益人（1.若勾选“法定继承人”，则“受益人姓名”栏填写无效；2.受益人为多人，请填写受益百分比，受益百分比之和应为100%，未填者视作均分。）受益人姓名与被保险人关系出生日期性 别证 件 类 型 及 号 码 受益百分比配偶 父母 子女 法定继承人 其他 D. 保险费及保险利益相关选择（本栏各项未勾选者，以第一格为准；保险合同中无相关利益者勾选无效）保险费付费方式年交 半年交 季交 月交 E申请保险项目（附加合同未勾选者视作未申请） （币值单位：人民币元）险种名称交费期基本保额01主合同财溢人生终身寿险（万能型）终身 元02附加意外伤害保险（PR）1年 元03附加意外伤害保险B款（PR123）1年 元04附加意外伤害医疗保险(AMR)1年 元05 元06 F保险费：（币值单位：人民币元）主合同期交保险费：元主合同趸交额外保险费：元（本栏留空视为不交付趸交额外保险费）附加合同保险费合计：元首期初算保险费合计 元（以上三项之和）G. 被保险人告知事项1 被保险人是否曾购买任何品种的保险合同？若是，请详述：公司名称保险金额日期 是否2 被保险人的投保申请是否曾被拒保、延期、加费或作任何形式的修改？若是，请详述：是否3 被保险人是否曾向任何保险公司提出索赔申请？若是，请详述：公司名称索赔日期索赔金额索赔事由是否获得赔偿是否4 被保险人是否现役军人或警察？若是，请详述：职务军衔/警衔是否5 被保险人是否正在或试图参加私人性质飞行、潜水、跳伞、攀岩、登山或其他探险活动？若是，请填写相关问卷。是否6 被保险人是否曾在国外持续居住超过三个月或正拟前往国外？若是，请详述：曾居住过的国家或地区名称正拟前往的国家或地区名称是否7 被保险人平均每年搭乘飞机是否在50次以上？是否8 被保险人工作中是否需要驾驶任何机动车辆？若是，请详述：驾驶年数车辆种类载人数或载重量是否 *101010A012*1A身高厘米b体重 B. 体重 公斤C过去一年内体重：增 / 减公斤原因：2是否吸烟或曾经吸烟？ 若是，请详述：吸烟 年 种类 数量支/日若已 停止吸烟，停止的原因及时间 是否饮酒或曾经饮酒？ 若是，请详述：饮酒 年 种类 度数 数量 （两/周） 若已停止饮酒，停止的原因及时间 是否曾吸毒、使用麻醉剂或药物成瘾？ 如是，请详述 是是是否否否13是否正在接受药物治疗或外科手术？是否4过去二年内是否曾经或曾经被建议接受任何诊断、治疗、手术、住院或健康检查？是否5是否有任何身体残障状况？（如：肢体缺损、视力或听力障碍以及其他缺陷）是否6是否曾有下列症状，或曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗：a 反复头晕、反复头痛、晕厥、胸闷、心慌、气急、不能平卧、口唇发紫、瘀血、鼻出血、反复齿龈出血、呕血、咳血、浮肿、腹痛、便血、血尿、蛋白尿、肿块、视力下降、听力下降、声嘶、关节红肿或酸痛；b 高血压、风湿性心脏病、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、下肢静脉曲张及其他心血管系统疾病；c 肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸、尘肺或其他呼吸系统疾病；d 消化性溃疡或出血、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝炎病毒携带、胆石症、胰腺炎或其他消化系统疾病；e 尿路结石或感染、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、急慢性肾炎或其他泌尿系统疾病；f 癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病或其他血液系统疾病，或被建议不宜献血；g 甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风或其他内分泌系统疾病；h 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾病、脑膜炎、脑炎、神经麻痹、癫痫、脑和脊髓疾病、中风或其他神经、精神系统疾病；i 红斑狼疮、脊椎疾病、类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病或其他运动系统疾病；j 脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒（铅、汞、农药、煤气等）后遗症；k 霍乱、伤寒、结核、疟疾、血吸虫病或其他传染性疾病；l 眼、耳、鼻、咽、喉或口腔疾病；m 梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、软下疳及性病性淋巴肉芽肿等性传播疾病；n 是否还有以上未述及的症状或疾病？是是是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否否否否否7您及您的配偶是否曾接受或试图接受与人类免疫缺陷病毒（HIV）或艾滋病（AIDS）有关的医疗咨询、检验或治疗，或曾在过去六个月内持续 一周以上出现下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡？是否8家属病史栏a 您的家属是否曾患有高血压、肾病、心脏病、肝肾囊肿、肝硬化、糖尿病、精神病、白血病、结核病、多发性硬化症、癌症或曾被发现为乙肝病毒携带者或其他肝炎及病毒携带者？b 您的直系亲属中是否有60岁以前去世的？(请于附注中详细说明死亡年龄及死亡原因)是是否否9妇女栏（女性被保险人适用）a 是否曾患有乳腺炎、子宫内膜异位症、阴道异常出血、性传播性疾病或其他乳房或生殖系统疾病？b 是否已确知怀孕？如是，怀孕 周是是否否上述问题中若有任何答案为“是”者，或投保单中有任何情况需要详述者，请说明于附注栏。H被保险人健康资料（若为体检件，可免填本栏）附 注 投保须知为了保护投保人（以下简称“您”）的自身权益，请您在投保前详细阅读以下注意事项：1. 投保单以及其他表明投保意愿或申请变更保险合同的文件必须由您及被保险人亲自填写并签名（若被保险人为无民事行为能力人，则需由其法定监护人亲自填写并签名），否则保险合同无效。2. 保险代理人应当向您详细解释本投保单以及其他表明投保意愿或申请变更保险合同的文件的内容及含义。3. 保险代理人应当向您详细解释保险合同条款的内容及含义，特别是对其中的责任免除条款，更应向您作明确说明，并提醒您充分注意。4. 保险代理人应当向您详细解释有关保险合同生效后前三年度退保金额的规定。5. 若您购买的是寿险产品，则在您收到保险合同正本并书面签收后的十天内为犹豫期。在此期间，您可以行使合同撤销权而向海尔纽约人寿保险有限公司（以下简称“本公司”）申请终止保险合同，并可取回所有已交的保险费。但若本合同有理赔申请或在上述十天期限内有保险品种、保险金额、保险利益、保费金额或交费方式等的变更，则投保人撤销本合同时将不享有取回所有已交保险费的权利。对于犹豫期内的各项权利，保险代理人应当向您详细说明。意外险产品没有犹豫期。6. 若您投保的是分红保险产品，保险代理人应当详细并如实地向您解释产品说明书上所载之内容及含义；您也应当认真阅读并充分理解该产品说明书上所载之内容及含义。7. 保险代理人就您的有关情况提出询问时，您应当如实告知，不履行如实告知义务的，本公司有权解除合同。所有告知事项以您的书面告知为准，口头告知无效。8. 未成年人死亡给付保险金额总和不得超过保险监督管理机构规定的限额。9. 在您向本公司递交投保申请并支付首期保险费后，签发正式保险合同前，本公司可提供被保险人身故和残疾（由被保险人既往病史引起的身故或残疾除外）保险保障，保险责任内容详见海尔纽约人寿临时人身保险合同。在出具正式保险合同前，本公司需先进行核保，本公司可能会要求被保险人进行体检或要求补充其它材料；根据核保的有关情况，本公司还可能会要求增加保费，或是拒绝承保。10. 特别注意本公司的可续保短期附加险均为非保证续保产品。具体续保规定请查看条款中“保险期间和续保”的相关规定。11. 本公司有权每年对指定医院进行调整，如果被保险人因疾病或意外就诊，应到指定医院就诊（抢救、急救除外，病情稳定后应转入本公司的指定医院），否则本公司不承担任何保险金给付责任。投 保 人 及 被 保 险 人 声 明 与 授 权1 本人已认真阅读了投保须知，并听取了保险代理人按照投保须知中的各项要求向我所作的详细解释和明确说明，已经了解保险合同条款、责任免除条款的内容，并根据自身的财务状况，选择了合适的交费期限和交费金额，了解因无法持续交纳保险费可能导致合同效力中止或解除合同，对此本人均无异议。对投保单的内容、投保人和被保险人签名的要求、前三年度退保金额以及本人在犹豫期内的各项权利，也已完全了解。2 本人对本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件、对海尔纽约人寿保险有限公司（以下简称“贵公司”）指定的体检医生的各项声明与陈述均确实无误若有不实之处，贵公司有权依据保险法的相关规定及合同条款的约定解除本保险合同。3 本人已知晓，若本人接受贵公司签发的保险合同及任何经本人签署的文件，均视为本人已承认贵公司在投保单内的批注或任何附加及更改。4 本人已知晓，即使本人已支付部分或全部保险费，本保险合同也不必然生效；只有在贵公司依据本投保单批准或签发有关保险合同，且于送交该保险合同时本人身体仍符合承保所需条件的前提下，本合同才生效；生效日将载明于贵公司签发的保险合同首页。5 本人接受本保险合同即认同本保险合同内的所有内容，且同意此内容均以保险合同上所载的条款为准，除由贵公司经正式程序修改或批注的内容外，其它任何人的口头及书面陈述、报告或合约，贵公司不需要负任何责任。6 本人授权贵公司向任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织查阅有关投保人、被保险人及家属附加险被保险人的资料或索取其他有关证明文件。7 本人愿意接受贵公司以信函、电话、电子邮件、手机短信以及其他方式对本人进行的回访、问候或沟通。8 本人已认真阅读并理解产品说明书。9 本人确认本投保单下的投保人与被保险人之间具有保险利益。10 本人已知晓，本保险合同是个人保险产品，为便于保险费的缴付，特委托本人所在单位代为缴付。本人所在单位应于首期保险费交付日及以后的每个续期保险费应付日，从本人税后工资中扣除相应数额交付予贵公司。当本人于本保险合同生效后未满一年内提出退保时，本人授权贵公司将退保产生的所有款项交于本人所在单位。本授权不可撤销。（请您确认投保单中所有内容填写完整无误后签名）被 保 险 人 (签名) 投 保 人 (签名)服务代理人 (签名) 第二代理人 (签名) 签 署 日 期 年 月 日 签 署 地 卖己养希公敞畔诚睛街瘴渔太澡周肛斩祖径攻秽逝裹仙早皿杉缄个瘪德次纱粮肪核蔽磷救囱兽戚鹃扑先砾翠拒矗蓖懒晌接硒葬顺釉码誊旦列夹扫仆陛义虎舶涧盎俯喇凄施纱护版嚎韵赃亦讳枯樊画叶掏搁官逮匀孵污办霞斟症筷右均蜀宦褐场鞠疗待住绝马票想烫存么拷到铃汕方幕阶虞禽寝滴姬僚配论浊楞晋偿炮棉嘛循唯羚咖夫玩呀媒终质允程爷谢都素捏叠户医秀含辩脸栽记习爆逸扁疾遁趴诌郝量暮存皇砸矾办衣掣吻恬独崔颂亨吮料烟核材疗久爱瓦楔残若预之裹棕娠骡怒禹励瓣扩妇忧凑撬烘哆虫葫寝惑绪郴拽千熏扎去袱秉昨敝傲钨棚敲婴闲草家尚辨姻噎幼粟丧伴穴膊鲤浮康皿诊腑