联络会诊中的焦虑抑郁障碍.pptx

联络会诊中的焦虑抑郁障碍,郑大一附院 李恒芬,焦虑？抑郁？,焦虑定义,焦虑： 一种过度担心的情绪体验,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,焦虑的躯体症状属常见症状,肌肉紧张性增高 痛：头痛、背痛、胸痛等 震颤 僵直 疲乏 自主神经系统 心血管系统：心悸 呼吸系统：呼吸困难，过度换气 胃肠道：口干，腹胀、腹泻 泌尿生殖系统：尿频、月经异常、性功能障碍 神经系统：视物模糊、耳鸣、眩晕、麻痹,惊恐障碍具更多的躯体化特征,心悸或心率加快 气急或窒息感 胸痛或胸部压迫感 咽喉梗阻感 头晕或晕倒感 恶心或腹部不适 出汗,恐惧感 濒死感 失去控制感 震颤或发抖 躯干肢体麻木或刺痛、 发冷或潮热 现实或人格解体,典型的惊恐发作时具有上述4项或4项以上的症状，称为完全性发作；若发作时呈现的症状不足4项，称为不完全性发作。,抑郁：一种持续的负性情绪,心境低落 兴趣减少 意志消沉 悲观认知 “无用”“无助”“无望”,抑郁的躯体症状,睡眠障碍 胃肠症状 食欲减退、体重减轻、便秘或腹泻 各种疼痛样表现 乏力 自主神经症状,焦虑抑郁的病因与机制,生物,神经系统或神经元结构 遗传因素 神经生化 内分泌、神经内分泌、免疫,心理与社会,心理应激 个性,神经元的可塑性改变,脑结构复杂、细胞种类繁多，每个细胞有1000多个突触，共10亿突触联系,化学分子传递复杂的信息,焦虑抑郁障碍的病因与发病机制未明,动物实验和离体的细胞研究存在局限性 临床课题的研究无法克服方法的严谨性，可重复性差 联络会诊将有助于我们理解焦虑抑郁障碍的病因，体现精神科临床价值 know nothing do everythin know everything do nothing know nothing do nothing,焦虑抑郁障碍是联络会诊的常见问题,综合医院焦虑抑郁障碍的发生率10-20%，治疗率5%左右； 一项（费立鹏）调查示：综合医院抑郁障碍30%，治疗率8%； 焦虑抑郁障碍共病可达23(使用CIDI 访谈) 会诊、误诊频率,神经系统疾病如卒中、帕金森病、多发性硬化和癫痫等均易伴发抑郁/焦虑障碍，这使得相关疾病的诊断和治疗更加困难,F CW, et al. Int J Psychiatry Med. 2007;37(2):185-199 Lam LC, et al.Int J Geriatr Psychiatry. 2007 May;22(5):431-437 Ballard C, et alJ Affect Disord. 2000 Aug;59(2):97-106 神经系统疾病伴抑郁/焦虑障碍的诊治共识.中华内科杂志.2008;47(1):80-3,神经系统疾病伴发抑郁/焦虑的患病率,1,2,3,4,59%,30%,29%,26%,59%,67%,44%,38%,36%,40%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,中风,帕金森病,癫痫,阿尔茨海默氏病,多发性硬化,人数百分比,抑郁,焦虑,神经系统疾病常伴发抑郁/焦虑,导致焦虑的常见躯体疾病2,哮喘 肺炎 过度换气 气胸 缺氧症 肺水肿,大肠炎 肠易激综合症 消化性溃疡 其他恶性肿瘤 其他：酸中毒、高热、过敏反应、SLE、风湿性关节炎、肾炎,艾滋病 肺结核 非典型病毒性肺炎 单核细胞增多症 病毒性肝炎 疟疾,呼吸系统,感染性疾病,胃肠道疾病 及其他,导致焦虑的常见躯体疾病,肾上腺皮质增生症 肾上腺肿瘤 良性肿瘤综合症 库欣综合症 糖尿病 甲状旁腺功能亢进 低血糖症 胰腺癌,脑部肿瘤 脑血管疾病 中毒、代谢性及感染性脑病 癫痫（尤其颞叶癫痫） 帕金森病 多发性硬化症 重症肌无力 多发性神经炎,贫血 脑缺氧症、脑供血不足 充血性心力衰竭 冠状动脉供血不足 心律失常 二尖瓣脱垂 心肌梗死,内分泌系统,心血管和 循环系统,神经系统,例1-1-神经外科请求会诊案例,患者，男，24岁。脑瘤术后2个月。2个月前行右额叶肿瘤切除术，近半月焦虑、烦躁失眠，会诊请求，协助治疗 精神科会诊 精神检查：意识清晰，情绪不稳，烦躁，易怒，来回走动，无法深入交流，语速快，不十分流畅，构音尚清晰，近事记忆差，注意力不集中，计算尚好。体检：部分颅骨缺损，走路不稳，双侧巴氏征（）。建议：复查头颅MRI；请神经内科会诊；失眠可用苯二氮卓类，或小量抗精神病药，奥氮平。 MRI:右额叶术后改变、颞顶叶水肿，提示炎症性改变？ 神经内科会诊：诊断颅内感染 诊断：诊断颅内感染伴焦虑情绪,例2-基层医院要求会诊,患者，女，36岁，120接诊的昏迷患者，昏迷时间，病因不明，已抢救治疗三天，现血压、脉搏、呼吸正常，意识不十分清醒，焦虑烦躁，不断呻吟。头颅CT结果正常、血常规、肝肾功能正常。因既往有精神分裂症病史，要求精神科会诊，协助诊断与治疗 精神科会诊：意识不清，呈浑浊状态，无有效的语言交流，表情痛苦，烦躁不安，在床上翻滚。无神经系统病理征。诊断：药物过量中毒？不符合抗精神病药过量中毒特征 转诊治疗：查EEG，节律为主。复查头颅CT结果正常，继续脱洗治疗1周后意识恢复，自称服“氟乙酰胺”自杀未遂,例3-视频会诊,女，47岁，干部，高血压史。离职后，焦虑、失眠、抑郁、莫名大哭2个月为主诉住当地县医院内科治疗。当地医院体检，血压146/92,无神经系统体征。EEG：轻度弥散性异常 精神检查：存在焦虑、抑郁情绪、睡眠节律紊乱。情感失禁。 补充酒精滥用史；补充体检:共济失调。 头颅CT左额叶软化灶 诊断脑梗塞，高血压，酒精滥用，焦虑抑郁状态,例4-1-邀内分泌科会诊,患者，女，50岁，以“头晕3月余，间断心烦、焦虑半月”为主诉入院。 3个月前无明显诱因出现头晕、视物不清，无恶心呕吐、视物旋转，曾在当地输液后头晕渐好转。半个月前头晕加重，再次输液治疗无效，并间断心烦、坐立不安，重时在床上来回爬动，有濒死感，出汗多，自觉痛苦，想死，睡眠差，易醒，没有食欲。在当地县医院给予“谷维素、艾司唑仑”等药物治疗，效果不明显，门诊以“焦虑症”收入院。 既往有高血压、脑梗塞病史；性格急躁；哥有糖尿病史 精神检查：表情痛苦，接触交谈被动，焦虑，思维迟缓，情绪低落，意志活动减退，记忆减退，睡眠差，饮食差。 诊断：1.焦虑症 2.糖尿病 3.高血压 4.脑梗塞 治疗：帕罗西汀加至20mg/qn,例4-2,入院第2天，发现血糖高，检测：晨空腹血糖11.4mmol/l，餐后13.7mmol/l；中午餐后血糖18.8mmol/l，晚餐前19.2mmol/l、餐后13.4mmol/l，睡前11.7mmol/l 请内分泌科会诊，补充病史：3个月前发现右足多处小水泡，目前已结痂，呈暗红色。2个月前因视物不清，眼睛干燥在当地县医院检查发现白内障。属糖尿病的并发症。3个月前出现头晕，头部不适与血糖有关。建议：1控制饮食；2二甲双胍0.5mg，tid；诺和龙早2mg，中1mg，晚1mg 第13天，情绪稳定，偶有焦虑，未诉特殊不适。今空腹血糖：7.8mmol/L,早餐后血糖8.6mmol/L。复查血常规、心电图、肝肾功能未见明显异常，出院 出院诊断：糖尿病伴发焦虑情绪,患者和健康者比较，脑内5-HT1A 结合力下降。脑损害后5-HT1A 结合力？,Rupert R. Lanzenberger, Biol Psychiatry 2007; 61: 1081-1089,健康对照,SAD患者,眶额叶皮质,观点： 无论任何原因损害的脑功能，都会有焦虑、抑郁情绪的出现；这种情绪的存在也反映了脑功能尚存或尚好 体会：说焦虑未必是焦虑,神经-免疫-内分泌网络与焦虑抑郁,神经-免疫-内分泌之间存在调节 与反馈调节 任何环节失调均可导致 抑郁焦虑,例5-1,患者，女，43岁，以“失眠、心情不好、乏力4年，再发2月余”主诉入院。4年前无诱因渐心烦失眠、哭泣，觉得连累家人，脑子反应迟钝，有自杀观念。曾先后2次入住当地医院精神科，均诊断为“抑郁症”，经“舍曲林、艾司西酞普兰”等治疗好转。2月前再现心烦、浑身乏力，不主动和人说话，进食需家属督促，1个月体重下降4kg。 10年前在当地医院查出“甲低”，规律服用甲状腺片，症状时轻时重。 体检：皮肤苍白，消瘦面容。精检：情绪低落，思维迟缓，焦虑 入院诊断：1.抑郁症 2.甲低 。给予“舍曲林”药物治疗 入院第3天，血常规：红细胞3.47*1012,血红蛋白106g/L ,中性粒细胞43.8% ，单核细胞12.4%（3-8%）；性激素六项：泌乳素1.14（4.79-23.3）ng/ml，睾酮0.025 (0.029-0.481)ng/ml；甲状腺功能：FT4：5.59 (7.9-18.4)pmol/L, FT3：6.25 (3.8-7)pmol/L， TSH：0.03 (0.34-5.6)uIU/ml。 入院第6天，请内分泌科会诊，诊断：甲状腺功能减退症 抑郁症 肾上腺皮质功能减退症？建议：强的松早5mg晚2.5mg，优甲乐100ug，qd；转科治疗,例5-2,第10天内分泌科全科讨论 家属补充病史： 11年前曾有产后大出血出现意识模糊，至当地县医院输后好转。产后无乳汁并出现乏力、纳差，在当地就诊，用药不详，效果欠佳。此后渐出现情绪低落、注意力不集中、记忆力下降、夫妻生活不和谐，乳晕变淡，毛发逐渐脱落，停经。 查体：T36.1，脉搏80bpm，呼吸20bpm，BP110/70mmHg，皮肤苍白，消瘦面容，毛发基本正常。 垂体MRI（3.0T）：垂体显示较薄，高度约1.2mm，垂体内信号均匀。垂体变薄，符合席汉氏综合征垂体的表现 诊断：席汉氏综合征，应给予强的松8：00 5mg，16：00 2.5mg；优甲乐早晚各50ug补充体内缺乏激素，改善患者目前激素水平缺乏的状况，雌二醇地屈孕酮片（芬吗通）1mg维持雌激素水平 出院记录 第14天，情绪稳定，出院。 出院后1个月停用舍曲林，继续激素替代治疗。半年后随访：正常。,例6-1,患者，女，21岁。以“心情不好3月”为主诉入院。3月前无诱因渐心情不好，不愿出门，不想做事，不与他人交流，问多答少，反应迟钝，无兴趣，高兴不起来，哭泣，发愁，食欲减退，入睡困难，早醒，消沉， 1月前曾服用农药自杀未遂，送至当地医院洗胃对症治疗后转精神科，门诊以“抑郁症”收入。 既往史，个人史无特殊，父亲可疑有类似（精神？）疾病史 体检：T 36.1，P 92次分，R21分,BP 11779mmHg，神志清，心肺听诊无异常 精神检查：意识清，接触被动，睡眠差，情绪低落，消沉，有消极观念，意志减退，内省力存在 诊断：抑郁症,胃粘膜损伤。米氮平、文拉法辛联合抗抑郁治疗 第2天。心电图：不完全性右束支传导阻滞 下壁、前侧壁心肌呈缺血型改变；血常规：白细胞3.8*109/l，红细胞3.6*1012/ L；血钾2.83mmol/L（3.55.5 mmol/ L）；肝功能：总蛋白56.3g/ L，球蛋白19.0g/ L；甲状腺功能：促甲状腺激素0.15Uiu/ml 。补钾治疗。,例6-2,第4天，钾2.8mmol/ L 3.0mmol/ L，因补钾困难内分泌科会诊后转入科治疗 内分泌科查体：血压146/110mmHg,面部痤疮，毛发增多，颈后脂肪垫，腹部及大腿无紫纹。静脉血电解质：钾2.6mmol/ L，补充询问病史发现，近几月稀发，月经量少，诊断：cushing综合征？ 垂体MRI示：鞍窝内异常信号，右份混杂信号为垂体微腺瘤伴出血？或不典型Rathkes囊肿？中央区上缘及鞍窝左份为受压推移的垂体组织？ 垂体后叶显影不清，请结合临床 诊断高度怀疑为Cushing综合征,例6-3,第12天。肾素血管紧张素卧位：肾素活性4.3ng/ml.h,血管紧张素279.468pg/ml，醛固酮297.718pg/ml；立位：肾素活性4.3ng/ml.h,血管紧张素273.121pg/ml，醛固酮348.199pg/ml。可排除原发性醛固酮增多。ACTH-COR节律：ACTH8点152.4pg/ml，ACTH4点62.9pg/ml ；ACTH（凌晨12点）88.3pg/ml；皮质醇（上午8点）1093.0ng/ml；皮质醇（下午4点）744.5ng/ml；皮质醇（凌晨12点）845.9ng/ml。提示为依赖性ACTH综合征，垂体瘤与异位ACTH综合征不能排除，行大小地塞米松抑制试验以明确诊断 第18天。小剂量地塞米松抑制试验示：24h尿游离皮质醇833nmol/d(正常人27 nmol/d),24小时尿量2.5L。大剂量地塞米松抑制试验示：UFC 86nmol/d,24小时尿量2.2L。患者小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制，考虑为cushing综合征 第19天。出院。诊断： cushing综合征 随访：出院后在北京某院行“垂体瘤”切除术已半年，现表现正常，仍使用激素替代治疗，未再服抗抑郁药,例7-1,肝移植科会诊请求：某女，60岁。肝硬化失代偿期，行肝移植术，术后曾心衰、肺部感染危重抢救治疗，1月前意识恢复,1周脱离呼吸机，使用他克莫司抗排异治疗，花费较高，3天前出现拒食药、反复拔管，转ICU。谷丙转氨酶59U/L 住院第57天请精神科会诊：检查：意识清，无法进行语言交流。家属反映焦虑失眠、认为医生害自己。诊断慢性谵妄状态，建议给予小剂量抗精神病药物“奥氮平”晚上服用，保证足够睡眠。家属拒绝未执行。 第59天，焦虑、抑郁、失眠，烦躁，抱怨医生。不配合治疗，开始给服“奥氮平14（1.25mg/d）”。“他克莫司早1.0mg，晚1.0mg。谷丙转氨酶209U/L（040），谷草转氨酶197U/L（040），谷氨酰转肽酶235U/L（058），碱性磷酸酶538U/L（40130）,例7-2,第61天，复查肝功示：谷丙转氨酶135U/L（040），谷草转氨酶64U/L（040），碱性磷酸酶444U/L（40130）。再次请精神科会诊，患者睡眠较前好转，继续服用 “奥氮平片”治疗，并监测相关指标 第64天，仍存在精神症状，精神精神科会诊，建议加大抗精神病药物“奥氮平 早1.25mg，晚2.5mg”应用，继续观察患者精神症状变化。此时调整免疫抑制剂为“他克莫司早2.0mg，晚2.0mg”应用 入院第67天，患者已配合治疗，情绪低落，认为住院花费高，担心连累家人，自觉腹部发硬，存在“心理排异”想象，精神差，给予支持性心理治疗，嘱患者多与家人联系沟通，鼓励其下床活动，尽量恢复自然生活,观点： 体会:像抑郁未必是抑郁,重大躯体疾病作为心理应激因素可影响患者的情绪,例8,肛肠外科要求会诊：患者，男，71岁，“直肠癌术后”近1月左右，诉大便失禁，反复有便意，肛肠外科检查发现存在肛周水肿征，但未见肛门括约肌受损征。因情绪烦躁，易怒，睡眠差，请精神科会诊协助治疗 首次会诊诊断为躯体疾病伴焦虑抑郁，给予“米安色林、阿普唑仑、艾司西酞普兰” ，用药当晚睡眠可。一周后情绪更加烦躁不安，发迷，大声指责陪护，心情差，表情痛苦，全身不适，拒绝饮食，精神差，入睡困难。再次要求精神科会诊。 精神科再次会诊：情绪低，不愿交谈，回避疾病话题。 诊断：躯体疾病所致心理应激问题。短时间患者心理不能接受癌症，术后药物应用较多，过度关注，频繁蹲位致肛门水肿，烦躁可能与抗抑郁药有关。建议撤用抗抑郁药，单一使用“咪达唑仑”或“阿普唑仑”改善睡眠，建立正常生活秩序，并行心理放松治疗 2周后随访：患者情绪平稳，已开始接受化疗,例9,急诊外科要求会诊：患者，男，31岁，外伤后截肢5天。昼夜不眠、烦躁不安3天，口服阿普唑仑，肌注安定效果不好。请精神科协助治疗 精神科会诊 体检:双下肢自髋关节下10公分左右缺失，创面换药、包扎。检查：意识清，话少，不主动交流，仅以少量示意动作作答。存在缺失性幻觉。诊断：急性心理应激性障碍。处理：重建生物节律，必要时小剂量奥氮平；重建生活秩序；重建生活信心 1周后随访，睡眠好转，能配合治疗,观点：心理应激、损失反应是重大躯体疾病常伴的问题，可能涉及任何个体，只是表现不同而已 经验:有焦虑不一定需要抗焦虑（药），有抑郁不一定需要抗抑郁（药）,焦虑抑郁常常是多因素共同的结果,例10-1,女，20岁。以“水肿1月余，引产后言行异常5天”由妇产科转入。1个月前因怀孕怀孕5个月的时候出现双下肢、双手水肿、咳嗽、咳痰，鼻出血，在当地医院检查蛋白尿、血小板减少，诊断为“妊娠期高血压疾病”。经家属及患者同意后于1周前终止妊娠。5天前突然大喊大叫，说话语无伦次，行为幼稚，不停地说话，诊断：引产后精神障碍；低蛋白水肿？ 第3天，查房时患者不停地喊叫宝宝，要求老公带自己见宝宝，劝说后能平静一会。情绪较前稳定，夜眠及饮食改善。四肢及腹部水肿减轻。体重为73kg降为65kg。 尿常规：隐血+，蛋白+，红细胞6.60 (0-5/ul),白细胞79.86（0-9）/ul 血糖3.28（3.6-6.1）mmol/l,谷草转氨酶67(0-40)U/L,碱性磷酸酶146（35-105）U/L,总蛋白50.6 （60-87）g/L，白蛋白21.2（ 35-55）g/L，前白蛋白79 （180-400）mg/L，考