课件：外科学2-温医大-下肢骨折陈龙新.ppt

温州医学院附属第二医骨科医院创伤骨科 陈龙,下肢骨、关节损伤,,髋关节脱位,dislocation of the hip joint,,构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位。,,根据脱位后股骨头的位置，分三类型,1.后脱位: 股骨头位于髂坐线(Nelaton线)的后方 2.前脱位: 股骨头位于髂坐线的前方 3.中心脱位: 股骨头撞击髋臼底部，向骨盆内脱出,,髋关节后脱位,偶可合并骨神经牵拉伤或挫伤 临床表现: 患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，有弹性固定，大转子明显上移(如坐骨神经损伤） 治 疗： （一）复位,Allis法：即提拉法 Bigelow法：即旋转法,（二）固定和 功能锻炼,,髋关节后脱位,脱位机制 多发生于交通事故 体位处于屈膝及膝关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。,,分类,按有无合并骨折分 单纯性髋关节后脱位，无骨折，或只有小片骨折 髋臼后缘有单块大骨折片 髋臼后缘后粉碎性骨折，骨折块可大可小 髋臼缘及壁亦有骨折 合并有股骨头骨折,,,临床表现与诊断,外伤史，通常暴力很大 有明显的疼痛，髋关节不能活动 患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形 臀部可摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显 部分有坐骨神经损伤（股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化） X线检查,,治疗,第1型的治疗 复位 2448h为黄金时期 24h内争取复位完毕 4872h后复位困难 方法：Allis法（提拉法）,,固定 患肢牵引或 穿丁字鞋2-3周 不必石膏固定,,功能锻炼 卧床4周，期间作股四头肌收缩动作 2-3周后开始活动关节 4周后扶双拐下地活动 3月后可完全承重,,第25 型的治疗,早期切开复位与内固定,,髋关节前脱位,脱位机制： 为交通事故、高空坠下所致 髋关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头即从髋关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出 股骨外展、外旋下髋后部受到直接暴力,,分 类,闭孔下脱位 髂骨下脱位 耻骨下脱位,,临床表现与诊断,外伤史 患肢呈外展、外旋和屈曲畸形 股骨沟处肿胀，可摸到股骨头 X线检查,,治 疗,复 位： Allis法常用 固定和功能锻炼： 同髋关节后脱位,,髋关节中心脱位,脱位机制： 侧方暴力，直接打击在股骨粗隆区，可使股骨头水平状移位，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔 下肢处轻度内收位，股骨头后方移位髋臼后部骨折 下肢处于轻度外展与外旋，股骨头向上移位髋臼爆破型粉碎性骨折,,分 类,第1型 单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股 骨头脱出于骨盆腔内可轻可重 第2型 后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方 脱出可有可无 第3型 髋臼顶部有骨折（髂骨部分） 第4型 爆破型骨折，髋臼全部受累,,临床表现与诊断,外伤史（交通事故、高空坠下） 后腹膜间隙内出血甚多，可出现出血性休克 伤处肿胀、疼痛、活动障碍，大腿上段外侧方往往有大血肿，肢体短缩 合并腹部内脏损伤 X线检查,,治 疗,可有低血容量性休克及合并腹部内脏损伤，须及时处理,,第 1 型： 轻度股骨头内移-不复位，卧床休息10-12周 明显股骨头内移-骨牵引复位4-6周，3月后能负重,,第 24 型： 切开复位和合适的内固定 第4型，必要时施行关节融合术或全髋置换术,,Femoral Neck Fracture,股骨颈骨折,,Major Problems,1. Nonunion 骨折不愈合 2. Avascular necrosis of the femoral head 晚期股骨头缺血坏死 创伤骨科领域中重点研究对象之一,,Why,,1823年Cooper第一次将股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折区分开来，提出骨折不愈合的原因是骨折近端缺乏血供 1867年Philips应用牵引治疗股骨颈骨折 1902年Whitman在X-ray监测下对股骨颈骨折施行闭合复位，髋人字石膏固定 1931年Smith - Peterson发明三翼钉，采用切 开复位，三翼钉固定,History,,1932年Johnson将三翼钉改进为空心结构 1936年Knowles应用多钉固定 1940年Moor发明人工髋关节 Problem 随着内固定材料的改进，股骨颈骨折的愈合 率大为提高，但股骨头缺血坏死率未能因外 科技术及固定材料不同而有所改进,History,,Relevant Anatomy: Hip joint,,股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线形成颈干角，110-140，ave:27。 重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导，而是沿股骨小转子、股骨颈下沿传导，形成骨皮质增厚部分。,颈干角,,颈干角改变力的传导改变 导致骨折和关节软骨退变 创伤性关节炎,髋外翻/髋内翻,,矢状面，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线不在同一平面上，股骨颈向前12-15的角度 股骨颈骨折复位及人工关节置换时应注意此角,前倾角,,Capsule: intracapular Fracture,,前面观（髂股韧带）,Capsule,,后面观（坐股韧带）,Capsule,,Blood supply to the adult proximal femur,股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环 股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进人股骨头旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉,,Blood supply,,Blood supply,旋股内侧动脉发自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为： 骺外侧动脉 干骺端上侧动脉-进入股骨头 干骺端下侧动脉,,Blood supply,骺外侧动脉,干骺端上侧动脉,干骺端下侧动脉,圆韧带动脉,股骨干滋养动脉,,Blood supply,骺外侧动脉供应股骨头4523区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因,,Blood supply,旋股外侧动脉发自股深动脉，其分支供应股骨头小部分血循环 旋股内、外侧动脉的分支互相吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，并发支营养股骨颈,,Mechanism of Injury,Less common: vehicular trauma fall from significant heights Most common: Low-energy (90%) fall from a standing position Why?,,Bone density: osteopaosis,Singh index,,Classification,按骨折线部位分类 按骨折线方向分类 （Pauwels classification） 按移位程度分类 （Garden classification）,,Classification ： 按解剖部位分类,,Classification ： 按解剖部位分类,头下型骨折： 骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。,,经颈型骨折： 骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，多有一三角形骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。,Classification ： 按解剖部位分类,,基底型骨折： 骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。,Classification ： 按解剖部位分类,,Blood supple,,Blood supply,,Pauwels Classification,,Pauwels Classification,内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50，为内收骨折 骨折面接触较少，易再移位，为不稳定性骨折 Pauwells角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定,,Pauwels Classification,外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30，为外展骨折 骨折面接触多，不容易再移位，属于稳定性骨折 若处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折,,Garden Classification,,Garden Classification,不完全骨折： 骨完整性仅有部分中段，股骨颈的一部分出现裂纹，类似于颅骨的裂纹骨折,,Garden Classification,完全骨折： 骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏 无移位的完全骨折 部分移位的完全骨折 完全移位的完全骨折,,由于暴力大小，扭转角度及全身因素等，骨折后可出现多种类型。 X线片上骨折为外展型，或未发现明显移位，甚至呈嵌入型而被认为是稳定性骨折，但在搬运过程中，或在保守治疗中体位不当，过早翻身，固定姿势不良等，都可能使稳定骨折变成不稳定骨折，无移位骨折变成有移位骨折。,,Diagnosis,History : 中、老年人，摔倒受伤史 Examination : 髋部疼痛，下肢活动受限， 不能站立和行走 Suspicion ?,,Diagnosis,有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走， 说明受伤时可能为稳定骨折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。,,External Rotation: 45-60,骨折远端失去了关节囊及髂韧带的稳定作用 臀中、小肌和臀大肌的牵拉 髂腰肌和内收肌群的牵拉,,Diagnosis,若外旋畸形达到90 ，应怀疑有转子间骨折 伤后少有出现髋部肿胀及瘀斑（囊内骨折） 局部压痛及轴向叩击痛,,Measurement： leg shortening,Bryant三角 平卧位，髂前上嵴向水平画垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线，构成Bryant三角 股骨颈骨折时，此三角底边较健侧缩短,,Measurement： leg shortening,Nelaton线 平卧位，由髂前上嵴 与坐骨结节之间画线 大转子在此线下 若大转子超过此线之上 表明大转子有向上移位,,AP radiograph of the pelvis 明确骨折的部位、类型、移位情况 选择治疗方法的依据,Plain films,,Plain films ：Garden II,,Plain films ： Garden IV,,Management：,Non-operative management operative management Internal fixation Arthroplasty,,非手术疗法指征,无明显移位的骨折 外展型或嵌入型等稳定性骨折 年龄过大，全身情况差 合并有严重心、肺、肝、肾等功能障碍者,,穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床68周 股四头肌等长收缩训练 踝、足趾的屈伸活动 避免静脉回流障碍或静脉血栓形成,非手术疗法指征,,非手术疗法指征,卧床期间不侧卧，不可患肢内收，避免骨折移位 8周后在床上起坐，3月后，骨折已基本愈合，可 扶双拐下地，患肢不负重行走 6个月后，骨已牢固愈合，可逐渐弃拐行走 非手术疗法对骨折端的血循环未进一步加重损伤，股骨头缺血坏死的发生率较手术疗法为低,,非手术疗法指征,长期卧床并发症：肺部感染，泌尿道感染，褥疮等。 全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。尽管可能发生骨折不愈合，但仍能扶拐行走。,,手术疗法,手术指征 内收型骨折和有移位的骨折，难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳定骨折。 65岁以上的头下型骨折，由于股骨头的血循环已严重破坏，头的坏死发生率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗。,,手术疗法,青少年的股骨颈骨折。应尽量达到解剖复位，也应采用手术方法治疗。 股骨颈陈旧骨折、不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎，应采用手术方法治疗。,,Methods, Closed reduction Open reduction Arthroplasty,,闭合复位内固定,硬膜外麻醉，病人卧于骨科手术床上。先用纵向牵引取消短缩移位。逐渐外展，术者在侧方施加外展牵引力，同时使下肢内旋，逐渐减少牵引力。,,C型臂X线监视下进行，证实复位成功后，在股骨外侧纵形切口，暴露股骨大转子及股骨近端。经大转子向股骨头方向打入引导针。X线证实引导针穿过骨折线，进入头下软骨下骨质，即通过导针打入加压螺钉内固定，或130角钢板固定。,闭合复位内固定,,闭合复位内固定,,优 点,不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血循环干扰较少。 X线监视下，复位及固定均可靠，术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低。,,闭合复位内固定,,手法复位失败 或固定不可靠 青、壮年的陈旧性骨折及不愈合,切开复位内固定,,前外侧切口暴露骨折端后，清除骨折端的硬化组织，直视下经大转子打入加压螺纹钉，同时切取带旋髂深血管蒂的髂骨块/旋股外血管升支的髂骨块/缝匠肌蒂的髂骨块植骨，促进骨折愈合，防止股骨头缺血坏死。 采用后外侧切口进行复位内固定，用股方肌蒂骨块植骨治疗。,,全身情况尚好的高龄病人的头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死 选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术,人工关节置换术,,人工关节置换术,,内固定后骨折端增强稳定性，23周卧床休息，即可在床上起坐，活动膝、踝关节 6周后扶双拐下地不负重行走。骨愈合后可弃拐负重行走 人工股骨头置换或全髋关节置换术者可在术后1周开始下地活动,术后处理,,股骨转子间骨折,,股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子 转子间为松质骨，处于股骨干与股骨颈交界处，是承受剪式应力最大的部位,解剖概要,,转子间是骨质疏松的好发部位，骨质疏松发生速度在骨小梁较快，在股骨矩则较慢 在发展速度快的骨小梁与发展速度慢的股骨矩的接合部是骨质最薄弱处，因此易发生转子间骨折,,病 因,转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起。在跌倒时，身体发生旋转，在过度外展或内收位着地；或跌倒时，侧方倒地，大转子直接撞击，均可发生转子间骨折。 转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此可发生病理性骨折。,,分 类,稳定性骨折： 骨折后股骨矩的完整性未受到破坏 不稳定型骨折： 股骨矩不完整,,Tronzo-Evans分类,I 型： 单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位。,,型： 在I型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整,,型： 合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折,,型： 伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折。,,V型： 为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏,,转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动 检查：转子间压痛，下肢外旋畸形达90， 有轴向叩击痛 测量：下肢短缩 X线：明确骨折的类型及移位情况,临床表现和诊断,,治疗：非手术治疗,稳定性骨折： 采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引68周后逐渐扶拐下地活动,,不稳定性骨折： 可在骨牵引行下试行手法复位，用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤压矫正侧方移位，外层位维持牵引避免发生髋内翻,,非手术治疗,转于间骨折多发生于老年，与骨质疏松有关 非手术疗法常需较长时间卧床，并发症多，死亡率高 近几年更多的主张早期手术冶疗,,不稳定骨折或手法复位失败者,采用切开复位内固定方法治疗。 目的：尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，坚强内固定，早日活动，避免并发症 内固定方法：可采用鹅头钉、髁钢板,PFNA,PFN 等,手术治疗,,动力髋螺钉固定DHS，髓内钉固定,,fracture of the shaft of the femur,股骨干骨折,,转子下、股骨髁上这一段骨干骨折,,股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨 股骨的抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁更好,解剖概要,,由于股骨及生物力学特点，需遭受强大暴力才能发生股骨干骨折，同时也使骨折后的愈合与重塑时间延长 股骨干有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴，为股后部肌附着处。切开复位时，常以股骨嵴作为复位的标志,,股骨干中份后外方，有四条由股深动脉发出的分支进人股骨嵴，是股骨干的营养血管，同时也有分支进入外侧肌群。一旦股骨干骨折，不仅营养血管破裂出血，肌支也常被撕破出血，常因失血量大而出现休克前期、甚至休克期的临床表现。,营养血管,,营养血管,,股骨干四周有坚实的肌肉及筋膜包绕，形成股骨的保护性支架，可分散股骨所承受的应力，也是股骨干的支撑结构 股部肌是膝关节屈伸活动的重要结构。导致股骨干骨折的暴力同时也使周围肌肉、筋膜损伤，再加上出血后血肿机化，粘连，骨折的固定等，使肌功能发生障碍，从而导致膝关节活动受限,,病因与分类,直接暴力：重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤作用于股骨，引起股骨干的横形或粉碎形骨折，同时有广泛软组织损伤。,间接暴力：高处坠落伤、机器扭转伤间接暴力作用，常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。,,儿童期，由股骨内含胶原成分多，当发生折弯暴力时，可出现青枝骨折 股骨干骨折可分为上13、中13和下13骨折 各部位由于所附着的肌肉起止点的牵拉而出现典型的移位,,上13骨折，由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及肌的共同作用而向近端移位。 中13骨折，由于内收肌群拉，使骨折向外成角,,上13骨折移位,,中13骨折，内收肌群拉，使骨折向外成角 下13骨折后，远折端腓肠肌的牵拉以及的重力作用而向后方移位， 又由于股前、外、内的肌肉牵拉的合力，使近折端向前位，形成短缩畸形,,中13骨折及下13骨折移位,,股骨干骨折移位的方向,受肌牵拉的影响 外力作用的方向、大小 肢体所处的位置、 急救搬运过程等诸多因素有关,,伤后出现大腿肿胀，皮下瘀斑 局部出现成角、畸形 髋及膝关节不能活动,临床表现与诊断,,检查：局部压痛，假关节活动，骨摩擦音 X线：包括髋或膝关节的正、侧位片明确骨折部位、类型和移位情况 避免漏诊同侧股骨颈骨折，膝关节损伤,,下13段骨折：远折端向后移位，损伤胭动脉、胴静脉和胫神经、腓总神经，应检查远端肢体血循环及感觉、运动功能。 单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期临床表现，若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大，应对病人的全身情况作出正确判断。,,非手术疗法 比较稳定股骨干骨折 骨牵拉：胫骨结节或股骨髁上进行骨牵拉,治 疗,,骨牵拉,消除短缩畸形后，用手法复位，减轻牵引重量，叩击肢体远端，使骨折端嵌插紧密 X线证实对位对线良好，大腿部用四块夹板固定。同时继续用维持重量牵引,,牵引方法,成人：采用Braun架固定持续牵引，或Thomas架平衡持续牵引 3岁以下儿童：采用垂直悬吊皮肤牵引,,Braun架固定持续牵引,,Thomas架平衡持续牵引,,注意事项,牵引过程中，要定时测量肢体长度和床旁X线照片，了解牵引力是否足够 若牵引力过大，导致过度牵引，骨折端分离，会发生骨折不愈合,,儿童的股骨干骨折,多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持 可以接受:小的成角畸形及2cm以内的重叠畸形 因为儿童骨的再塑能力强，随着生长发育，逐渐代偿，至成人后可不留痕迹,,儿童的股骨干骨折,,注意事项,臀部悬离床面，恰好可放置便盆 检查两足的血循环和感觉，以防缺血坏死 要求对线良好，对位要求不高 超过三岁，不宜采用,,成人的股骨干骨折,持续牵引810周，床旁X线拍片证实有骨愈合，维持牵引条件下活动髋、膝关节，作肌肉等长收缩训练，防止肌萎缩、粘连、关节僵硬。 X线拍片证实有牢固的骨愈合后，才能取消牵引，进行较大范围的功能训练。,,成人的股骨干骨折,有条件时，可在牵引8-10周后，改用外支架保护，早期不负重活动 近几年采用手法复位、外固定器固定方法治疗,,手术疗法,非手术疗法失败 同一肢体或其他部位有多处骨折 合并神经血管损伤,老年人的骨折，不宜长期卧床者 陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合 无污染或污染很轻的开放性骨折,手术治疗的指征,,切开复位，加压钢板螺钉内固定，坚强内固定，术后可早期活动，应力遮挡效应，影响骨愈合质量 带锁髓内钉固定,手术治疗方法,,加压钢板螺钉内固定，髓内钉固定,,插入髓内钉后，在钉远端打入锁钉，在大转子区钉尾部锁钉，形成既可加压又可控制远侧骨段旋转的髓内钉。 在股骨于上13骨折，由于髓腔较窄，可选用传统的髓内钉如V形钉或梅花钉，依靠“弹性相嵌”原理固定骨折。,,dislocation of the patella,髌骨脱位,,外伤性脱位：（向上脱位、向外脱位） 暴力直接作用于正常髌骨的结果 习惯性脱位： 是先天性异常或外伤性脱位未及时处理的后果,,病理变化,向上脱位： 髌韧带完全性断裂 向外脱位： 膝关节囊从髌骨内缘附着处撕裂,,习惯性脱位 Wiberg将髌骨分成三类 I 型： 两侧关节面长度几乎相等，内侧关节面略凹陷 II型： 外侧关节面长度明显长于内侧，内侧关节面凹陷 III型： 外侧关节面呈平行状，内侧关节面短且凸出,,临床表现,急性外伤性髌骨脱位 外伤史 向外脱位者伤处肿胀明显，压痛集中在髌骨内侧缘，活动受限 可摸到髌骨不在股骨髁间凹内而向外侧移位 影像学检查 向上脱位者可查到髌骨位置偏高,,习惯性髌骨脱位 膝部发软、疼痛、行走困难 伸膝或用手轻推可以复位 股内侧肌萎缩,,X线检查,,关节镜检查,1级：仅软骨变软 2级：有直径不到1.3cm的纤维化病灶 3级：纤维化病灶直径大于1.3cm 4级：软骨下皮质已暴露,,治 疗,外伤性髌骨脱位 宜立即修复 手术方法：清除关节内积血、软骨碎屑，并缝合从髌骨缘撕脱的关节囊 习惯性髌骨脱位 宜作胫骨结节内移术,,fracture of the patella,髌骨骨折,,解剖概要：最大的籽骨 伸膝装置：髌骨、周围韧带、腱膜 伸膝力臂,,致伤原因及骨折类型,直接暴力：撞压、打击等（粉碎性骨折） 间接暴力：膝屈曲位，股四头肌突然强烈收缩而 致髌骨折，伴有髌骨两旁腱膜撕裂（如踢球、跌倒等发生的骨折） 横断型或上、下极的撕脱 关节内骨折，关节内积血,,临床表现及诊断,膝关节积血，肿胀、疼痛，活动困难，不能自动伸直 横断骨折有移位 ：摸出骨折线及骨块间间隙 X线：明确骨折类型及移位情况,,,治疗目的,恢复关节面的平整 修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊 防止外伤性关节炎、滑囊炎 恢复膝关节的功能,,治 疗,（一）骨折无移位： 抽出关节积血，压力包扎， 石膏托固定关节伸直位4周， 逐渐练习膝关节屈曲活动 （三）髌骨完全粉碎并移位,（二）骨折有移位： 上极骨折移位 上极骨片切除， 修复股四头肌腱 下极骨折移位 下极骨片切除， 修复髌韧带 中段横断骨折,,治 疗,中段横断骨折：克氏针与张力带钢丝内固定，两根克氏针各一根张力带钢丝固定，钢丝与克氏针组成一个固定单位。 克氏针增强骨折的旋转稳定性，并给钢丝更多的附着，钢丝则吸收髌骨的张力并转化为髌骨骨折面的动力加压。 优点：固定强，术后不用外固定，早期功能活动,,,（四）髌骨完全粉碎并移位 将碎骨全部切除， 直接缝合股四头肌腱与髌韧带，修复关节囊 术后石膏固定膝于伸直位3-4周，逐渐锻炼股四头肌及步行功能,,膝关节韧带损伤,,,膝关节韧带损伤,,膝关节侧副韧带损伤,内侧副韧带起于内收肌结节的远端，在关节平面以下4cm处止于胫骨的内侧面； 外侧副韧带起于股骨外上髁，止于腓骨小头。内侧副韧带是膝关节稳定的主要支柱。 膝关节伸直位时，膝外侧受暴力冲击，小腿突然强有力外展，导致内侧副韧带部分或完全撕裂。,,临床表现和诊断,检查时压痛点明显 侧方应力试验：膝关节伸直位 合并半月板、交叉韧带损伤时，常有关节血肿， 浮髌试验阳性 X线检查,,治 疗,部分损伤：夹板或石膏 全部断裂：需尽早做韧带修补手术， 恢复关节稳定性,,膝关节交叉韧带损伤,前交叉韧带可防止胫骨上端向前移动和旋转移位 后交叉韧带可防止胫骨上端向后移动和旋转移位 前交叉韧带撕裂，伴有胫骨隆突骨折、内侧副韧带和内侧半月板损伤。 膝关节半屈位，暴力直接作用于胫骨上端的前面，可致后交叉韧带损伤。,,临床表现和诊断,（一）前交叉韧带损伤 撕裂感、关节松弛无力、不稳定 前抽屉试验（）：屈膝15,胫骨上端能向前拉出者 （二）后交叉韧带损伤 后抽屉试验（） ：屈膝90，胫骨上端能推向后方,,治 疗,（一）前交叉韧带损伤 不全断裂：长腿石膏托屈膝30固定36周 新鲜断裂应争取早期手术缝合髂胫束转位术 （二）后交叉韧带损伤 合并撕脱骨折，用半肌腱和股薄肌移位术,膝关节半月板损伤,,,膝关节半月板损伤,在股骨两髁与胫骨平台之间，两侧各有一个圆弧形软骨，即半月板 （属纤维软骨，无血液供应，营养主要来自关节液。只有边缘部分（1030）能从滑膜得到血液供应） 内侧呈“C”型，外侧近似“O”型 作用：加深胫骨髁的凹度，适应股骨髁的凸度 功能：传导负荷与协同维持膝关节稳定,,发病机制和分类,外侧半月板多见 半屈、内收外展、挤压和旋转 是半月板损伤的四个必须因素,,临床表现和诊断,临床表现 有膝关节扭伤史 肌无力，关节不稳 关节交锁 股四头肌萎缩,诊 断 回旋挤压试验(Mc-Murray征) 研磨试验 膝关节过屈试验 膝关节镜检查,,治 疗,关节腔内积血较多，作半月板撕裂部分摘除术,胫骨平台骨折,,,胫骨平台骨折,解剖概要： 胫骨上端与股骨下端形成膝关节 内侧与外侧半月板 内外侧副韧带 前后交叉韧带,,病因,直接暴力：打击膝关节 间接暴力：高处坠落,,分类,1、单纯外髁劈裂骨折 2、外髁劈裂合并平台塌陷骨折 3、单纯平台中央塌陷骨折 4、内侧平台骨折 5、胫骨内、外髁骨折 6、合并有胫骨干骺端或胫骨干骨折,,治疗,目的： 恢复关节面的平整 韧带的完整性 保持膝关节活动,,,,治疗,1、单纯劈裂骨折 无移位：石膏托固定4-6周 移位明显：切开复位，螺钉或支撑钢板固定,,治疗,2、伴平台塌陷的劈裂骨折 切开复位，撬起塌陷的骨块，恢复关节面平滑 植骨，保持塌陷骨块的复位位置 螺钉固定,,治疗,3、中央塌陷 1厘米以内：石膏固定4-6周 超过1厘米或膝关节不稳定： 切开复位，撬起骨折块，植骨，石膏固定4-6周,,治疗,无移位内侧平台骨折： 石膏固定4-6周 伴骨折塌陷：切开复位，撬起骨折块， 植骨，石膏固定4-6周 交叉韧带损伤：重建交叉韧带,,治疗,胫骨内外髁骨折： 切开复位，松质骨螺钉固定,,治疗,伴有胫骨干骺端或胫骨干骨折： 切开复位，髁钢板或T形钢板固定,胫腓骨干骨折 fracture of the tibia and fibula,,,胫腓骨干骨折 fracture of the tibia and fibula,四肢最常见的骨折之一 约占1015%,,（一）胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤引起开放性骨折，并易合并感染 （二）胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3无肌肉附着，该处骨折最多见，因骨折部供血不足，发生骨折延迟连接或不连接。 （三）腓骨承重少，有较多肌肉附着，骨折较易愈合。,特 点,,一、致伤原因及骨折类型,直接暴力:压砸、冲撞、打击致伤 骨折线为横断或粉碎型； 软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。 有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。 “青枝骨折”。 “疲劳性骨折”。,,胫腓骨干双骨折 单纯胫骨干骨折 单纯腓骨骨折,分 类,,骨折移位的方向,外力作用的方向、腓肠肌的收缩和伤肢远段的重力而定 骨折断端刺破皮肤哆出伤口外，形成开放骨折 骨间膜存在，单一骨折时，常有限制移位的作用 胫骨骨折时，暴力沿骨间膜至腓骨而引起腓骨骨折,,二、临床表现与诊断,疼痛、肿胀、局部扪出移位的骨断端 合并胫前后动静脉和腓总神经的损伤 足背动脉搏动、足部感觉、踝关节及 足趾背屈活动,,筋膜间隙综合症,严重的挤压伤、开放性骨折以及有较长时间扎止血带及包扎过紧的 伤肢进行性的肿胀，如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等，即是筋膜间隙综合症 应及时紧急处理,,确定骨折的类型和移位情况 膝、踝关节有否骨折，不要遗漏,X 线,,三、治疗,闭合性骨折： （一）手法复位和外固定： 麻醉后，在膝部和踝部作牵引与反牵引，术者两手在骨折端根据透视下移位的 方向，推压挤捏骨断端整复，小夹板或长 腿石膏固定,,三、治疗,（二）骨牵引：骨断端不稳定，复位后不易维持良好对位 骨折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察病例，不能夹板或石膏固定 跟骨持续牵引：牵引46公斤，3周左右，换长腿石膏继续固定8周,,时间不宜过长，也不宜过重，稍牵拉过度即易发生延迟愈合。 固定力求确实可靠，如果固定已经三个月尚未多量骨痂连接，应继续坚持固定，每6-8周照片检查一次，至达坚实愈合为止。 有成角畸形，可在无骨痂出现前，环形切开石膏管型周径3/4，在透视控制下，用手法矫正，然后在石膏裂开处填塞少许棉花及石膏绷带，外面再用石膏绷带包缠修补矫正。,骨牵引,,（三）骨外穿针固定法 在骨折近段及远端各用二根史氏针贯穿骨骼，外用调节连接器控制，以使骨折复位，加压融合，也可撑开延长。,三、治疗,,,外固定器适应症,广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折， 清创后不能行早期闭合 不稳定型骨折,,三、治疗,（四）切开复位内固定 整复不良，成角畸形以致膝、 踝关节面不平行，肢体负重线不正 整复失败，畸形愈合，骨不连者 加压钢板，钢板螺丝钉， 髓内钉等内固定,指征,,切开复位内固定,开放骨折：早期清创，争取一期缝合 皮肤缺损：减张切口，植皮等闭合伤口。 伤后时间不太长，伤口污染不太重， 清创比较彻底，可同时行内固定。 术后应加强抗感染措施。,,筋膜间隙综合征的治疗,紧急处理，骨折复位后密切观察，抬高伤肢，如不缓解应施行筋膜切开减压（包括深层筋膜） 肌肉广泛坏死、感染、血循环不见好转，施行截肢，密切注意肾功能状态，防止急性肾功能衰竭,踝部骨折 fracture of the ankle,,,踝部骨折fracture of the ankle,,解剖概要： 由胫骨远端、腓骨远端、距骨体构成 胫骨远端内侧突出部分为内踝 后缘呈唇状突起为后踝 腓骨远端突出部分为外踝 内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体,,以足外缘与小腿垂直为中立位0，踝关节有背屈20-30，跖屈45-50的活动度。 踝关节的内翻及外翻活动主要发生在距下关节，内翻30，外翻30-35。,,病因与分类,Davis-Weber和Lange-Hanson分类结合分 I 型内翻内收型 II型分外翻外展型和内翻外旋型 II型骨折均为三踝骨折。胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位是此型的特征。 III型外翻外旋型,,临床表现和诊断 局部肿胀明显，瘀斑，出现内翻或外翻畸形，活动障碍 骨折处