课件：外科学教学课件（暨南大学）胆道疾病.ppt

胆 道 疾 病,暨南大学第二临床医学院外科教研室 郑 锦 锋 电话电邮： 微信号：zhengjinfeng7199,教学目的、要求,掌握： 胆囊结石、急性胆囊炎、肝内外胆管结石、重症急性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则 熟悉： 胆石病和胆囊炎、胆管炎的病因、病理 胆道蛔虫病的诊断和处理 了解： 慢性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗原则,解 剖 概 要(肝胆胰肠）,解 剖 概 要(肝胆胰肠）,解 剖 概 要,解 剖 概 要(肝胆胰肠）,8,病 理 生 理 概 述,胆道 通畅（生理）、梗阻（病理） 胆汁流 上、下游； 逆流（病理） 动力（肝细胞分泌压、平滑肌收缩压） 阻力（括约肌、狭窄、结石、肿瘤、虫） 胆道内压力、肝损害、败血症 （以上思维适用于其他系统：呼吸、循环、胃肠、泌尿、生殖等） 基本病理概念：感染、炎症（局部、全身）,梗阻与感染、炎症：胆道疾病的主旋律,梗阻 腔内：结石、寄生虫（虫体、虫卵）、脓栓 瘤体、瘤栓、血栓（可多种共存） 管壁：增厚、狭窄、癌变 外压：病变的胆囊压迫胆管 肝内、外的病变压迫胆管 感染：病原微生物（细菌） 炎症：宿主对感染的应答（渗出）,胆 石 病（病因复杂）,胆囊结石病 胆管结石病 1.肝外胆管结石病 严重：重症急性胆管炎、胆源性胰腺炎 2.肝内胆管结石病 病变复杂：胆管壁、肝组织、 狭窄、扩张、癌变、肝硬化 手术方式多、治疗周期长,胆 道 感 染,胆囊炎：急性、慢性 胆管炎：急性、慢性 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） acute obstructive suppurative cholangitis 重症急性胆管炎 （ACST） acute cholangitis of severe type,临 床 表 现,（症状、体征、辅助检查） 痛 热 黄 （腹痛、发热、黄疸） Charcot三联征,腹 痛（局部）,非特异性 慢性期：间歇性、隐痛、胀痛、 急性期：持续性、剧痛、绞痛（阵发性） 绞痛：平滑肌痉挛（解痉） 是否伴随其他上消化道症状： 饭后饱胀感、嗳气、反酸、恶心、呕吐 诱因？,发 热（全身）,慢性期：不发热、低热 急性期：中、高热 客观、真实 往往与病情的严重程度成正比 致热源：菌血症、败血症、脓毒败血症,黄 疸（全身）,皮肤、巩膜、尿、粪 对比、启发性问诊 肝外胆管（主干道）或肝内胆管（广泛）梗阻 需鉴别于肝性黄疸、溶血性黄疸 若与发热同时出现：病情危重 需尽快处理,体 征,全身：体温、皮肤巩膜颜色 局部：腹部（视触叩听、鉴别诊断的重要资料） 慢性：体征少或阴性 急性：腹膜刺激征（部位、范围） 肌紧张 压痛反跳痛、肿块（肿大胆囊、扩张肝外胆管） 肝区叩痛、移动性浊音、肠鸣音 Murphy征,辅 助 检 查,全身 炎症反应：血常规、C反应蛋白 器官损伤及功能学指标： 肝：肝酶、胆红素、蛋白、血脂 胰：胰酶（淀粉酶、脂肪酶） 肾：尿素氮、肌酐 电解质酸碱平衡紊乱 其他：肿瘤标记物 局部（影像学、重要但不是唯一）,影 像 学 检 查,超声：首选的筛查方法（尤其是胆囊） 多种方法互相配合，个体化选择 内镜的使用已由单纯的检查过渡到检查与治疗同时进行的手段，并着重于治疗 十二指肠镜（治疗性ERCP）、胆道镜,诊 断（怎 么 看 病 ？）,问诊、体检、思维 腹痛鉴别诊断思维模式下的问诊技巧和体检技能 由局部疾病联系到全身病理生理反应的正确临床思维模式 思维过程（定位、定性、功能评估）： 腹痛、消化系统、肝胆胰、胆道（胆囊、肝外、肝内） 结石、肿瘤、梗阻、感染、炎症程度 鉴别诊断的思维从问诊一开始就必须出现,治 疗,生理（通畅）、病理（梗阻）、治疗（再通） 原则：解除梗阻、去除病灶、通畅引流 保守：抗感染、解痉、 外科 途径：开腹、腹腔镜、内窥镜（经口、经窦道）、穿刺 目的：切除病变组织：胆囊、肝外胆管、肝脏、胰十二指肠 取石 引流：胆囊造瘘、胆总管T管、ENBD、PTCD 重建：胆肠吻合,重症急性胆管炎,acute cholangitis of severe type ACST 急性梗阻性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis AOSC 1983年，中华外科学会、重庆、胆石症专题讨论会： AOSC在病理和病因上并非属于特殊的类型，而只是代表一个疾病的过程， AOSC这一术语并不能反映重症急性胆管炎的病理特征和本质，建议将此种情况称之为ACST。,病 理 生 理（胆源性脓毒症）,胆道梗阻（胆汁停滞和胆道高压）并感染 胆血反流：大量细菌和毒素进入体循环 宿主对感染应答失常 全身炎症反应综合症（ SIRS） systemic inflammatory response syndrome 体内急性生理紊乱，多器官功能衰竭 在胆道梗阻的前提下，由胆道感染诱发、以全身中毒症状群为突出表现的脓毒症,临 床 表 现,Charcot三联征 痛、热、黄 Reynolds五联征 痛、热、黄、休克、神志改变,诊 断 标 准,Reynolds五联征（典型） WBC2010、核左移 代谢性酸中毒，影像学资料（简便） Reynolds五联征（不典型） 体温持续39或35、P120bpm、 WBC 2010 、核左移，血小板降低代谢性酸中毒，影像学资料。,治 疗 原 则,及时有效地解除胆道梗阻并引流、降低胆道压力 ERCP、EST、ENBD 胆总管切开，管引流 PTCD 强有力的抗生素和全身支持治疗 止痛？ 掌握手术时机 细菌培养及药敏试验,廖某、女、88岁、00297582 胆囊胆总管结石、化脓性胆管炎,郑某、女、41岁、00293464 胆总管结石、胆源性胰腺炎,王某、女、70岁、00283798 胆总管结石乳头内嵌顿、急性胆管炎,丘某、女、87岁、00299805 胆石病、重症急性胆管炎、胆源性胰腺炎,胆 道 蛔 虫 病（症征不符的急腹症）,蛔虫钻入胆道，Oddi括约肌强烈痉挛 症状：剑突下、突发、阵发性、钻顶样、剧烈绞痛 体征：右上腹或剑突下轻度压痛 可合并胆道感染（甚至ACST ）、肝脓肿、胆囊穿孔还、胆道出血、胰腺炎等 虫体残骸、虫卵是原发性胆管结石的成因之一 非手术治疗为主（内镜取虫）,小 结,梗阻与感染、炎症：胆道疾病的主旋律 痛、热、黄 鉴别诊断的思维从问诊一开始就必须出现 多种辅助检查互相配合，个体化选择 多种治疗手段（外科为主） 原则：解除梗阻、去除病灶、通畅引流 途径：开腹、腹腔镜、内窥镜（经口、经窦道）、穿刺,微创外科时代的 矛 盾?,患者的追求： “不开刀”、“开小刀” 医生的理想： “会做手术”、“会做复杂手术”,一手拿刀,一手拿镜,不可能设想将来会有三种胆道外科学家，一是内镜胆道外科学家，一是腹腔镜胆道外科学家，而另一种是传统的胆道外科学家。 黄自强胆道外科,作 业 及 思 考,1.复习病理学概念：感染、炎症（急性、慢性、亚急性）。 2.不同部位胆石病、胆道感染及其他并发症的演变。 3.每人准备一个问题供一周后课外讨论。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件