课件：危重病人营养支持与PEGPEJ.ppt

危重病人营养支持 与PEG/PEJ,北京天坛医院 卒中单元重症监护室 杨中华,感染 TPN vs EN,Intensive Care Med (2005) 31:1223,肠内营养 vs 肠外营养-感染,Nutrition Result in Better Outcomes in Critically Ill Adult Patients? A Systematic Review of the Literature，Nutrition 2004;20:843 848,能量负平衡与感染,Clinical Nutrition (2005) 24, 502509,早期肠道喂养vs延迟肠道喂养,感染,Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 12,早期肠道喂养vs延迟肠道喂养-其他并发症,Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 12,早期肠道喂养vs延迟肠道喂养-死亡,Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 12,危重病人营养支持指导意见（草案）,-2006中华医学会重症医学分会指南,危重病人营养支持原则,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力（E级） 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）,肠外营养,推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） 推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整（C级） 推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级）,热氮比,NPC（非蛋白热量）：一般由糖和脂肪乳供给 N（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供给 N（氮）=氨基酸或蛋白（g）/6.25,热氮比,NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。 低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。,肠外营养,推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级） 推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）,肠内营养,推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级） 推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级）,胃残留量的管理流程,Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk factors, and complications，Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 10,监测胃残留量的意义,Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk factors, and complications，Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 10,肠内营养途径选择,肠内营养途径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或 鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠 置管（PEJ）,经皮内镜下胃 造口（PEG）,时间长于6周,营养制剂的选择,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,肠外营养,无,是,否,否,是,有,否,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,否,否,我院常用肠内营养制剂,我院常用氨基酸,我院常用脂肪乳剂,创伤病人 脑外伤,颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高 一项研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有病人才能耐受足量肠内营养 早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（TEN）有时是困难的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生。 有两项研究证明，对颅脑损伤病人实施肠内和肠外营养在维持血浆白蛋白水平，感染的发生率，氮平衡等方面并没有显著差异。所以，颅脑创伤病人营养支持的时机比营养支持的途径要重要得多。,创伤病人 脑外伤,推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级） 虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。一项随机、对照的临床研究显示，颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养，在受伤的第3天，空肠内营养的病人可达到的70%目标喂养量，第6天则病人可达到90%的目标喂养量，而胃内喂养的病人第3天仅达到30%，第6天达到55%的目标喂养量。,和指南的冲突？,死亡率 TPN vs EN,Intensive Care Med (2005) 31:1223,肠内营养 vs 肠外营养-死亡率,Nutrition Result in Better Outcomes in Critically Ill Adult Patients? A Systematic Review of the Literature，Nutrition 2004;20:843 848,肠内营养理论站的住脚吗？,长期TPN可以引起肠萎缩 长期TPN可以引起菌群易位,长期TPN可以引起肠萎缩？,Total parenteral nutrition: potion or poison? Am J Clin Nutr 2001;74:1603.,长期TPN可以引起菌群易位？,The prevalence of gut translocation in humans Gastroenterology 1994;107:6439. 接受EN和TPN两组间菌群易位发生率没有明显差异 Postinjury shock and early bacteremia. A lethal combination. Arch Surg 1992;127:8937 132个TPN病人中只有2例发生菌群易位,Total parenteral nutrition: potion or poison? Am J Clin Nutr 2001;74:1603.,强化胰岛素治疗,血糖控制目标,110mg-150mg/dl或6.1-8.3mmol/l 血糖下降速度70110mg/小时为宜,RI的初始剂量,来自法国斯特拉斯堡医院,胰岛素泵入维持剂量的调整,*血糖2.33.3 mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS50%GS 20g后，10分钟后重测血糖。 *若较前次增加20%，胰岛素增加20%；若较前次降低20%，胰岛素降低20%。,血糖监测,禁食病人，初测每小时一次，若连续34次血糖值在4.46.1mmol/L之间，改为每4小时一次 对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续34次维持在4.47.7mmol/L之间，改为每4小时一次。,例1-基本配方:满足成人(70公斤)生理需要,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 100 7%vamin 1000 250 9.4 25%Glucose 1000 1000 1000 250 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支 合计 2500 2250 2000 9.4 250 100,例2-成人（限液）,水：1530 ml 热量：2100kcal NPC1750Kcal 氨基酸：N 13.5 g （11.4%乐凡命750ml） 葡萄糖：250g （50%葡萄糖500ml） 脂肪：75g （30%脂乳250ml） 胰岛素：2562IU 本制剂的糖脂供能比为（4：3）热氮比1：130 渗透压 1639mOms/l,例3-适合一般分解代谢的患者,如:胃肠道术后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 100 8.5%Novamin 1000 350 13.5 25%Glucose 1000 1000 1000 250 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支 Glycophoos 1支 合计 2500 2350 2000 13.5 250 100,例4-适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 100 7%Novamin 1000 250 9.4 50%Glucose 250 500 500 125 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支 Glycophos 1支 合计 1750 1750 1500 9.4 125 100,例5-适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 750 1500 1500 150 11.4%Novamin1000 460 18 50%Glucose 500 1000 1000 250 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支 Glycophos 1支 合计 2250 2960 2500 18 250 150 注：维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减；电解质可根据患者的实际情况酌情加减。,PEG/PEJ,简介,内镜下经皮胃/肠造瘘术（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy，PEG；Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，PEJ）自1980年由Gauderer始用于临床，目前已被广泛接受使用。,操作简单、快速（1530分钟）而安全、不需特殊麻醉以及术后并发症低等优点，同时术后易于护理、病人易于接受、痛苦少。,从营养供给上看，与全静脉营养供给相比，内镜造瘘进行经胃肠供给营养具有易于为人体正常消化道吸收，而且营养物价格低廉，易于广泛使用。因此内镜下经皮胃/肠造瘘术，目前已成为需要长期非经口营养供给病人的首选和主要方法。其缺点是少数病人可出现造瘘口局部感染及呼吸道返流性吸入。,主要步骤,就是这么容易,DPEG,PEJ操作方法,小肠喂养vs胃喂养-临床结果,The incidence of ventilator-associated pneumonia and success in nutrient delivery with gastric versus small intestinal feeding: A randomized clinical trial Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 6,小肠喂养vs胃喂养-营养结果,The incidence of ventilator-associated pneumonia and success in nutrient delivery with gastric versus small intestinal feeding: A randomized clinical trial Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 6,PEG vs 鼻胃管,A prospective comparison of the use of nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy tubes for long-term enteral feeding in older people，Clinical Nutrition (2001) 20(6): 535540,PEG/PEJ失败原因分析 及并发症,DPEJ放置失败的原因,Abdominal CT as a predictor of outcome before attempted direct percutaneous endoscopic jejunostomy，GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 63, No. 3 : 2006,CT预测DPEJ,Abdominal CT as a predictor of outcome before attempted direct percutaneous endoscopic jejunostomy，GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 63, No. 3 : 2006,PEG抗生素预防感染,BMJ 1999;319;881,PEG抗生素预防感染,BMJ 1999;319;881,PEG/PEJ时机,吞咽障碍卒中患者-FOOD trials,Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial，Lancet 2005; 365: 76472,PEG时机-住院vs出院30d,Clinical Nutrition (2004) 23, 341346,PEG时机-住院vs出院30d,Clinical Nutrition (2004) 23, 341346,PEG/PEJ与痴呆,痴呆患者PEG生存率,AJG June, 2000,PEG不能延长痴呆患者生存,PEG/PEJ相反的观点,PEG增加卒中患者死亡率,Use of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Feeding Tubes and Functional Recovery in Stroke Rehabilitation: A Case-Matched Controlled Study，Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1049-52.,早期肠营养