《医疗废弃物表》doc版.doc

放射诊疗机构基本情况调查表一、医疗机构基本情况：医疗机构名称： 组织机构代码： 法人代表： 医疗机构邮编：放射诊疗许可证编号： 医疗机构地址： 医疗机构性质/等级：二、放射诊疗工作量（人次/年）：X射线诊断门急诊量： 核医学诊断量： 核医学治疗量： 放射治疗量（每一疗程计1人次）：三、档案、组织机构和制度建设情况：放射从业人员健康档案： 个人剂量监测档案： 放射防护领导小组： 放射事故应急救援小组：四、放射工作人员情况：放射工作人员总人数： 持放射工作人员证人数： 专职工程师人数： 本年度放射工作人员培训人数：类别医师（人）技师（人）护理人员（人）专职医学物理师（人）持大型医用设备上岗证人数职业健康检查人数个人剂量监测人数影像科（普放、CT等）高级中级初级高级中级初级高级中级初级高级中级初级介入诊疗科核医学科放射治疗科其他：五、放射诊疗配套设备、设施情况：1.放射治疗配套设备：放疗剂量仪： TPS： 模拟定位机： 后装机专用活度计： 剂量扫描装置： IMRT验证模体： 校准水模：2.配套患者防护用品数：甲状腺防护用品： 性腺防护用品： 乳腺防护用品： 眼晶体防护用品：3.核医学配套设备：活度计： 表面污染测量仪：4.环境辐射监测仪： 固定式报警仪： 个人剂量报警仪： X射线影像质量控制设备：5.配套稳定性检测设备（数量及清单）：六、意外照射事故情况：事故时间： 地点： 照射类型： 受照人数： 受照剂量（mSv）： 概况：填表人： 联系电话： 填表日期：放射诊疗机构基本情况调查表填表说明:医疗机构名称：应与医疗机构执业许可证或放射诊疗许可证一致。放射诊疗许可证编号：未办理放射诊疗许可证的填“无”。医疗机构性质/等级：分为：综合三甲；专科三甲；综合三乙；专科三乙；三级无等；综合二甲；专科二甲；综合二乙；专科二乙；一级；乡镇卫生院共11类。放射治疗量：一个完整的疗程结束则按1人次计算。档案、组织机构和制度建设情况：填写是（或否）建立有所述档案或组织机构。影像科（普放、CT等）：是指X射线摄影机、荧光屏透视机、影像增强器透视机、CR、DR、乳腺屏片摄影机、乳腺CR、乳腺DR、牙科机、DSA、CT、碎石机等。高级/中级/初级：指放射工作人员职称状况。介入诊疗科：指大C型臂X射线机、小C型臂X射线机。核医学科：包括PET/CT(PET)、SPECT、伽玛照相机、回旋加速器等。放射治疗科：包括钴-60治疗机、LA、X刀、伽马刀、陀螺刀、调强适形加速器、后装机、深电、射波刀、中子后装机、质子加速器、重粒子加速器、电子回旋加速器（MM50）、断层放射治疗系统（Tomo Therapy）等。其他：指不包含在上述诊疗科目中的其他科室的工作人员。放射诊疗配套设备、设施情况：在设备或用品后填写具体数量；“X射线影像质量控制设备”指对设备性能进行自主监测的装置，如计量仪、测试卡等；“配套稳定性检测设备清单”除填写数量外还需填写具体设备名称。意外照射事故情况：填写放射工作人员年剂量限值超过5mSv/年或1.25mSv/季度情况；“概况”中需简要描述原因、过程、医学诊断或处理结果、经济损失等。岳池县2011年医疗卫生机构医疗废物处置情况表填报单位（公章）： 医疗卫生机构数（家）医疗废物产生量（吨）交有资质机构处置量（吨）交其他机构处置量（吨）自行处置医疗污水处置方式备注数量（吨）类别方式二级医院