课件：药物基础知识与合理应用.ppt

药物基础知识与合理应用,中国科学技术大学医院,第一部分 药物基础知识,一、药物的定义 二、我国药物史上的几部著作 三、药物的分类及来源 四、药物效应动力学 五、药物的体内过程 六、药物的不良反应,一 药物的定义 药物是指用于预防、治疗和诊断疾病的物质。 区别：药品是指用于预防、治疗和诊断疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、用法和用量的物质。包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、生物制品、放射性药品、血液制品和诊断药品等。实际上，在国内药物与药品这两个名词常相互通用，在含义上没有严格的区别，只不过药物的适用范围更广一些。 药品定义有四层含义。 我国药品实行普通药品和特殊药品管理。,第一部分 药物基础知识,二 我国药物发展史上的几部著作 我国素称文明古国，向来以历史悠久、文化发达著称于世。在远古时代，人们为了生存，在寻找食物时偶然发现了药物，于是就出现了一些专门记载药物知识的书籍（也称本草）。 神农本草经：它成书于公元1-2世纪，收载药物365种，它把药物分为上、中、下“三品”，是我国现存最早的药物学专著。 神农本草经集注：汉陶弘景，收载药物730种，现存最早的本草残卷。 新修本草：唐显庆2年编撰，收载药物850种，这是我国第一部由国家颁布发行的药物学权威著作（也说是世界是最早的药典）。,第一部分 药物基础知识,证类本草：作者唐慎微，四川名医。他在书中收载药物1558种，附单方验方3000余首。是我国现存最完整的本草。 本草纲目：明代李时珍，收载药物1892种，附方11000余首，插图1160幅，内容异常丰富。1596年出版后被译为多国文字传播海外，成为国际上研究药学和生药学的宝贵的参考资料。 中华本草：由国家医药局组编，99年成书，共收载药物8980种，插图8534幅，2200万字。它全、新、精地总结了2000多年来的传统药学，在国内外均发挥了巨大的指导作用。 中华人民共和国药典五年一版，属法规性专著。目前是第八版，即2005年版，前七版分别是1953年、1963年、1977年、1985年、1990年、1995年、2000年版。2005年版共收载药物3214种，分三部：一部中药，二部化学药品，三部生物制品。,第一部分 药物基础知识,三 药物的分类和来源 我国按理论体系分 中药（传统药）：指按我国传统医药理论用于防治疾病的药物。 来源：自然界（动物、植物、矿物）。 分类：按药理作用或功效、药用部位、 化学成分、 自然系统及其它。 西药（现代药）：指按现代医药理论用于防治疾病的药物。 来源：部分来源于自然界。 人工合成，如化学药品。 生物制剂，如疫苗、抗菌素、 抗毒血清等。 分类：通常按药理作用分类。,第一部分 药物基础知识,四 药物效应动力学（药效学） 药物与机体间的相互影响，包括两个方面的内容： 药物对机体的作用（含病原体）在药理上 属药效学范畴（药物效应动力学）。 机体对药物的作用在药理上属药代学范畴 （药物代谢动力学）。 药效学是研究药物对机体的作用、作用机制及作用量的规律的科学，同时也研究药物、机体及环境条件的各种因素对药物作用的影响。,第一部分 药物基础知识,*药物作用 *药物的量效关系 *药物的作用机制（原理） 附：药物与受体（受体学说）,第一部分 药物基础知识,1 药物作用 定义：指药物应用于人体后，对机体或感染机体的病原体的生理和生化过程产生影响，使患病机体紊乱的功能或病理过程得到改善或纠正。 分类：根据作用机制可归纳为三个方面：调节功能（兴奋或抑制）；抗病原体（细菌、病毒、寄生虫等）；补充不足。,第一部分 药物基础知识,（1）药物作用的基本表现形式：兴奋和抑制。 兴奋：使机体功能活动加强的。如肌肉收缩，心跳加快等(但过度的兴奋会转入衰竭，是另一种性质的抑制)。 抑制：使机体功能活动减弱的。如血压下降，呼吸减慢、镇静等。,第一部分 药物基础知识,（2）药物作用的基本规律 药物作用的选择性：多数药物在合适剂量时只对少数器官或组织发生明显作用，而对其它器官或组织作用较小或不发生作用。 选择性高是由于药物与组织的亲和力大，且组织细胞对药物的反应性高，使用时针对性强，药理活性也较高。如碘作用于甲状腺；汞、砷多沉积于肝、肾；青霉素只对细菌作用，而对人体细胞很少作用。 选择性低的药物是针对性不强，作用范围广，不良反应比较多。 选择性是药物作用的基础，是相对而言的，与剂量密切相关。如巴比妥类药物随剂量的增加，作用依次为镇静催眠抗惊厥麻醉等。,第一部分 药物基础知识,药物作用的两重性：药物对机体能产生预防和治疗作用，同时也会出现与治疗作用无关的不良反应。也称为“治病”和“致病”。俗话说，“是药三分毒”。 凡符合用药目的或能达到防治效果的作用称治疗作用。 凡与治疗无关有时还会给病人带来不适或痛苦的反应称不良反应。前者是治疗所需要的，而后者应尽量减少或避免。治疗作用根据用药目的又可分为对症治疗（治标）和对因治疗（治本）。二者应视情况而定。,第一部分 药物基础知识,（3）药物的作用方式 按作用部位分：局部作用和吸收作用（全身作用） 按作用机制分：直接作用和间接作用,第一部分 药物基础知识,（4）影响药物作用的因素 A 药物因素 药物的剂量、剂型及给药途径 给药间隔时间、疗程及用药时间 药物相互作用 B 机体因素 生理因素 病理因素,第一部分 药物基础知识,A 药物因素 (1)药物的剂量、剂型及给药途径 剂量：不同的剂量产生的药效是不一样的。一般地说，在一定范围内随剂量增加，药物在体内浓度越高，作用也就越强，当超过某一剂量时可能引起中毒。某些药物在不同剂量下产生不同性质的作用，如巴比妥类药物：小剂量镇静，大剂量麻醉。 剂型：剂型可影响吸收速度。一般而言，肌肉注射剂中，水溶液较油溶液吸收快，口服剂中，溶液剂较片剂、胶囊吸收快，缓释剂可使药物缓慢释放，延长疗效。 给药途径：不同给药途径对药物的吸收、分布、代谢和排泄都有较大影响，表现为强度不同，甚至会改变作用性质，如硫酸镁内服导泻，肌注抑制中枢，降低血压。,第一部分 药物基础知识,给药间隔时间、疗程及用药时间 给药间隔时间：这对于维持稳定有效的血药浓度至关重要。不按规定的间隔时间给药，血药浓度产生波动，过高中毒，过低无效。如抗菌素，血药浓度在有效与无效之间波动，细菌很容易产生耐药性。 疗程：是根据疾病及病程确定的，指为达到一定治疗目的而连续用药的时间。一般在症状消失后即可停药，但抗生素往往要保持一定时间；降压药不能突然停药，否则易造成血压反跳，症状加剧；抗结核药需半年以上。 用药时间：这应根据药物的性质、对胃肠道刺激性、病人的耐受力和需要产生作用的时间来考虑。,第一部分 药物基础知识,药物相互作用 即两种或两种以上药物同时或先后应用，在疗效上发生了改变或产生新的不良反应。按其药效的增减，可分为协同作用和拮抗作用。 协同作用有增加疗效的如SMZTMP，作用大大增强；也有增强毒性的如氨基甙类高效利尿剂，耳毒性增大。 拮抗作用有降低疗效的如青霉素红霉素，前者疗效降低；也有减轻毒性的如普鲁卡因肾上腺素，前者毒性减轻。 配伍禁忌：临床联合用药后引起药物间在药理、物理或化学性质上发生变化，而影响疗效甚至病人用药安全。如散瞳药和缩瞳药联用；肾上腺素在碱性条件下氧化失效；生物碱水溶液有碘时会产生沉淀等。,第一部分 药物基础知识,B 机体因素 (1)生理因素 年龄：小儿，肝肾功能发育不全，对药物反应敏感，易中毒或损害机体。用量应按体重折算。老人，生理功能减退，吸收下降，血中游离的药物增多等，其用药量约等于四分之三成人量。 性别：妇女因脂肪含量高，体液总量低，可影响药物的分布，另外，月经、妊娠、分娩、哺乳期等，用药时均应注意。 心理：精神因素可影响药物的疗效，有些病如头痛、心绞痛、术后痛、感冒咳嗽等服用安慰剂可获得3050%的疗效，这很重要，但不能因此敷衍或欺骗病人。 个体差异：出现高敏性或耐受性。,第一部分 药物基础知识,(2)病理因素 药物的作用与机体的状态有关，如解热镇痛药只对发热机体起作用；肝肾功能不良影响药物的清除率。,第一部分 药物基础知识,2 药物的量效关系 药物的药理效应在一定范围内随剂量的增加（变化）而加强（变化），这种剂量与效应之间的关系称量效关系。,作用强度,剂量,1 2 3 4 5 6 7 8,1 无效量 2 最小有效量 3 常用量 4 极量 5 最小中毒量 6 中毒量 7 最小致死量 8 致死量,第一部分 药物基础知识,3 药物的作用机制 它是研究药物为什么起作用及如何起作用的理论。可分为： 特异性药物作用机制。 大多数药物属于特异性药物，它们的生化活性与其化学结构密切相关能与机体细胞的生物大分子特定功能基团（受体或酶）结合而诱发一系列生理生化效应。如胰岛素能与其受体结合使血糖下降等。 非特异性药物作用机制。 即特异作用以外的其它作用，其主要取决于它们的理化性质，而与它们的化学结构关系不大，故其作用机制比较简单。如甘露醇给组织脱水（渗透压）；氢氧化铝中和胃酸（酸碱中和）。,第一部分 药物基础知识,附：药物与受体（受体学说） 什么叫受体？ 受体是存在于细胞膜或细胞内的一种能选择地同相应的递质、激素、自体活性物质或药物结合，并通过中介的信息传导与放大系统，触发随后的生理反应或药理效应。 受体上具有特异的结合部位受点（具有高度的选择性） 配体指内源性递质、激素、自身活性物质或结构特异的药物。 受体广泛存在于中枢神经系统和外周组织或细胞内，根据其存在位置可分为三类： 细胞膜受体 细胞浆受体 细胞核受体,第一部分 药物基础知识,受体与药物是如何结合的？ 结合：通过分子间的吸引力（范德华力）、离子键、氢键，形成药物受体复合物。少数药物通过共价键形成复合物，不易解离，药效持久。 两个条件：药物与受体结合后引起生理效应，必须具备两个条件：亲和力和内在活性。前者是指药物与受体结合实际的能力，是作用强度的决定因素；后者是指药物与受体结合引起受体激动产生效应的能力。 分类：根据亲和力和内在活性，将药物分为激动药和拮抗药。前者是指既有较强亲和力又具内在活性的药物，后者是指有较强亲和力，但缺乏内在活性的药物。,第一部分 药物基础知识,什么是酶？ 酶是由活细胞合成的、对其特异底物起高效催化作用的蛋白质，是机体内催化各种代谢反应最主要的催化剂。,第一部分 药物基础知识,五 药物代谢动力学 也即药物的体内过程。药物被人体吸收后进入血液循环，分布于各组织器官，细胞间隙或细胞内，产生一系列相应的药物作用，同时人体对药物也进行一系列生理处理过程，主要包括吸收、分布、代谢和排泄四个过程，这也就是药物的体内过程。（其中吸收、分布和排泄通称为药物转运，即药物在体内位置的变化；代谢则称为生物转化，即药物在体内化学结构发生改变）。 这一体内过程是随时间而不断变化的动态过程，即药物在体内转运的同时也发生了转化。药物对机体作用（或称效应）依赖于机体内药物浓度的变化。,第一部分 药物基础知识,a 吸收 b 分布 c 代谢（生物转化） d 排泄,第一部分 药物基础知识,A 吸收 定义：药物自给药部位进入血液循环的过程（静脉给药不存在吸收）。 影响药物吸收的主要因素： 给药途径 药物因素 吸收环境,第一部分 药物基础知识,1.给药途径： 静脉注射：可使药物迅速而准确地进入人体循环，没有吸收过程。 皮下或肌肉注射：药物先沿结缔组织扩散，再经毛细血管及淋巴内皮细胞进入血液循环，吸收较快而完全。 口服给药：是最常用的给药途径。药物胃肠粘膜门静脉肝脏（名词：首过效应）。此方法方便，但吸收较慢。 粘膜给药：如眼、直肠、舌下、呼吸道（迅速）等。 皮肤给药：缓慢。 一般情况下，吸收快慢顺序为：粘膜（肺泡、舌下） 肌肉或皮下口服皮肤,第一部分 药物基础知识,2.药物因素 理化性质：小分子水溶性物质可自由通过生物膜孔而扩散被吸收；酸性有机物质在胃酸中不易解离，易于吸收。 剂型：气雾剂、注射剂、溶液剂片剂、胶囊剂、丸剂 生物利用度：指药物制剂在血管外给药后，能被机体吸收进入血液循环的程度和速率。,第一部分 药物基础知识,3.吸收环境 吸收部位的血流速度快，就会促进吸收；药物浓度高，吸收面广，也使吸收加快。胃排空、肠蠕动的程度及食物都可影响药物的吸收。,第一部分 药物基础知识,B 分布 定义：药物从血液转送到各组织细胞的过程。药物在 体内的分布是动态变化的而且是不均匀的。 影响药物分布的主要因素： 与血浆蛋白结合 再分布 体液的酸碱度 体内屏障,第一部分 药物基础知识,(1)与血浆蛋白结合 药物进入血液循环后，首先不同程度地与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，形成结合型大分子物质，是可逆的。与血浆蛋白结合率高，消除慢，维持时间长。反之则短。（说明：血浆蛋白是非特异性的，并且有饱和性，易产生竞争抑制、中毒）,第一部分 药物基础知识,(2)再分布 被吸收的药物首先向血流量大的器官（肝肺心）分布，然后再向血流量小的组织（肠、皮肤）转移。,第一部分 药物基础知识,(3)体液的酸碱度 药物和体液的酸碱度对药物的分布影响较大。,第一部分 药物基础知识,(4)体内屏障 体内某些部位由于组织结构的特殊性，对不少药物的转运可产生屏障作用，并影响药物的分布。它分为两种。 生理屏障： 血脑屏障是血液与脑脊液、血液与脑细胞、脑脊液与脑细胞之间三种隔膜组成，主要是前两种起作用。水溶性药物（如青霉素）难以通过，但脑膜炎时相反。脂溶性药物易于通过。 胎盘屏障是由胎盘将母体与胎儿隔开的屏障。作用较弱。 病理屏障：血胸水、血腹水等。,第一部分 药物基础知识,C 代谢（生物转化） 定义：药物在体内发生化学结构的改变。 影响药物转化的主要因素：酶由细胞产生的具有催化作用的蛋白质。 大多数药物在体内经酶系统的作用，通过氧化、还原、分解和结合等方式，最终成为灭活的易溶于水的终末代谢产物排出体外，其药理活性也被减弱或完全丧失。但也有少数药物是通过体内代谢后才能有药理活性的，如环磷酰胺本身无活性，在体内经水解后释放出氮芥才发挥抗肿瘤作用。 药物代谢的主要场所是肝脏。肝功能不良时，转化率下降，容易引起中毒，应特别注意选药和掌握剂量。,第一部分 药物基础知识,D 排泄 定义：药物及其代谢物通过排泄器官排出体外的过程。肾脏是药物排泄的主要器官。此外也有从肺、胆囊、唾液、乳腺、汗腺及粪便排出。 影响药物排泄的主要因素： 肾功能 尿液的酸碱度 竞争分泌机制 肝肠循环,第一部分 药物基础知识,(1)肾功能 肾脏通过肾小球滤过，肾小管的重吸收和分泌过程。，而最终使药物排出。肾功能不良、无尿或少尿时，肾排泄能力下降。,第一部分 药物基础知识,(2)尿液的酸碱度 多数药物为弱酸或弱碱性的。碱化尿液可使酸性药物在尿中离子化，酸化尿液可使碱性药物在尿中离子化，这样可阻止药物的再吸收，加速其排泄。这是中毒时常用的解毒方法。,第一部分 药物基础知识,(3)竞争分泌机制 肾小管分泌药物是由主动转运的通道组成的（一是弱酸类通道，一是弱碱类通道）同类药物分泌时可能有竞争抑制，如丙磺舒消炎痛，可减少消炎痛的主动分泌使之排泄减慢，血浓度升高，疗效（或毒性）增大。,第一部分 药物基础知识,(4)肝肠循环 有些药物经肝脏排入胆汁后，随胆汁到达小肠后被水解，游离药物被重吸收，此过程称肝肠循环。抑制肝肠循环可加速排泄。,第一部分 药物基础知识,六 药物的不良反应（Adverse Drug Reaction,ADR） 医生处方用药既要考虑治疗效果，又要注意保证病人用药安全，一定不可滥用。大多数药物都或多或少地有一些毒副作用，特别是在长期使用或用量较大时，更容易在病人身上出现。尤其是新药，临床试验时间短、经验欠缺、资料不全，难保临床用药安全。在早期，由于对新药管理不严，曾发生过不少严重的不良后果，如震惊全球的“反应停事件”，又如在日本曾因长期连续服用氯喹碘（加入中药中广泛出售），造成万余人患亚急性脊髓视神经炎的严重药害。我国每年因用药错误约有20万人死亡，约250万人住院治疗。 其实，新药也有一个通过实践被认识的过程，所以我们在应用新药的时候一定要加以注意，不要轻易使用新药。只要我们合理使用药品，不良反应是可以避免或减少到最小的。,第一部分 药物基础知识,定义：药物不良反应是指药物按正常用量及用法应用于人体所出现的在使用目的以外的不利于病人的反应。 分类：按发生机制可分为A、B两大类。A类为与常用剂量有关的可预报的不良反应，如副作用、毒性反应、停药反应、首剂效应等；B类为与常规剂量无关，与常规药理作用无关的不可预报的不良反应，如变态反应等。,第一部分 药物基础知识,常见药物不良反应 副作用：常规剂量应用药物时所出现的与用药目的无关的药理作用。 这是由于药物的选择性不高而引起的，在常用剂量下发生的，一般不太严重，但是难以避免。副作用是可以预料的，多半可恢复或可耐受，但对特殊病人可产生严重不良后果。如654-2用于胃肠解痉，但同时也扩大瞳孔，升高眼压，对青光眼患者，后果严重。治疗作用与副作用是可以相互转化的。如阿托品用于解痉，但同时它又抑制腺体分泌，造成口干、视力模糊等，但在术前常用阿托品来抑制腺体的分泌与排尿，有助手术。,第一部分 药物基础知识,毒性反应：由于用药量过大或用药时间过久而引起的 危害性反应。“三致”：即致癌、致畸、致突变属此范畴。 注：区别“毒品”和“毒性药品”的概念。 “毒品”并非“毒性药品”的简称，它是指由于非医疗目的而反复连续使用能够产生依赖性（即成瘾性）的药品。是相对概念。而“毒性药品”指的是毒性剧烈，治疗量与中毒量相近，使用不当会致人死亡的药品。 特异性不良反应（也遗传性药物不良反应）：由于机体的特异质而产生的不良反应。如某患者应用骨骼肌松驰药（如琥珀胆碱），由于机体缺乏水解该药的酶而使骨骼肌松驰作用时间持久，甚至出现呼吸停止，（与剂量成正比）。,第一部分 药物基础知识,变态反应：（如过敏反应）是少数人对某些药物所发生的抗原抗体结合反应。机体在接受抗原物质（如药物、花粉等）刺激后产生了抗体，当抗原物质再次与机体接触时发生抗原抗体相结合的反应，可造成组织损伤或机体功能紊乱（分四型，其本质是免疫反应）。与剂量无关。如青霉素、血清等。 过敏性休克：是指由于患者对某些药物过敏，接触或使用后产生休克。常见药物有青霉素类、先锋霉素类、生物制品等。临床表现：呼吸道阻塞症状，微循环障碍，中枢缺氧症状，皮肤过敏症状。,第一部分 药物基础知识,继发感染（二重感染）：是指在一种感染过程中，又发生了另一种感染。通常由于使用抗菌药物所致。如正常人口腔、鼻腔、肠腔等处有微生物寄生，菌群间维持平衡共生状态，广普抗菌素的长期应用，使敏感菌受到抑制，不敏感菌趁机生长，造成感染。 停药反应：是指骤然停用某种药物而引起的不良反应。如降压药。 耐受性：药物连续多次应用于机体，其效益逐渐减弱，必须不断增加剂量才能达到原来的效应。如青霉素的用量在逐步增大。 耐药性：微生物、寄生虫反复多次与某些药物相接触后发生反应性降低。也称抗药性。,第一部分 药物基础知识,首剂效应：是指首剂药物引起强烈效应的现象。如降压药可乐宁，常量首用出现血压骤降现象，因此这类药物应用应小剂量开始。 区分：首过效应（又称第一关卡效应）指有些药物在第一次通过肝脏时大部分被破坏，进入血液循环的有效药量减少、药效降低。它不属于不良反应。如硝酸甘油片须经舌下或直肠给药。 药物依赖性（成瘾性）：指用药不是为了治疗疾病，而是在精神上或身体上产生了对药物的依赖。,第二部分 药物的合理应用,在现实生活中，由于药物的不合理应用，不良反应的发生率非常高，据文献报告，我国不合理用药占用药者的11%26%。据专家统计，30%的病人不按处方剂量服药，多服少服十分随便，这种行为不仅对治病不利，而且还可能影响生命安全。早在20世纪70年代，WHO就曾指出，全球约有1/3病人不是死于疾病，而是死于不合理用药，所以说我们用药一定要规范、科学、合理，绝不可随心所欲。,第二部分 药物的合理应用,1概念 2目标 3合理用药的内容与要求 4药物的选择及用药注意事项 5影响合理用药的因素 6. 药品外观质量及应用的相关知识,第二部分 药物的合理应用,一 概念 合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。,第二部分 药物的合理应用,二 目标 既要达到预期的治疗效果，又要避免或减轻药物对人体的危害，也要尽可能地降低医疗费用。,第二部分 药物的合理应用,三 合理用药的内容与要求 1.明确诊断，准确选药。 明确诊断是合理用药的前提，准确选药是合理用药的保证。只有明确病因，才能避免盲目用药，如发热是常见的症状，是机体对致病因素的一种自卫性反应，如不明原因，一味退烧，只能掩盖症状，加重病情。也只有准确选药才能保证用药有效。 药物的选择应注意： 可用可不用的就不用，切匆乱用。 充分了解病情，以首选药为宜。 了解所选药物的理化性状，毒副作用。 权衡药物的疗效与不良反应。 尽可能地选用确有疗效、廉价易得的药物。,第二部分 药物的合理应用,2.制定合理的给药方案。 用药次数：是由药物的半衰期决定的（药物的半衰期是指血浆、血清或全血中药物浓度下降一半时所需要的时间）。给药一般以一日量计算，有1至多次不等，大多数药物应该按照用药次数给药，但也有少数药物如庆大、链霉素等氨基糖甙类抗生素存在“抗生素后效应”（即抗生素在很低的药物浓度时仍有抗菌作用），可采用“冲击疗法”即将一日多次给药量一次给入，使得在短时间内达到较高的治疗浓度而起抗菌作用。这不仅不会影响疗效，而且还方便病人，减少痛苦。另外，为了减少服药次数，常将药物制成缓释或控释制剂，这也给病人以方便，减少因浓度偏高或偏低带来的毒副作用。肝肾功能不良的病人用药次数应减少或避免使用。,第二部分 药物的合理应用,用药时间：在一天当中，不同的时间、饮食以及机体所处的状态等对药物的影响很大。一般情况下，饭前服药吸收好、作用快，但对胃肠有刺激的药宜饭后服，如甲硝唑。易受胃酸影响的药宜饭前服，如健胃药。驱虫药宜空腹时服用。催眠药宜睡前服用等。 另外，机体处于不同时辰对药物的处理能力或敏感性也不同。如口服吲哚美辛，上午7点浓度高20%，下午7点浓度低20%，而二价铁剂则恰好相反；茶碱类药物白天吸收快，晚上吸收慢，故应采取日低夜高的给药方法；心脏病人对洋地黄的敏感性夜间比白天高40倍，糖尿病人在凌晨4点对胰岛素最敏感。,第二部分 药物的合理应用,给药途径：同种药物不同的给药途径可发挥不同的药物效应。如硫酸镁口服泻下作用，注射镇静解痉作用，湿敷局部消肿。酒石酸锑钾注射抗血吸虫作用，口服祛痰作用。一般情况下，肌注比口服快，输液比肌注快。,第二部分 药物的合理应用,3.重视特殊人群的用药特点 老年人：由于老年人生理功能的变化使得药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄以及机体对药物的反应性均与青年人有明显的差异，常出现药物效应增强，作用时间延长及毒副反应增加等现象。据报导，由于老年人常多药同用，70岁以上的老年人不良反应的发生率为20几岁人的7倍，因此老年人的合理用药问题必须引起广大医务工作者和病人，乃至整个社会的足够重视。,第二部分 药物的合理应用,小儿：由于组织器官发育尚不成熟，生理功能尚未完善，其新陈代谢较旺盛，因此用药情况 比较复杂，用药略有不妥即可造成不良影响。用药量应根据体重折算；不要盲目应用补剂；38度以下的发烧一般不宜应用退烧药，应采用物理方法降温，发热时不应轻易使用抗生素。 妇女：妇女由于内分泌的周期性变化，在各全器官，尤其是生殖系统发生周期性变化，如月经、妊娠、分娩、更年期等一系列的生理特点，所以妇女在用药上有其特殊之处，另外乳妇用药也应注意。,第二部分 药物的合理应用,肝肾功能不良的病人：药物进入人体后，其作用强度和作用持续时间在很大程度上取决于药物由体内消除的速度。药物的消除，一部分是以原形排泄，另一部分则需代谢成活性或非活性的代谢产物而后排出。药物的代谢主要在肝脏进行，原形药及代谢产物的排泄主要是经过肾脏，另一些经肝脏进入胆汁排泄。因此肝肾功能与用药密切相关，药物的品种需要选择，剂量需要调整。,第二部分 药物的合理应用,4.开展治疗药物监测（TDM），实行个体化给药 治疗药物监测是测定血液或其它体液中的药物浓度，利用药代动力学的原理和公式使给药方案个体化。目的是提高药物疗效，避免或减少不良反应，提高用药安全系数。关于对此研究的内容和方法等这里不作介绍。,第二部分 药物的合理应用,四 药物的选择及用药注意事项 1.药物的选择 治疗一种疾病，有多种药物可以采用，究竟选择哪一种？我们主要从两个方面加以考虑：一是疗效最好；二是不良反应最小。药物具有二重性，有的药物疗效虽好，但不良反应较大，我们应该权衡利弊，选择使用。如镇咳药可待因，以及化疗药物等。,第二部分 药物的合理应用,2.合理用药注意事项 （1） 避免滥用，防止不良反应发生。 （2） 既往病史。 （3） 选择最适给药方法。 （4） 防止蓄积中毒。 （5） 年龄、性别及个体差异。 （6） 避免药物的相互作用及配伍禁忌。 （7） 慎重使用新药。,第二部分 药物的合理应用,3.临床常见的给药方法及用药注意 (1)口服：是最常用的给药方法，也是最安全方便的用药方法，药物口服后，可经胃肠吸收而作用于全身，或留在胃肠道作用于胃肠局部。 用药注意： A 用药时间 早 晨：激素类药宜在早晨一次服用，比一日三次服用副作用小得多，因早晨6-8时是肾上腺素分泌的高峰期，晚10时最低。但降压药（如胍乙啶）不宜在早晨使用，早晨作用最强。因人在早晨的血压最低，很容易引起体位性低血压，必须用宜少量。而晚餐后约7时，由于激素分泌变化，血压最高，此时服用降压药疗效最佳。但长效降压药如氨氯地平，应在早晨7点和下午4点左右服用。抗组胺药如扑尔敏等，早7点服疗效可持续15-17小时，若晚7点服则只能持续6-8小时。,第二部分 药物的合理应用,中 午：止痛药宜中午服用，因11-12时痛觉最敏感。而最不 敏感为上午9时。 空 腹：头孢类抗生素、肠溶红霉素、利福平、驱虫药、盐 类泻药，如硫酸镁（保持较高浓度，迅速发挥作用， 避免食物影响吸收，提高生物利用度）等。 饭 前：苦味药（饭前10分钟）（可增加食欲和胃液分泌）； 药用炭（便于吸附有害物及气体）；解痉药如阿托 品、止吐药(如胃复安饭前30分钟)、抗酸药如碳酸氢 钠（直接作用），氢氧化铝（保护胃壁）；异烟肼、 利福平、氨苄青等（因食物可使其生物利用度下降）； 降糖药如格列吡嗪等。,第二部分 药物的合理应用,饭 时：助消化药，如多酶片（及时发挥作用）等。 饭 后：大部分药物可在饭后服用，特别是刺激性药物如：阿司匹 林、甲硝唑、消炎痛、强力霉素、黄连素、磺胺类、呋喃 妥因、苯妥因钠、利尿药（因食物可使其生物利用度增加）等。 睡 前：催眠药如安定等（使适时入睡）。另外，夜12时到 次日凌晨2时 是哮喘病发作期，故平喘药宜睡前服。泻药果导睡前服，以便8- 12小时排便。 夜 间：心脏病人对洋地黄的敏感性夜间比白天高40倍，糖尿病人在凌晨 4点对胰岛素最敏感，较小量就可。,第二部分 药物的合理应用,不能同时服用：如异烟肼利福平，二者不可同时早晨服用，因这 样可使后者的半衰期缩短，而两药同时用增加前者 对肝脏的毒性作用。正确用法为：利福平宜清晨空 腹服用，异烟肼宜晚上饭前服用（这样既减少二者 作用机会，又不影响协同作用）。再如妈咪爱（或 丽珠肠乐）抗生素。 定 时：抗菌素类（维持有效浓度）；抗高血药等。 必 要 时：解痉止痛药、退烧药、心绞痛药等。,第二部分 药物的合理应用,B 服药方式：含服药不宜吞服如四季润喉片、华素片。 宜舌下含服如硝酸甘油片、速效救心丸 宜嚼碎服用如硫糖铝片、健胃消食片、酵母片等。 C 不要破坏药物剂型：控释剂、缓释剂、胶囊剂、肠溶剂等易被胃酸破坏或对胃有刺激性，故不宜掰开服用。 D 用药后的正常反应：如安定类（抗焦虑药）、扑尔敏（抗组胺药）、某些降压药服用后常产生头昏、思想不集中等反应，故不宜从事高度集中或危险的工作，有些药物停用后药效持续达1-2天，所以更要注意安全；铋剂、硫酸亚铁等使粪便变黑；利福平服用后，大小便、吐液均桔红色；消炎痛有服用后粪便变绿。对于这些现象，病人不要惊慌，要咨询医生或药师。,第二部分 药物的合理应用,E 多饮水：磺胺药（稀释尿液，加速排泄，防止尿道形成结晶，另外还要注意首剂加倍、碱化尿液和过敏）；解热镇痛药（防止出汗过多，虚脱）宜多饮水；喹诺酮类药物不宜与碱性药物同服（因易在肾脏形成结晶）。 F 与食物同服：罗红霉素在与牛奶同服后吸收良好，分布增高。但利福平、甲硝唑等药物与牛奶豆浆等同服形成难溶性不吸收的络合物，有人报导，空腹服用利福平，1小时后血药浓度达高峰，与牛奶同服，1小时后很低。服用铁剂不宜饮茶。 G 漱口液：应在早晚刷牙后含漱，每次5-10分钟。 H 药物外壳及干燥剂不能服用。,第二部分 药物的合理应用,(2)注射：是借助注射器将药物直接送达人体血液的过程的一种给药方式。 用药注意： A 时间：青霉素易水解，宜现用现配，并在2小时内滴完为宜。 B PH： 青霉素在PH为6-7时较为稳定。 C 溶媒：青霉素在注射用水或生理盐水中溶解最好，且量不宜多，以便浓度快速达峰。 另外糖尿病患者不宜用含糖溶媒等。 D 配伍变化：有理化性的：如VC氨茶碱（酸碱中和），VCVK3（氧化还原，因VK3具氧化性），青霉素普鲁卡因产生沉淀；有药理性的：降压药与升压药，止血药与抗凝血药，散瞳药与缩瞳药。 E 速度：红霉素、磷霉素钠、左氧氟沙星等宜缓慢滴注，快滴易引起静脉炎。甲硝唑滴快易引起胃肠反应。 F 浓度：阿奇霉素等。 G 过敏,第二部分 药物的合理应用,(3)外用：指皮肤、粘膜给药。 用药注意： A 不宜口服或局部使用：如高锰酸钾造成粘膜烧伤。 B 卫生：如皮肤和肛门等腔道给药。 C 体位：如耳鼻用药。 D 次数：一般2-3次，并非次数越多越好。 E 眼用药物：主药不能弃去，如利福平滴眼液；需摇匀后使用的，如氟美瞳滴眼液、炉甘石洗剂等。,第二部分 药物的合理应用,五 影响合理用药的因素 药物作为人们诊断、治疗和预防疾病的一种武器，或作为改善机体功能的物质而被广泛应用。那么如何运用这个武器？能否确保其应用合理？其影响因素很多，有客观因素，也有主观因素。主要有： 医生因素： 药师因素： 护士因素： 病人因素： 联合用药： 社会因素：,第二部分 药物的合理应用,（1）医生因素： 医生是病人疾病诊断和治疗的主要责任者，掌握着是否用药和如何用药的决定权，只有具备法定资格的医生才有处方权。 存在问题：不能准确诊断，对症用药，甚至“大包围”用药；不能全面掌握药物禁忌（如孕妇前3月用药），新药知识（如小儿退烧药品种多）；按病人要求开药；没有按个体化给药；个别医生不具备高尚医德，受利益驱动，开一些患者不需要但影响合理用药、浪费资源，还加大病人经济负担等。,第二部分 药物的合理应用,（2）药师因素： 当患者离开医院药房或药店时，药品的管理和使用就从医院或药店变为病人自己管理，所以药师的主要职责就是把好药品流通的最后一道关，并耐心地进行用药指导。 存在问题：审方不严（如他巴唑和地巴唑）；没有细心调配（发错药）；没有正确指导用药（如磺胺药、退烧药、眼药水等的使用、干燥剂的误服、剂型的破坏，小儿不能服磺胺类药、喹诺酮类药和氯霉素等）。,第二部分 药物的合理应用,（3）护士因素： 对药品专业知识熟悉不够；没有严格执行医嘱核药。,第二部分 药物的合理应用,（4）病人因素： 病人积极配合治疗，遵照医嘱正确服药是保证合理用药的一个关键因素。一个再好的治疗方案，若得不到病人正确的实施完成，是达不到合理用药的目的的。我们把病人不遵守医生确定的药物治疗方案的行为称之为病人的不依从性。其主要表现在： 迷药心理：迷信贵重药、进口药、新药、广告药、“偏方治大病”等，使得那些根本不是药或有毒物质也用于人体。 拒药心理：主要来自药物的不良反应。有的患者（尤其是孕妇）在用药前反复琢磨药品的说明书，特别研究药物的不良反应，结果不敢吃药。 漏服药或服错药：漏服药一般不超过2小时应立即补上。服错药若是维生素、补药、抗菌素等，且量不大不必做特殊处理，注意观察；若错服了易中毒的药，在正常用量下，只需多饮水促进排泄，注意观察；若误服了毒剧药，不要乱要及时抢救，一要催吐（二次催吐前应加喝盐水500毫升），二要洗胃（用茶水等）并且要带上药品包装去医院，以便医生抢救参考。,第二部分 药物的合理应用,自我用药：错误认为“久病成良医”，根据经验自我选药；抗生素是万能的（在我国购买很容易），认为可预防感染、广谱比窄谱好、感冒发烧就用；喜欢超剂量服药（当然有的药要首剂加倍）；擅自补充维生素（VC可致尿路结石；VA、VE可中毒），最近报载丹麦研究发现，维生素补充剂会提高死亡率；中药无毒副作用。 擅自停药：一般情况下，病好即可停药。但象风湿痛、结核病、精神分裂症等长期用药的疾病，骤然停药可发生停药反应或危象。如高血压药突停会出现反跳现象。 服药方法错误：改变剂型；饮料送服等。另外病人的年龄、性别、遗传异常、病理及机体对药物的反应等机体方面的因素，均可影响合理用药。,第二部分 药物的合理应用,（5）联合用药： 多药联用是否合理是临床用药必须考虑的问题。随着联用品种的增多，不良反应的发生率就大幅度增加。尤其是老人更易发生不良反应。资料显示：5-20种联用，不良反应发生率从4.2%增大到45%。联用形式有西西、中西等。例如： 红霉素氨茶碱后者浓度升高，中毒。 消炎痛强的松加强对胃粘膜的破坏，大咯血。 吗丁啉颠茄片病情加重。（前者为胃动力药，促 进排空，后者为抑制