课件：最后稿-肿瘤患者消化道症状的管理.ppt

肿瘤患者消化道症状的管理,河北医科大学第四医院 消化内科 李胜棉,一、肿瘤患者恶心呕吐的症状管理,二、肿瘤患者便秘的症状管理,主要内容,肿瘤治疗相关恶心呕吐,药物 - 化疗相关恶心呕吐（CINV） - 阿片类止痛药相关恶心呕吐 放疗相关恶心呕吐（RINV） 肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONV）,化疗导致恶心呕吐的病理生理机制,中枢机制 化疗药物直接刺激化学感受器触发区 (CTZ：位于血脑屏障之外) 激活的CTZ引发多种神经递质释放，进而刺激呕吐中枢,外周机制 化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜导致多种神经递质的释放 受体激活后经迷走神经向呕吐中枢传递信号,参与恶心呕吐的神经递质,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,神经递质与呕吐类型,多巴胺 急性CINV 5-HT 急性CINV、RINV P物质 急性、延迟性CINV 炎症因子 延迟性CINV,预期性呕吐 Anticipatory,急性呕吐 Acute,延迟性呕吐 Delayed,具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天,CINV类型,化疗,24小时,爆发性呕吐,难治性呕吐,解救性止吐,预防性止吐,治疗失败,治疗失败,阿霉素类,前一次化疗中出现恶心/呕吐的患者，经历过多个疗程的化疗，有过严重呕吐者。 多由条件反射引起。 年轻人发生率高于老年人 条件刺激：光线、味道、声音、护士的衣着颜色。 可能有长期存在的现象(2年后仍可有50%患者持续)。 发生率7080%,急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解，一般用药后5-6小时最高峰,延迟性呕吐：化疗后24小时以后发生，往往持续24天，高峰期大约在4872小时，2093%可能出现。 最常出现延迟性呕吐的药物：DDP最明显，含有IFO、CTX的方案亦常见到。DDP引起的延迟性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。,指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。,指预防性或解救性止吐治疗均失败的患者。,化疗致吐风险分为4个等级,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识 后被MASCC、NCCN、ASCO采用,常见的高中致吐风险化疗药物,*在特定患者中可能为高致吐,NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Antiemesis（2015.V1）,化疗所致恶心呕吐的治疗原则,治疗前评估恶心呕吐原因及相关因素、基础 疾病、类型、分级，制定个体化方案 - 止吐药选择 - 止吐药使用时间 - 注意止吐药的不良反应 精神心理因素及生活习惯调整,止吐药物及作用机制,5-HT3受体拮抗剂 多巴胺受体拮抗剂 皮质类固醇 NK1受体拮抗剂 抗精神失常药,抗胆碱能药 抗组胺药 苯二氮卓类 大麻类,呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有类型呕吐提供全面保护,止吐药物: 按神经递质分类,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644. NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2006: Antiemesis. NCCN, 2006.,第一代,止吐药：按作用部位分类,Tortorice PV, et al. Pharmacotherapy. 1990;10:129-145. Navari RM. J Support Oncol. 2003;1:89-103.,大脑皮层： 大麻 苯二氮卓类药物,化学感受区： 吩噻嗪类 丁酰苯类 甲氧氯普胺 5-HT3受体拮抗剂,呕吐中心： 抗组胺类 抗胆碱类,内脏传入系统： 甲氧氯普胺（高剂量） 5-HT3受体拮抗剂,止吐药物：止吐强度,高治疗指数止吐药 - 5-HT3受体拮抗剂 - 糖皮质激素 - NK1受体拮抗剂 低治疗指数止吐药 - 甲氧氯普胺 - 吩噻嗪类（氯丙嗪） - 丁酰苯类（氟哌啶醇） - 大麻酯,5-HT3受体拮抗剂作用机制,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,第一代5-HT3受体拮抗剂的特点： 与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均9小时 肝肾功能异常不必调整剂量 个体差异大, 建议用最小有效剂量 对各类呕吐控制率: 对延迟性呕吐控制不佳: CR率:28% 对预期性恶心呕吐控制不佳 常见的副作用: 头晕/头痛、腹部不适、便秘,、嗜睡、 腹泻、偶有转氨酶升高,CR: 无呕吐和没有明显的恶心,第一代5-HT3受体拮抗剂,第二代5-HT3受体拮抗剂 （Palonosetron 帕洛诺司琼）,第二代5-HT3受体拮抗剂的特点： 5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍 药物血浆半衰期长达40小时 临床疗效: 对急性恶心呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂 对延迟性呕吐的控制率明显优于第一代 副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻,第一代 VS 第二代5-HT3受体拮抗剂,NK1受体拮抗剂:阿瑞吡坦 （neurokinin-1 receptor antagonists）,与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。P物质为位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过NK-1受体介导发挥作用。 阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5-HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强地塞米松抑制急性和延迟性呕吐的作用。 阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂,停药后产生暂时的轻度诱导作用,糖皮质激素,机制 代表药物：地塞米松,其他止吐药,多巴胺D2受体拮抗剂 -甲氧氯普胺 -多潘立酮 氯丙嗪，氟哌啶醇，奥氮平，氯氮平、舒必利、氟哌利多 （氟哌啶）、泰尔登 抗组胺类药 抗胆碱类,爆发性恶心呕吐治疗,预防比治疗更重要。 基本原则：酌情给予不同类型止吐药。 如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。 考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。 考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一种多巴胺拮抗剂。 确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。 其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪（2A）,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,放疗相关性呕吐（RINV）,肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONV）,PONV危险因素： 患者因素 女性； 有术后恶心呕吐史； 不吸烟酗酒； 晕动病史； 年轻 术前有焦虑或胃瘫者,麻醉因素 术中和术后使用阿片类或曲马多镇痛药 使用氧化亚氮，硫喷妥钠，依托咪酯或氯胺酮麻醉 术中缺氧，低血压或容量不足 手术因素 手术时间长，尤其是持续小时以上的手术； 某些部位或类型手术（腹腔镜手术，胃肠道手术，神经外科手术，头面部整形手术等）,术后恶心呕吐药物预防和治疗原则,（）对有危险因素的 患者，应根据危险因素的多少 酌情采用种止吐 药物进行预防； （）无论是预防或治疗，不同作用机 制的止吐药物 合用，作用相加而不良反应无明显叠 加，联合 用药的防治作用均优于单一用药； （）增加 药物剂量或重复使用同作用机制的药物， 往往不能 显著提高防治恶心呕吐效果； （）预防用药应考虑 药物起效和持续作用时间，一 般应于手术结束前给 予静脉负荷量，以后再持 续或依据作用时间间断,一、肿瘤患者恶心呕吐的症状管理,二、肿瘤患者便秘的症状管理,主要内容,便秘的常见原因及相关因素,临床病例,女性，80岁。主因腹痛2月，呕吐7天入院。伴食欲不振，大便4-5天1次，近一周来无大便。无发热。 既往：2015年 5月诊断：肺癌 纵膈淋巴结转移 多发肝转移（胸骨、颈胸椎、肋骨转移）。高血压，冠心病，脑梗塞病史。 查体：BP148/89mmHg. 轮椅推入病房。腹膨隆，全腹轻压痛，以右上腹明显。肠鸣音活跃。 辅助检查：低钠、低氯，白细胞升高，血糖升高， 便OB（+），立位腹平片：肠管胀气,临床病例,诊断思路：,诊断：1 不全肠梗阻 便秘 重度 2 肺癌 . 3 ,呕吐,+腹痛,+腹胀,+便秘,+腹平片,（不全）肠梗阻,电解质紊乱,感染,消化系统肿瘤 原发，继发,粪石,便秘：老年，长期卧床，进食差 药物：长程高剂量吗啡 利尿药 其他药物,调整生活方式 药物治疗 精神心理治疗 生物反馈治疗 其他：益生菌、中药、针灸 手术治疗,便秘的治疗原则,治疗目的：缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能 总体原则：个体化的综合治疗,膳食和饮水: 增加纤维素和 水分的摄 入，推荐每日摄 入膳食纤维 25 35 g、每 日至少 饮水1.5 2.0 L 适度运动: 尤其对久病卧 床、 运动量少的老年患者更有益 建立良好的排便习惯,膳食和饮水: 增加纤维素和 水分的摄 入，推荐每日摄 入膳食纤维 25 35 g、每 日至少 饮水1.5 2.0 L 适度运动: 尤其对久病卧 床、 运动量少的老年患者更有益 建立良好的排便习惯,增加肠道内水份 增加大便容积和重量 缩短结肠传输时间,治疗便秘的药物-容积性泻药,治疗便秘的药物-渗透性泻药,治疗便秘的药物-盐类,高渗阻止肠内水份吸收 扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动 CCK ，刺激肠液分泌和蠕动 导泻剧烈，主要用于清肠,治疗便秘的药物-刺激性泻药,降低大便表面张力，使水份容易浸入粪便 如水份摄入不足，常常无效,治疗便秘的药物-粪便软化剂,治疗便秘的药物-润滑剂,口服或灌肠后，通过润滑肠壁、软化大便，使粪便易于排出,治疗便秘的药物-灌肠剂,刺激肠道，诱发排便反射 训练结肠定时排空,刺激肠道，引起排便反射 用于肛门局部治疗,治疗便秘的药物-栓剂,特殊人群便秘的治疗原则,老年人: 缺乏运动、因慢性疾病服用多种药物是老年人发生便秘的重要原因，应尽量停用导致便秘的药物，注意改变生活方式。对粪便嵌塞者， 应首先清除嵌塞的粪便。通便药可首选容积性泻 药和渗透性泻药，对严重便秘患者，可短期适量应 用刺激性泻药,终末期患者: 终末期患者发生便秘与运动和 进食减少、使用阿片类药物等有关。预防性使用泻 药极为重要。推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药 或润滑性泻药。有文献报道，外周 -阿片受体拮抗 剂甲基纳曲酮和促分泌药鲁比前列酮对阿片类药 物引起的便秘有效,治疗 营养支持 疼痛治疗 吗啡缓释30mg 2/日，吗啡针10mg 即时 或 吗啡片40 mg；加巴喷丁30mg 1/日 便秘治疗 灌肠；乳果糖 口服 ,临床病例,转归 排便 进食 出院 出院医嘱：营养，止痛，泻药,总 结,谢谢!,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设