课件：肝病患者的麻醉管理.ppt

1,肝病患者的麻醉管理 2014.06.06,2,随着需要接受手术治疗的慢性肝病或终末期肝病患者人数不断增加,更要求麻醉医师对肝病患者麻醉管理具备丰富的知识。,3,一、术前评估,4,Company Logo,了解病史 体格检查,疲劳,恶心、呕吐,瘙痒、黄疸,易出血体质,腹胀,行为变化、精神状态改变,5,实验室检查 其他器官功能检查的评估,优化围术期麻醉管理,6,二、肝功能障碍的评估,7,AST、ALT水平不一定与肝脏细胞损伤程度有关,8,肝脏功能,白蛋白,凝血因子,前白蛋白,9,肝功能检查异常的无症状患者（图1）,ALT/ AST,2倍NL,2倍NL,正常 碱性磷酸酶 胆红素 INR,病史（如排除药物或酒精）,重复检查,2倍NL,2倍NL,进行手术,ALTAST,ASTALT,病毒性 肝炎筛选,排除药物 酒精滥用,术前常规评估 （如超声、CT、肝活检）,进行手术,10,肝功能检查异常的无症状患者（图2）,ALT/ AST和异常INR,肝胆管功能障碍,术前常规评估,碱性磷酸酶,2倍NL,正常 GGT 胆红素,2倍NL和 异常GGT/胆红素,进行手术,胆管疾病,术前常规评估,11,12,A级死亡率10% B级死亡率30%31% C级死亡率76%82%,CTP评分8时， 患者可行大多数 有一定风险的手术,13,三、肝功能障碍对其他器官的影响,肝性脑病 慢性肝病合并肺部疾病 肝肾综合征 肝硬化性心肌病 慢性肝病合并凝血障碍,14,肝性脑病,纠正可逆因素：低血钾、碱血症、低 糖血症、血容量不足 严格限制使用苯二氮卓类药物,15,慢性肝病合并肺部疾病,腹水和胸腔积液可能导致明显肺部受压 肝肺综合征导致肺部血管扩张引发右向左 分流 门肺高压导致肺血管收缩、重塑和血栓形 成，增加死亡率,16,肝肾综合征,全身血管阻力下降灌注不足、缺血 肾小管坏死,袢利尿剂、醛固酮拮抗剂 血管升压素类似物,不推荐多巴胺！,17,肝硬化性心肌病,心肌收缩力下降导致术中出血、 低氧血症、低血压,加重术中及术后肝功能障碍,18,慢性肝病合并凝血障碍,凝血障碍是术前对肝衰竭评估的主要指标！,一旦发现出血时间延长，应在输注血小板 或其他凝血因子前使用去氨加压素。,19,病史+体格检查,否,否,低,进行手术,是,心电图；X线摄影检查和（或）胸腔超声；实验室检查：前白蛋白，白蛋白，ALT，AST，AP，INR，凝血酶原时间，乳酸；其他针对合并症的评估。,肝病患者的术前评估和风险分层图,急性肝炎,暴发性肝衰竭,慢性肝病有肝硬化,慢性肝病无肝硬化,高,如可能， 推迟手术,高,如可能， 推迟手术； 考虑肝移植,恶化,未恶化,CTP和（或）MELD,CTP A级 或 MELD8,CTP B级 或 8MELD 15,CTP C级 或 MELD15,低,增加,高,进行 手术,密切监测 进行手术,考虑手术 以外的 治疗方法,进行 手术,肝病特征,术前检查,肝病类型,评分,手术风险,管理方式,暴发性肝衰竭,慢性肝病有肝硬化,慢性肝病无肝硬化,恶化,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,CTP和（或）MELD,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,CTP B级 或 8MELD 15,CTP和（或）MELD,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,CTP A级 或 MELD8,CTP B级 或 8MELD 15,CTP和（或）MELD,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,CTP C级 或 MELD15,CTP A级 或 MELD8,CTP B级 或 8MELD 15,CTP和（或）MELD,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,高,CTP C级 或 MELD15,CTP A级 或 MELD8,CTP B级 或 8MELD 15,CTP和（或）MELD,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,高,高,低,高,高,增加,低,高,高,密切监测 进行手术,增加,低,高,高,考虑手术 以外的 治疗方法,密切监测 进行手术,增加,低,高,高,进行 手术,考虑手术 以外的 治疗方法,密切监测 进行手术,增加,低,高,高,进行 手术,进行 手术,考虑手术 以外的 治疗方法,密切监测 进行手术,增加,低,高,高,如可能， 推迟手术； 考虑肝移植,进行 手术,进行 手术,考虑手术 以外的 治疗方法,密切监测 进行手术,增加,低,高,高,如可能， 推迟手术,如可能， 推迟手术； 考虑肝移植,进行 手术,进行 手术,考虑手术 以外的 治疗方法,密切监测 进行手术,增加,低,高,高,20,四、术前准备,21,纠正低蛋白血症：血浆、白蛋白,纠正贫血：少量多次输血,消除腹水：术前2448h腹穿,抗生素治疗：术前12天，减少术后感染,以保肝为主的术前准备,加强营养：高蛋白、碳水化合物，低脂肪,备血,改善凝血功能：维生素K1,22,五、麻醉药物的选择,肝脏清除麻醉药物效率下降， 导致药物清除半衰期延长，尽量 选择不通过肝脏代谢的麻醉药。,23,丙泊酚,首选 外源性抗氧化剂，对肝脏缺血再灌注损伤 有一定保护作用 有显著内脏血管舒张作用，增加肝动脉 和门静脉循环而增加肝总血流量 麻醉后恢复时间正常,24,吸入麻醉药,很少经肝脏代谢 推荐使用七氟烷、异氟烷等新型挥发 性麻醉药 氟烷有肝毒性作用，不推荐,25,阿片类药物,大部分经肝脏代谢 芬太尼为高脂溶性合成阿片类药物，可 给予单次剂量芬太尼或舒芬太尼 瑞芬太尼通过血浆及组织中非特异性酯 酶水解代谢，推荐持续给药,26,苯二氮卓类药物,通过肝脏代谢，药物清除半衰期延长 不适用于肝功能不全患者,27,肌松药,首选顺式阿曲库铵,28,六、肝脏手术的麻醉预处理,29,目标：选择合适的麻醉药物保护肝脏,丙泊酚 吸入麻醉药：七氟烷、异氟烷等 瑞芬太尼,30,六、术中及术后管理,31,围术期应遵循如下原则,32,苏醒延迟,肝功能不全 低体温 低氧、低钾血症、高血糖、代谢性酸中毒,33,肝病患者围术期麻醉管理的成功得益于充分的术前评估、良好的术前准备和完善的麻醉预案,总 结,34,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢