课件：急性脑梗死静脉溶栓治疗初.ppt

急性脑梗死静脉溶栓治疗,徐懿,rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。 链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。 尿激酶 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA *2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗。（III类建议，证据水平C),静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。,如何挑选合适的病人？,理想疗效：发病3小时内接受治疗； 有中度至重度神经功能缺失； CT上没有大量早期梗塞的改变； 80岁,获益较少：CT检查有大范围改变； 符合溶栓禁忌 6小时时间窗 有条件做多模式CT,仍有部分病人获益,发病时间不超过3小时 3个月内无中风史、头部外伤史和心肌梗塞史 21天内无胃肠道或泌尿道出血史 14天内无重大手术史 7天内无不能以压迫止血部位的血管穿刺史 既往无颅内出血史,无血压升高(收缩压185mmHg舒张压110mmHg) 无活动性出血或急性外伤(如骨折)的证据 发病时无口服抗凝剂治疗或虽然服用抗凝剂但INR1.5 48小时内曾用肝素治疗者，aPTT必须在正常范围 血小板计数100 000 mm2 血糖50mg/dl (2.7mmol/L),无癫痫发作 CT未发现有多发性梗塞(低密度区域1/3脑半球) 病人或其家人对rt-PA溶栓治疗的风险和临床益处表示理解,静脉溶栓适应征： 1.年龄18-80岁 2.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶） 3.临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分7-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限，但Gladstone D研究分析认为：NIHSS评分5分、20分都不能获益）,4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别，临床初步排除TIACT排除颅内出血和早期大面积脑梗死 5.脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变(即CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死) 6.患者或家属签署知情同意书,颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌 基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗,静脉溶栓禁忌征： 1. CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3（ 或其它合适的影像学证实为严重卒中 ）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 2.发病时伴有明确癫痫发作,3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒中史 4. 既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史 5.有明显的出血倾向：发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限；血小板计数1.5,6.BP180/100mmHg（未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的血压） 7. 血糖50mg/dl（2.7mmol/l） 8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者 9.21天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出血史；14天内有外科手术史；7天内有腰穿或动脉穿刺史,血糖400mg/dl（22.2mmol/l） 目前或既往6个月内有显著出血性疾病 患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR1.5 已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 妊娠期或哺乳期者 有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变 细菌性心内膜炎、心包炎 延长的或外伤性心肺复苏（2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺,急性胰腺炎 已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内） 动脉瘤、动静脉畸形 具有增加出血危险性的肿瘤 严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食管静脉曲张),活动性肝炎 过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史 对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏,绝对禁忌症：活动性内出血 出血性素质及出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常,相对禁忌症（一）：年龄大于75岁 近3个月卒中病史或严重头部创伤 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 近3个月细菌性心内膜炎、心包炎 过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）,相对禁忌症（二）：血糖22.2 mmol/L 急性胰腺炎 正在应用抗凝剂，INR1.3 未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg 并发癫痫发作 孕妇，哺乳 血小板100,000/mL,如何看待溶栓后出血的问题？,出血性转化（HT)本身是(AIS急性脑梗死)疾病演化过程中可能的伴随现象 其中sICH（症状性颅内出血）（PH-2型）与临床恶化和预后相关 Rt-PA治疗会增加sICH, 但时间窗内治疗34.5h, sICH发生率为10.9%2.4， 但不增加死亡率：3个月内死亡率7.7(ECASS-III， 且3个月独立生活能力54.8(ECASS-III) 考虑高危因素 3高（高龄，高血压180/110,高糖或低糖),严重/大面积脑梗，TIA, 心源性脑更，抗凝治疗等 但：任何高危因素都不能抵消溶栓带来的利益 排除禁忌症 （出血疾病， 外伤） 量表评分 （NIHSS 分值） 时间窗内rt-PA （适合剂量，给药途径）,卒中病人早期急诊治疗流程1 急救控制中心打电话通知医院：“急性卒中病人很快就到“提前向放射科预约CT 确认: 症状发生3 hours?N: 常规的护理Y：急诊实验室检查(出凝血时间，血小板计数，International Normalised Ratio (INR), 凝血酶原时间(PTT), 血型, 血糖, 钠,钾)，心电图 通知卒中中心/神经内科/ ICU小组确认CT已经预约(放射科医师),检查入选/排除标准： 发病 3 hours ?“排除标准“核对表 NIHSS 评分, 体温(C), 血压(BP), 血糖(BG), insert infusion needle in the A&E CT: 早期出血症状(EIS), 症状性出血(ICH) ? 卒中专业医师的决定 溶栓结束后以及病情立即恶化的患者要在 随后的24-48小时内进行CT检查,其它准备 通知患者（和其家属） 获悉病人的体重 0.9 mg/kg rt-PA (最大剂量90 mg）; 10% 推注 如果病情恶化，通过及时地CT扫描对病人进行重新评估 治疗前的48小时内要避免应用抗凝药物，24小时内避免使用阿司匹林。,在21天前没有胃肠道和泌尿系出血 在14天前没有外科手术史 在7天前没有动脉穿刺术 没有颅内出血病史 血压没有超过180/110mmHg 没有脑损害继发性癫痫的病史 CT没有显示1/3大脑半球的梗死灶 病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 知情同意 向家属及患者交代治疗的目的、可能的理想和不理想效果，以及溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能、并签字。,如何减少继发性脑出血 选择rt-PA作为溶栓药物 把握治疗时间窗：3小时 控制血压SBP185mmHg,DBP110mmHg 为禁忌 控制高血糖血糖22.2mmol/l为禁忌 头颅CT排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失MCA供血区1/3) 头颅CT排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，蛛网膜下腔出血 血液学检查:凝血功能；血常规：血小板计数正常；肝功能；肾功能；血糖 病情严重程度评价：NHISS25分或昏迷为禁忌 年龄应该80岁 剂量不能超过0.9mg/kg 称体重，准确计算所需药量 溶栓后24小时内不用抗血小板药物和抗凝药物,rtPA使用方法 国际标准要求： 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)， 总量10%推注，1-2分钟以上推完， 余量60分钟点滴完。 在rt-PA治疗过程中，以及24小时内必须严密监测 24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，给予阿司匹林100-300mg/天，2周后改为100mg/天维持。,对血压的要求和处理-1 溶栓前： 收缩压185或舒张压110， 可以选用拉贝洛尔1020mg,IV,12min， 每10min可重复或加倍使用， 最大剂量300mg。 如血压未降低或不能维持在预期水平(收缩 压185和舒张压110),则不能进行rtPA溶栓。,ABCD 36 溶栓中和溶栓后： 收缩压180-230或舒张压121-140，可以选用静滴硝普纳0.5g/（kgmin），直至理想血压， 24小时血压监测:10min/次，共0.5h， 15min/次，共1.5h， 30min/次,共6h， 1h/次共16h。 可以选择拉贝洛尔1020 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg； 或者尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳。 对血压的要求和处理-2,体温37.5，建议用退热药物； ASA则无要求，不推荐常规选用抗菌素，需要看其原因使用抗生素。 要求氧饱和度保持： 92% ASA 要求氧饱和度保持： 95% 如果出现低氧血症必须做动脉血气分析， 并且查明原因，给予面罩吸氧等积极处 理。,如何减少其他出血事件 开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺 密切监测血压 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管,NIHSS神经功能评分量表： rt-PA治疗前,治疗后进行神经功能评分，治疗过程中每15分钟检查一次，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。以后7d、14d、30d、90d。,应用rt-PA溶栓下列情况，停止输注并复查头颅CT。 过敏反应： 显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻约1.3发生舌源性水肿服用ACEI降压药的患者发生危险增加*团注后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失 神经功能恶化：意识水平下降(GCS眼/运动评分下降2分）病情加重（NHISS评分增加4分） 血压升高185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血胃肠道出血、腹腔内出血,溶栓中的特殊情况 心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比，完全 再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。3月时预后不良(mRS3）患者增加（59 VS.37%)，出血转化的发生率增加（44VS.23%)。 *Characteristics of Cardioembolic stroke in response to thrombolytic treatment. stroke,2008,39,abstr P116 月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验) 妊娠和哺乳期妇女绝对禁忌症(天坛医院经验),溶栓后症状常见恶化及处理出血转化 脑梗死 复发脑水肿原梗死进展癫痫低血压感染低血糖 抗凝/抗血小板治疗 过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg 内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板 抗癫痫治疗 静脉输高张葡萄糖 脱水治疗 清除自由基 抗感染 抗休克评价新发的神经功能缺损安排急诊CT血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，PT，APTT，血小板功能,溶栓后症状常见恶化及处理,1.出血转化静脉或动脉穿刺点出血压迫止血 血压升高颅内出血可能 血压下降，伴休克胃肠道/腹腔内出血可能 症状性颅内出血处理：输血，凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理 输血治疗：可以输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗,2.脑梗死复发或原梗死进展：抗凝/抗血小板治疗 3.癫痫抗癫痫治疗： 4.低血压：过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg 内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板,5.感染：抗感染，抗休克 6.低血糖：静脉输高张葡萄糖 7.脑水肿：脱水治疗，清除自由基 评价新发的神经功能缺损安排急诊CT血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，PT，APTT，血小板功能,溶栓出血的风险因素主要包括:三高(高龄,高血压,高血糖),梗死区大小,卒中严重度和心源性卒中 所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的治疗方法 尽管爱通立比安慰剂有更多的症状性颅内出血率（4.7%），但是没有增加病死率（3.0%）。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组(3小时,+13;3-4.5小时,7.2%,合计20.2)。 血管再通率：完全再通32，部分再通率29，合计61,血压管理的药物 降压：首选静脉药物 拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers) 尼卡地平(calcium channel blocker) 依那普利(ACE inhibitor) 非诺多泮(dopamine agonist) 最好避免 硝普钠 能同时增加ICP，降低MAP, 严重降低CPP,血压的目标 AHA 1999指南 有高血压病史的患者，维持MAP70mmHg 强化血压控制 MAP105mmHg (20%的降低,至发病前水平）,溶栓出血转化的发生机制 闭塞血管再通：闭塞患者栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。 再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿，压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。 侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。,颅内出血的分类： 症状性颅内出血（SICH)可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。 非症状性颅内出血(aSICH) 颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。,溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内 溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(ECASS III显示SICH大多发生在1236小时） 自发性出血转化发生率约为5,一般处理 立即停用或调整溶栓、抗凝、扩血管药，以免出血加重。 气道、呼吸和循环。 气道和给氧 需要插管：病人意识水平减退或脑干损伤征象提示需积极的气道管理。 插管指征是PO260mmHg或PCO250mmHg，或者无氧合问题的明显的呼吸困难。 软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应进行气管切开。 病人都要吸氧。,头位抬高至30 只用生理盐水（0.9%的氯化钠） 控制体温 预防癫痫 防治脑水肿： 选择:3%盐水(1.0 mL/kg/hr) or 甘露醇(0.5 g/kg/q6h) 渗透压目标：300-320 mOsms/L,超早期防止血肿扩大 目标：阻止继续出血，减小血肿体积 可能的止血剂 rFVIIa (诺其，NovoSeven) 氨基己酸(抗纤维蛋白溶解) 抑肽酶(丝氨酸蛋白酶抑制剂) 新鲜冰冻血浆 维生素K,血压的目标 AHA 1999指南 有高血压病史的患者，维持MAP70mmHg 强化血压控制 MAP105mmHg (20%的降低,至发病前水平）,血压管理的药物 降压：首选静脉药物 拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers) 尼卡地平(calcium channel blocker) 依那普利(ACE inhibitor) 非诺多泮(dopamine agonist) 最好避免 硝普钠 能同时增加ICP，降低MAP, 严重降低CPP,23sICH的血压管理 血压太低： 首先补液，使用等张盐或胶体液，监测中心静脉压或肺动脉楔压。如果持续低血压与血容量不足有关，应持续加压静点，特别是收缩压90mmHg时。 苯福林2-10 g/kg/min 多巴胺2-20 g/kg/min 去甲肾上腺素0.05-0.2 g/kg/min,对血糖的要求 缓慢减低血糖升高 标准：EUSI ：10mmol/L， ASA ：16.63mmol/L。 处理：生理盐水加胰岛素。 低血糖纠正 血糖浓度 50 mg/dL (2.7 mmol/L) 静脉推注或滴注10-20% 葡萄糖溶液。,发病时间:患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间,静脉溶栓：一般注意事项,密切监测BP 最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管 最初24h尽量避免下鼻饲管 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂,静脉溶栓：溶栓过程中监测,溶栓期间 密切监测神经功能状态, BP, HR 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象 如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT,静脉溶栓：注意事项,出现下列情况，停止输注: 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 神经功能恶化 ： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS增加 4 points） BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 - 胃肠道或腹腔内出血等,静脉溶栓：症状恶化的处理,评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查凝血相纤维蛋白原, PT, PTT, FBC 必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标,rt-PA使用方法- 0.9mg/kg (最大剂量90mg)静脉点滴给药(60min)或10剂量1次静脉推注(1min),剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注。 病人必须收治重症监护病房或中风病房进行监护 神经学评估-rtPA输注期间需要24小时:每15min、接下来的6小时内每30min并在余下的时间内每1小时进行一次 停止治疗-病人出现严重的头痛、突发血压升高、恶心、呕吐症状时，立即停药，并在有急救设施的环境下进行CT检查,24小时血压监测-开始2小时内每15min、接下来的6小时内每30min、余下的时间内每1小时一次监测血压直至24小时(2005版已更新) 若治疗过程中出现收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，用降压药把血压控制在上述水平以下，并增加监测血压的频率,余剑：入选标准：发病在6小时内 CT 除外脑出血及明显低密度灶 颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍 肌力在3度以下 家属同意,排除标准：症状太轻 脑出血史 近6个月脑梗塞史 未控制的高血压180/100mmHg 收缩压100mmHg 其他全身疾病及溶栓禁忌症,适应症：发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 肌力3级以下或失语（6NIHSS25） 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或嗜睡；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌 临床初步排除TIA和LACI CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死 正常凝血状态 患者或家属签字同意者,基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗,溶栓后观察项目： 近期 生命体征 NIHSS 头颅CT 出血征象 凝血功能监测 远期：NIHSS BI mRS 复