课件：抗菌药物使用存在问题及药学建议.ppt

我院抗菌药物使用存在问题及药学建议,药剂科 2015.4.21,一、我院抗菌药物管理工作回顾,2014年7月份对我院I类切口手术抗菌药物使用进行了分析：,病历：346 份 预防用抗菌药物病历：67份 不合理病历比率：55.6% 术后给药， 头孢硫咪， 头孢呋辛2.25g, 疗程3-4天，头孢他啶,剖宫产手术预防使用抗菌药物不合理,1、剖宫产手术属于类切口，预防使用抗菌药物首选头孢唑林。若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。 2、一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用13次，特殊情况可延长至术后48小时。,问题3：围手术期预防使用抗菌药物不合理,问题1：门急诊抗菌药物使用问题,我院门急诊抗菌药物处方比例基本符合卫计委要求，但是在抗菌药物使用方面仍然存在问题。2014年4月对我院门诊头孢他啶使用进行了分析，主要问题： 无指征用药，如上呼吸道感染使用头孢他啶 给药途径不合理，如“外阴炎”，外用头孢他啶,评估病原体 评估耐药性 抗菌谱及主要目标菌 药效-药动学原理,1 急性细菌性上呼吸道感染 急性细菌性咽炎及扁桃体炎，急性细菌性中耳炎，急性细菌性鼻窦炎 2 急性细菌性下呼吸道感染 急性气管-支气管炎，慢性支气管炎急性发作，支气管扩张合并感染，社区获得性肺炎，医院获得性肺炎，肺脓肿，脓胸 3 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） 4 急性感染性腹泻 5 细菌性前列腺炎 6 细菌性脑膜炎及脑脓肿 7 败血症 8 感染性心内膜炎 9 腹腔感染 10 骨、关节感染 11 皮肤及软组织感染 12 口腔、颌面部感染 13 眼部感染 细菌性结膜炎，细菌性角膜炎，细菌性眼内炎 治疗原则及病原治疗,14 阴道感染 15 宫颈炎 16 盆腔炎性疾病 17 性传播疾病 18 深部真菌病 19 分枝杆菌感染 结核分枝杆菌感染 ，非结核分枝杆菌感染，麻风分枝杆菌感染 20 白喉 21 百日咳 22 猩红热 23 鼠疫 24 炭疽 25 破伤风 26 气性坏疽 27 伤寒和副伤寒等沙门菌感染 28 布鲁菌病 29 钩端螺旋体病 30 回归热 31 莱姆病 立克次体病,32,病原菌主要为A组溶血性链球菌 【治疗原则】 1 针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。 2 给药前先留取咽拭培养 3 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。 【病原治疗】 1 青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天 2 青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。 3 其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天,1 急性细菌性上呼吸道感染 急性细菌性咽炎及扁桃体炎，急性细菌性中耳炎，急性细菌性鼻窦炎 2 急性细菌性下呼吸道感染 急性气管-支气管炎，慢性支气管炎急性发作，支气管扩张合并感染，社区获得性肺炎，医院获得性肺炎，肺脓肿，脓胸 3 尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎） 4 急性感染性腹泻 5 细菌性前列腺炎 6 细菌性脑膜炎及脑脓肿 7 败血症 8 感染性心内膜炎 9 腹腔感染 10 骨、关节感染 11 皮肤及软组织感染 12 口腔、颌面部感染 13 眼部感染 细菌性结膜炎，细菌性角膜炎，细菌性眼内炎 治疗原则及病原治疗,14 阴道感染 15 宫颈炎 16 盆腔炎性疾病 17 性传播疾病 18 深部真菌病 19 分枝杆菌感染 结核分枝杆菌感染 ，非结核分枝杆菌感染，麻风分枝杆菌感染 20 白喉 21 百日咳 22 猩红热 23 鼠疫 24 炭疽 25 破伤风 26 气性坏疽 27 伤寒和副伤寒等沙门菌感染 28 布鲁菌病 29 钩端螺旋体病 30 回归热 31 莱姆病 立克次体病,32,【治疗原则】 抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。 疗程710天，以减少复发。 中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。 其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。 青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。,流感嗜血杆菌 11%,卡他莫拉氏菌 3%,肺炎链球菌 40%,其他15%,病毒,支原体18%,流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌 肺炎链球菌 支原体 病毒 衣原体 金葡 肠道菌 假单胞菌 其他,社区获得性肺炎的选药原则 (community acquired pneumonia, CAP)无心肺基础疾病或威胁因素的患者病原菌,社区获得性肺炎的经验治疗,来源:抗菌药物临床应用指导原则 中华医学会 中华医院管理学会药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会,门诊青霉素、头孢类抗菌药物每日给药次数的问题,青霉素类 头孢菌素 碳青霉烯 单环内酰胺类,共同特点：属于时间依赖性抗生素，半衰期短， 需要一日多次给药。（TMIC）,药物消除半衰期（Half-Life，t1/2),Give 100 mg of a drug 1 half-life 50 2 half-lives 25 3 half-lives .12.5 4 half-lives 6.25 5 half-lives 3.125 6 half-lives . 1.56,当仃止用药时间达到5个药物的t1/2时，药物的血浓度 （或体存量）仅余原来的3%，可认为已基本全部消除。,5 half-lives = 97% of drug eliminated,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,T,Knothe et al., 1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素： 610小时 平均 8小时,时间依赖性抗菌药物的有效性评价指标,TtMIC 4050%,T意义： 抗菌药物的血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间,1.5g 每天1次,T/t=5/2420%4050%,药 动 药 效 学 理 论,0.75g 每天2次,C,T/t=4+4/2433.3%,头孢呋辛空腹生物利用度37.0%， 餐后可达52.0%,每日每25-50mg/kg，每8小时1次 一日三次，一次0.75g, 75-90%口服吸收 Tmax 2h 静脉推注500mg, 5分钟 42.6mg/L 5小时 1mg/L 口服0.5g Cmax 10.8mg/L 口服1.0g Cmax 20.6mg/L T1/2 1-1.3小时,莫西沙星口服和静脉注射几乎等效,莫西沙星药代动力学优势 血药浓度达峰迅速，仅为0.5-1小时 口服生物利用度高达91% 半衰期长达12小时 24小时血药浓度仍高于常见主要致病菌的MIC90,莫西沙星药代动力学更加优化,每日一次莫西沙星 400mg (口服/静注) 后的稳态血药浓度,Sullivan et al. ECCMID, 1997,手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时,围手术期使用抗菌药物的目的,预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染 SSI约占全部医院感染的15% 约占外科病人医院感染的35%40%,细菌污染外源性（手术器械）及内源性（患者呼吸道，皮肤存在微生物） 宿主本身因素 患者术前住院时间 外科医师技术，手术例数,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 手术 最可能的病原菌 预防用药选择 心脏手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定，头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 手术 最可能的病原菌 预防用药选择 乳房手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉定 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑 腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 手术 最可能的病原菌 预防用药选择 胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美他醇 口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌酮或 (如脆弱类杆菌） 头孢曲松 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑,国内未推荐使用头孢唑林的手术类型,肝胆肠系统感染：G菌多见，可能合并厌氧菌感染 国内规定未推荐头孢唑林作为以下手术的用药 阑尾手术 肝胆手术 直结肠手术 国外指南仍推荐头孢唑林预防的情况 Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 1839-88. 胆道手术 对胆道手术，一项早期的Meta分析认为1、2、3代头孢菌素进行预防没有显著差异 Br J Surg 1990; 77:28290. 直结肠手术 但特别指出头孢唑林的预防结果报道不一 加甲硝唑的方案并不比单用头孢菌素更有效,头孢唑林抗菌谱,Gram-Positive Aerobes 阳性菌 Staphylococcus aureus (including beta-lactamase-producing strains) 金葡菌 Staphylococcus epidermidis 表皮葡萄球菌 Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, and other strains of streptococci Streptococcus pneumoniae 链球菌 Gram-Negative Aerobes 阴性杆菌 Escherichia coli 大肠杆菌 Proteus mirabilis 变形杆菌 不包括 MRSA 耐甲氧西林金葡菌,头孢唑林钠,1. 呼吸系统（社区获得性）； 2.皮肤软组织等感染 3.骨、关节、心内膜炎感染（药敏支持） 4.肝胆系统感染；5.泌尿系；6.耳鼻喉 5.预防用药,呋喃妥因,口服 Tmax 1-2h 生物利用度空腹87%，进食94.0% 口服100mg后，Cmax 0.72mg/L, 尿中浓度高，50-200mg/L T1/2 0.3-1h 用法 宜与食物同服，减少胃肠道刺激,大肠杆菌敏感 无耐药情况 仅能用药膀胱炎治疗和泌尿系统预防,感染发生过程,细菌进入皮下组织 达到一定数量,预防用药仅仅是为了预防某一种或12种主要的 病原学微生物所致的感染，而不是预防所有有可能导致发病的病原微生物；,抗菌药物分级管理,（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； 3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 4.价格昂贵的抗菌药物。,初级医师 中级医师 高级医师,革兰氏阳性菌 1. 链球菌属 肺炎链球菌 化脓性链球菌 草绿色链球菌 米氏链球菌 2. 葡萄球菌（金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌） 粪肠球菌，屎肠球菌,革兰氏阴性杆菌 3 . 肠杆菌科细菌 10个细菌，典型大肠埃希菌，肺炎克雷伯杆菌 4. 非发酵菌（铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌，洋葱伯克霍尔德菌）,非限制级抗菌药物,青霉素、氨苄西林、阿莫西林、苄星青霉素、阿莫西林/克拉维酸钾 头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松 庆大霉素、阿米卡星 琥乙红霉素、阿奇霉素、 乙酰螺旋霉素 克林霉素 诺氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 呋喃妥因 复方磺胺甲恶唑 甲硝唑 替硝唑、奥硝唑 制霉菌素、氟康唑（口服）特比萘芬 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；,头孢硫咪、头孢他啶 头孢唑肟、头孢哌酮/舒巴坦 氨曲南、头孢西丁 链霉素 米诺环素 莫西沙星（口服） 氟康唑（注射剂）、伊曲康唑胶囊、伏立康唑（口服剂） 严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用