课件：抗心律失常药物治疗指南.ppt

抗心律失常药物治疗指南,抗心律失常药物分类,注：离子流简称(正文同此) Na：快钠内流； NaS：慢钠内流； K：延迟整流性外向钾流； Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流； to：瞬间外向钾流； CaL：L型钙电流； 、M2分别代表肾上度腺素能受体和毒蕈碱受体。 表中( )为正在研制的新药。 有人将莫雷西嗪列入b类。 表内 + 表示作用强,抗心律失常药物作用机制,类药物：阻滞快钠通道，降低0相上升速率(max)，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为a、b和c类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别，结合/解离时间常数1s者为b类药物；12s者为c类药物；介于二者之间者为a类药物。类药物与开放和失活状态的通道亲和力大，因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎，尤其c类药物，易诱发致命性心律失常心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速)。（普罗帕酮）,类药物：阻滞肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由受体介导的心律失常。此类药能降低Ca-L（ L型钙电流）、起搏电流(f)，由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值，由此降低冠心病的猝死率。,类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。 此类药物以阻滞K（延迟整流性外向钾流）为主，偶可增加Na-S（慢钠内流），也可使动作电位时间延长。Kr（快速延迟整流性钾流）是心动过缓时的主要复极电流，故此类药物在心率减慢时作用最大，表现为逆使用依赖(Reverseusedependence)，易诱发尖端扭转型室速(（Tdp, torsade de pointes）)。,类药物：为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞Ca-L。Ca-L介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位及Ca-L参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫，它们延长房室结有效不应期，有效地终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强，因此在心功能不全时不宜选用。,利多卡因的药代动力学,利多卡因是静脉应用的短效Ib类药物，用于室性心律失常的急性治疗。 因口服迅速经肝首过代谢，故利多卡因需静脉应用才能达到有效的血药浓度。 半衰期为8min，清除半衰期1.5-2h,最终在肝脏代谢。因此，开始静脉用药时如不给负荷量,将需20-60min才能达到治疗浓度。 血流动力学耐受性较好，利多卡因仅微弱减慢希-浦系统的传导,利多卡因,用法： 负荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min静推， 5-10min重复 维持量：1-2mg/min 1h内最大剂量不超过200-300mg（4.5mg/kg） 连续应用24-48h后半衰期延长，减低维持量 70岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半,利多卡因的临床临床应用,利多卡因是快速抑制室早所选用的一种药物。 汇萃分析表明不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤发作。 对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。 毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。,普罗帕酮可被完全吸收，经CYP 2D6酶系统代谢，其代谢能力是由遗传决定的。10的患者代谢缓慢，半衰期较长。 尽管其原形半衰期仅6小时，但因其活性代谢产物5羟普罗帕酮半衰期较长，达到稳态血药浓度需72小时。 应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，体内游离药物浓度呈非线性升高。,普罗帕酮,一、药代动力学,静脉推荐起始剂量： 12mgkg ，以10mg/min静推 单次通常70mg、最大剂量不超过140mg 口服剂量： 150mg Tid 或 Q8h 3-4d后无效剂量可到200mg，最大200mg Q6h QRS波增宽者慎用，最大剂量150mg tid,普罗帕酮,三、用法,普罗帕酮,控制室早、成对室早、非持续性室速的有效率为4865。 室上速和阵发房颤病人的有效率超过50。 治疗无器质性心脏病的房颤患者的主要一线药物。口服弹丸量600mg转复房颤。 目前还没有心肌梗死后和CHF时应用安全性的资料。 对旁道有抑制作用 与地高辛合用：地高辛浓度升高40-60 与华法令合用：升高华法令血药浓度，延长INR。,四、临床疗效,受体阻滞剂：,用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。口服起始剂量如美托洛尔25mg、2次/，普萘洛尔10mg、3次/，或阿替洛尔12.525mg、3次/，根据治疗反应和心率增减剂量。,胺碘酮 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008) 解读,口服胺碘酮的药代动力学参数,胺碘酮,一、药代动力学,胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用。,抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期 有广泛的抗心律失常作用 尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1） 胺碘酮多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 治疗策略,房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制 近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施 虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况 多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物 首先提出房颤的治疗策略和胺碘酮的总体定位,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 控制房颤心室率,有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期） 急性心肌梗死伴房颤 控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为C级推荐 口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为b） 在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 控制房颤心室率,静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效，但低血压的发生率前者较少.- 多非力特、伊布利特只有转复作用，无控制室率作用。 心律平虽有阻滞作用，可以减慢房室传导，但不足以控制房颤心室率，并可能由于房率减慢或变得更规整而引起房室传导增加倒置室率增快。 类抗心律失常药物可能会增快室率（房扑1：1传导）,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 心脏骤停,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率 胺碘酮的此种作用好于利多卡因 但现在还没有改善出院存活率的证据 在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,胺碘酮在快速室性心律失常的应用 “电风暴” （新）,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效 心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率 胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法 根据2006年室性心律失常和猝死指南更新,胺碘酮使用方法与剂量的建议 室颤或无脉室速的抢救（更新）,23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤 如仍无效可于1015 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg） 注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤 修改原指南的错误，符合2005年AHA心肺复苏指南,胺碘酮使用方法与剂量的建议,静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药 胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。可以考虑从静脉使用的当天就开始口服,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,胺碘酮使用方法与剂量的建议 房颤的治疗与预防复发（更新）,胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g 院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g 静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g 较原指南强调了负荷总量。增加了静脉用法,胺碘酮,1.扩冠、抗缺血 本身是抗心绞痛药物 直接：扩冠，降冠脉阻力，增加血供 间接：拮抗肾上腺素，抑制受体，扩冠 A.静注：5mg/kg, 扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛） B.口服：治疗劳力性、变异性心绞痛 C.缩小梗死面积，改善预后,二、药效作用,胺碘酮,2、降压作用 小剂量静脉给药则能出现 给药5mg/kg时动脉压下降 口服无此作用 注：静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯80）降压作用有关,胺碘酮,3、增加心输出量 洋地黄+胺碘酮 治疗心衰+心律失常,对心肌的直接作用： 抑制心肌收缩力弱 A：抑制受体作用 B：Ca2+通道阻滞,胺碘酮,4、抗心律失常作用 至今为止，最强的广谱抗心律失常药物 A.离子通道作用 1）Na+通道阻滞：较轻，与利多卡因相似， 快频率依赖 促心律失常作用类药物 2）K+通道阻滞： 广谱，对复极作用广泛， QT延长， 心肌三层K+通道均阻断，复极离散度缩小， Tdp发生率低。,胺碘酮,)Ca2+通道阻滞： 比类药物弱 抑制后除极，治疗触发性心律失常 B.抑制受体： * 作用受体阻滞剂, * 无停药后反跳， * 可与受体阻滞剂合用,胺碘酮,C.心脏电生理作用 1)降低自律性： 窦律下降10%15% 房肌、室肌、浦氏纤维自律性均有抑制 2）减慢传导： 心房肌、AVN、旁路传导减慢 心室肌、希浦系传导无明显影响 3）延长不应期： 全传导系不应期延长,胺碘酮,D.心电图影响 体表：a.心率减慢 b.QT延长 c.T波低平或双相 d.可出现U波 e.PR间期、QRS波轻度改变 心内：AH延长，HV (-) （H：房室交界区）,1. 危及生命的室性心律失常(FDA批准) 此类心律失常指室颤(VF) 和血液动力学不稳定室速(VT) 尤其适用于： . 急性或陈旧性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者 . 心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者 .植入ICD频发电击者 （ICD：埋藏式心脏转复除颤器）,三、胺碘酮适应证,胺碘酮抗心律失常定位于阵发性或持续性AF/AFL的复律和窦律维持，也用于阵发性室性心动过速(VT)的纠治和VT/心室颤动(VF)二级预防。,2. 房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应证， 器质性心脏病AF 尤其心梗、心衰伴阵发性AF 无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受 3、非持续性室速或频发室早者，限用于： 左心功能不全，EF35% 心肌梗死，多形性室早 单用受体阻滞剂不能控制者,三、胺碘酮适应证,胺碘酮的给药方法,四、用法 口服生物利用度30-50、静脉生物利用度70因此静脉负荷比口服负荷有效。 顿服 剂 量：30mg/kg,1次服用,60kg者,1800mg/顿服 （9片） 适应证：房颤发作症状明显，次数少， 胺碘酮容易转复者 禁忌证：1)SSS；2)AVB；3)束支阻滞； 4)长QT综合征； 给 药：首次顿服：应住院，心电监护 反复顿服：可在门诊,(1) 按指南应用 720mg/d 二周者 改口服200mg/d 720mg/d1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d (2)通常： 负荷量 0.2 tid5-7， 0.2 bid5-7d 维持量 0.2（0.1-0.3） Qd,四、用法,口服,血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后 无脉搏VT或室颤，电击无效者 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律 急性AF，不能控制心室率者 心肺复苏中替代利多卡因,四、用法静脉适应证：,需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤,静脉剂 量： 负荷量：3-5mg /kg 150mg推注10min以上, 间隔 10-15mi追加150mg 重 症: 300mg/次，短时间内510mg/kg 维持量：前6小时：1-1.5mg/min ， 后18小时：0.5mg/min 每日最大剂量：1.2g, 最大不超过2.2g， 起效时间：30min 应用天数：3天（24天）， 少数23周,胺碘酮,副反应： Tdp或室颤（1%） 低血压，（减速、升压、扩容） 心动过缓,胺碘酮,1. 转复48h内房颤 先给静脉负荷150300mg静注，20mg/kg 24h静滴 600mg/d 1周，400mg/d 1周，200mg/d维持窦律 有效转复律可达5595 2.转复超过48h 房颤 华发令抗凝，INR 2.03.0 ，食道超声：心房无血栓 600mg/d 1周，400mg/d 1周，200mg/d 维持 不能转复者电复律,五、临床应用,胺碘酮,AF急性发作采用胺碘酮静脉注射（简称静注）复律上也优于奎尼丁(口服)。AF发作一般要求在48h内转复，胺碘酮是常选的药物之一，采用AM静注150300mg负荷后0.5-1.0mg/min静滴24h，转复率高，转复后按常规的AM 治疗方法维持窦律。,3.持续性AF/AFL 伴血液动力学障碍或进行性缺血 电复律不能转复 电复律后AF/AFL复发 按以上剂量静注后口服 (I、C) 4.持续性单形性VT，不伴心绞痛、肺水肿、低血压 150mg iv/10min (或3-5mg/kg)，1015min可重复150mg，随后1mg/min 6h静滴(360mg)，0.5mg/min 静滴18h(540mg)，24h控制在2.2克以内(I、B),五、临床应用,胺碘酮,胺碘酮,5. 器质性心脏病，尤其左心功能不全，有VT/VF者 无条件植入ICD，应用AM作二级预防 推荐应用AM理由： . 2年内减少心律失常事件60 . 负性肌力作用最小 . 促心律失常发生率最低 . 按经验应用AM优于其他电生理指导下应用AAD 6. 心衰 SCD一级预防(SCDHeFT) 应选ICD AM不能降低猝死率，也不增加死亡率,五、临床应用,1.甲状腺功能障碍 (1)发生率： 高，1%22% 甲减: 甲亢：3:1 (2)临床症状：可能被掩盖、隐匿 , (3)机制： A：大量碘使甲状腺素浓度明显 变化，抑制合成及释放（T3-T4） B：结构相似，干扰甲状腺功能 (5)诊断：服药史+功能指标变化 （TSH升高：甲减，T3升高：甲亢）,(6)易患人群： 年龄65岁 服药4月 甲状腺病个人或家庭史 (7)治疗 A.甲功异常：不停药、不治疗 B.伴轻度症状：减药 .症状+指标：停药 .严重者：加其他积极治疗； 甲减：甲状腺素片； 甲亢：甲硫吡啶、激素 .指标恢复：16个月,胺碘酮,六、副作用,.肺毒性 （1）发生率： 近年明显减少，1%， 日服量600mg，服用0.51年 （与积累量相关） （2）临床表现 气短（93%），干咳（4%） 乏力、低热（30%） 进行性呼吸困难，呼吸音下降 X线：弥漫性间质纤维化或浸润 肺功能下降,（3）机制：磷脂沉着，过敏反应 （4）诊断：服药史+呼吸系症状 （明显咳嗽，呼吸困难，肺功 能下降20%） （5）治疗：怀疑或确诊停药可逆， 少数不可逆 激素治疗有争议,胺碘酮的副作用及处理,3.心脏 （1）发生率：过缓：1%3% Tdp：1% 心功能恶化：2% 低血压 （2）临床表现：心悸、血流动力学不稳定、头晕、黒朦 猝死 （3）机制：致心律失常作用 （4）诊断：心电图（心律失常） （5）治疗：减药、停药、其他药物治疗，补钾、补镁,胺碘酮的副作用及处理,1.地高辛：（心衰者合用） 影响：使地高辛浓度升高50%100% 机制： 胺碘酮抑制肾小球排泄地高辛 措施：地高辛减半,胺碘酮对其他药物影响,.华法令 影响：增加华法令血药浓度，IR 显著增加，第7周峰值 机制：胺碘酮抑制华法令经细胞色素 酶代谢与清除 措施：监测INR，调整华法令剂量,. 抗心律失常药物 影响：明显协同作用，致心律失 常作用增加 机制：作用累加 胺碘酮抑制阻滞剂、 Ca2+拮抗剂经细胞色素代谢 措施：剂量减小，心电监测,胺碘酮,胺碘酮,1.时间：第1年：3月1次 第2年：6月1次 2.内容： （1）病史 （2）体检 （3）辅助检查：肝功、甲功、电解质、 肺功、胸片、CT 、心电图,七、随访,1.肾衰 胺碘酮排泄：消化道 肾衰不是禁忌症,2.肝衰 在肝代谢去乙基胺碘酮，有一过性肝损害 肝衰禁忌,3.儿童 可用，按体重或体表面积计算,4.妊娠 慎用：无致畸作用， 可引起过缓，QT延长 脐带血为血滞后25% 相对禁忌：哺乳期,七、随访,IV类药物,用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。 维拉帕米： 口服：80-120mg tid，最大剂量480mg/d 静脉：5-10mg/5-10min 地尔硫卓： 口服：15-60mg tid， 静脉：负荷量 15-25mg（0.25mg/kg 维持量 5-15mg/h,心律失常药物治疗,1.窦性心动过速(窦速)窦速 治疗：寻找并去除引起窦速的原因。首选受体阻滞剂。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂。不能使用受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓。,（一）室上性快速心律失常,2.房性期前收缩见于器质性心脏病和无器质性心脏病者。对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需治疗。症状十分明显者可考虑使用受体阻滞剂。伴有缺血或心衰的房性期前收缩，随着原发因素的控制往往能够好转，而不主张长期用抗心律失常药物治疗。对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗。,（一）室上性快速心律失常,3.房性心动过速(房速) 特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差，大多患者有器质性心脏病基础。 治疗：(1)治疗基础疾病，去除诱因。(2)发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。可选用毛花甙C、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射。对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律。刺激迷走神经的方法通常无效。,（一）室上性快速心律失常,(3)对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。可选用不良反应少的受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用c类或a类药物。对冠心病患者，选用受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心衰患者，可考虑首选胺碘酮。 (4)对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器。 (5)对特发性房速，应首选射频消融治疗。无效者可用胺碘酮口服。,胺碘酮替代利多卡因的理由 存活率差：院外心脏骤停抢救(ALIVE)试验， 胺碘酮存活率高于利多卡因 复发率高：利多卡因中止室速/室颤 心室停搏增加：AMI应用利多卡因中止室速/室颤 死亡率不下降：34个荟萃分析14000例室性心律失常应用 利多卡因，无助于死亡率降低,（二）室性心律失常药物治疗,无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗。 低钾、低镁时，这些治疗尤其有效。 无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗。 补钾水平：应达到4.55.0mmol/L,五、补钾、补镁倍受重视,（二）室性心律失常药物治疗,（二）室性心律失常药物治疗,ACEI ：降低MI+HF患者SCD风险 3050 醛固酮拮抗剂 ：降低CHFSCD风险 30 总死亡率相对风险 降低15 p=0.008 SCD相对风险 降低21 p=0.03 他汀类药物：降低死亡率，包括SCD,六、非抗心律失常药物有利于心衰室速的治疗,心肌梗死心律失常的处理,一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常 合并房颤 如血流动力学不稳定，需迅速电转复治疗。 血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要。无心功能不全者，可用美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓静注，然后口服治疗； 心功能不全者，首选洋地黄制剂。胺碘酮对终止房颤、减慢心室率及复律后维持窦律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。 通常情况下，不建议使用c 类药物治疗。,一、伴有心衰的房颤治疗 应尽可能使房颤转复为窦性，对提高心功能，避免血栓栓塞及