课件：级综合医院评审(1).ppt

上海市三级综合医院评审标准,开展预约诊疗服务,提供多种方式的预约诊疗服务（网络，电话，现场） 门诊和出院患者复诊有中长期预约举措 与社区卫生服务机构建立预约转诊服务,优化门诊流程，增加便民措施， 开展志愿服务活动,优化门诊流程，落实便民措施 门诊流程合理，缩短候诊时间 诊疗信息渠道畅通，提供咨询服务 节假日门诊，方便患者就医 门诊设导诊员，便民服务措施落实到位 医疗服务可及、连贯 开展“志愿服务在医院”活动（党团员青年志愿服务） 建立适宜的医疗服务环境与服务流程，为病人提供“便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务,优化门诊流程，增加便民措施， 开展志愿服务活动,创建无烟医院，室内区域全面禁烟 成立控烟领导小组，有制度和措施，有督察 有禁烟标识，室内无烟头、空气无烟味 有戒烟医生和戒烟咨询电话 开展控烟宣传和教育 医务人员能主动对吸烟人员进行劝阻,加强急诊绿色通道管理 及时救治急危重症患者,加强急诊绿色通道管理 急诊分诊体系完善，实施分区救治 绿色通道通畅，对危重患者实行“先抢救后付费” 为120网络成员单位，与基层医院建立急诊转接服务 合理分配医疗资源，确保危重患者得到及时救治,加强急诊绿色通道管理 及时救治急危重症患者,急危重症患者就诊管理 首诊负责制 有效分流非急危重症患者 有重大突发公共事件救治预案并定期评价 建立急诊重点病种紧急救治流程与规范重点病种救治流程上墙 有紧急抢救和会诊制度，急诊会诊及时到位 建立首诊负责制，强化科室间紧密协作 保障紧急救治病人获得连贯医疗服务,改善住院、转院、转科服务流程,改善住院、转院、转科、出院服务流程 有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全 有便捷的急诊收入院制度（优先） 出院时对患者进行康复指导与随访 对医疗服务流程连贯性定期督导，有改进措施 入院出院、转院转科制度能确保患者获得连贯和安全的医疗服务，医务人员应知晓并遵循，保证患者信息交接正确,严格执行查对制度，准确识别患者身份,【目的】 确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者 【落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理 严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对患者 实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知 完善关键流程的患者识别措施，健全交接制度 （急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程） 使用”腕带“作为辨识患者的有效手段 （手术患者、重症患者、意识不清患者）,建立医务人员之间有效沟通程序 正确执行医嘱,【目的】 确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置 【落实点】 在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱 在重症病人实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱 对医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确认， 经双人核查后执行，事后再及时补记书面医嘱,执行手卫生规范 落实院感控制基本要求,【目的】 降低医院感染的风险 【落实点】 正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施 严格遵循手卫生“六步法”程序洗手 院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测,规范特殊药物的管理 提高用药安全,【目的】 保证患者用药的安全性 【落实点】 严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品的使用与管理制度（药房、病区、放射、检验、病理等科室） 高危药品-单独存放，毒麻精放-上锁保管、警示标识 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认,建立临床“危急值”报告制度,【目的】 使急危重症患者能得到及时的救治 【落实点】 建立临床“危急值”报告制度与可执行工作流程 （检验人员科室医护人主管医生） 建立医院“危急值”项目，包括：血钙、钾、糖、血气、白细胞、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标,防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生,【目的】 降低患者跌倒/坠床、压疮的风险、减少跌倒/坠床、压疮的发生 【落实点】 建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程 对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、神志不清等患者），使用警示标识和防范措施 制定压疮诊疗及护理规范,主动报告医疗安全（不良）事件,【目的】 积极倡导与鼓励医护人员主动报告的意识 【落实点】 制定医护人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度、逐级上报的流程 （个人科室负责人职能部门院部领导中国医院协会网站）,医院感染管理与持续改进,消毒隔离与医疗废物管理 消毒隔离工作符合要求 医务人员知晓并正确执行消毒与防护操作规范 医疗废物暂存点标识清、分类放、容器对,医学影像质量管理与持续改进,服务及时 防护到位 普放 患者、自身 三个当天 警示标志 急诊报告=30分钟 防护器材、用品 门诊报告=2小时 患者敏感组织屏蔽 提供床旁服务 造影、CT、MRI 放射源管理 报告=2工作日 防盗、防丢、防污染,病理质量管理与持续改进,人员配备充足：百张床，1位病理医师，1位技术人员 报告及时准确： 冰冻与常规诊断符合率=95% 报告：冰冻30分钟；病理5个工作日，细胞学2个工作日 废、燃、毒品保管安全： 废弃物统一回收 易燃品、剧毒化学品管理规范,输血质量管理与持续改进,建制布局符合要求： 用房面积=80m2，人床配备=1:150 用血合理指征明确： 成份输血比例=95%，自身输血率=10% 临床输血记录合格率和保存完好率达100%,输血质量管理与持续改进,输血全程质量监控： 控制输血感染 血袋和耗材按规定回收 加强用血管理： 用血超过2000ml审批 输血不良反应及时报告，及时处理 输血知情同意：100%,病案质量管理与持续改进,设置：满足病历回收、保管需求 信息：方便病历查找，保护信息安全 书写：规范、及时、完整 20份运行、20份手术、20份内科 编码：疾病分类编码正确率=98% 服务：满足病人需求，借阅不超1月,感染性疾病管理与持续改进,医院感染监控项目 预防呼吸机相关性肺炎 导管相关性血行感染 留置导尿管相关性感染 传染病疫情报告：及时、准确,住院诊疗管理与持续改进,会诊管理 时限、资质、质量,手术治疗管理与持续改进,围手术期管理与风险评估 加强围手术期管理并及时记录 实施病情风险评估与手术风险评估,手术治疗管理与持续改进,知情同意：术者或一助术前谈话 预防性抗菌药物应用：注意时间节点 手术记录：术者或一助 病理检查和术后诊疗： 病理报告与术后诊断不一致时需进行讨论 强化术后病情再评估、预防并发症,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全